PLOS ONE: Résultats du traitement chirurgical de 2041 Procédures de gastrectomie laparoscopique consécutives pour le cancer gastrique: une étude à grande échelle Case Control

Résumé

Contexte

gastrectomie laparoscopique (LG) pour le cancer gastrique a gagné en popularité en raison des progrès des techniques chirurgicales. Le but de cette étude est de valider l'efficacité et l'innocuité de la gastrectomie laparoscopique pour le cancer gastrique par rapport à gastrectomie ouvert (OG).

Méthodes

L'étude comprenait 3580 patients qui ont été traités à visée curative soit par gastrectomie laparoscopique (2041 patients) ou gastrectomie ouverte (1.539 brevets) entre Janvier 2005 et Octobre 2013. les résultats chirurgicaux ont été comparés entre les deux groupes.

Résultats

gastrectomie laparoscopique a été associée à beaucoup moins de perte de sang, le nombre des patients transfusés, de temps aux activités terrestres, et post-opératoire séjour à l'hôpital, mais avec le temps de fonctionnement similaire, le temps de la première flatulences, et de temps pour la reprise de l'alimentation, par rapport à la gastrectomie ouverte. Aucune différence significative du nombre de ganglions disséqués a été observée entre ces deux groupes. Les taux du groupe LG morbidité et la mortalité étaient comparables à celles du groupe OG (13,6% contre 14,4%, p = 0,526 et 0,3% contre 0,2%, p = 0,740). Les taux de survie à 3 ans de maladies libres et globales entre les deux groupes étaient statistiquement significatives (P < 0,05). Selon la classification UICC TNM du cancer gastrique, les taux sans maladie et la survie globale de 3 ans ne sont pas statistiquement différents à chaque étape.

Conclusions

Notre étude monocentrique d'une grande séries de patients a révélé que LG pour les rendements de cancer gastrique résultats chirurgicaux comparables. Ce résultat est également vrai du cancer gastrique avancé local (AGC). Un essai contrôlé randomisé bien conçu comparant les résultats chirurgicaux entre LG et OG dans un plus grand nombre de patients pour AGC peut être effectuée

Citation:. Lin JX, Huang CM, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB et al. (2015) Résultats du traitement chirurgical de 2041 Procédures de gastrectomie laparoscopique consécutives pour le cancer gastrique: une étude à grande échelle de cas de contrôle. PLoS ONE 10 (2): e0114948. doi: 10.1371 /journal.pone.0114948

Academic Editor: Takeshi Nagasaka, chirurgie gastro-entérologique, JAPON

Reçu le 14 Avril 2014; Accepté le 16 Novembre 2014; Publié 2 Février, 2015

Droit d'auteur: © 2015 Lin et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, pourvu que l'auteur et la source originelle sont crédités

Disponibilité des données: Toutes les données pertinentes sont dans le papier

financement:. Notre financement a été assuré par Key national Spécialité discipline clinique du programme de construction de la Chine (n ° [2012] 649) et le projet clé du plan de la province du Fujian, en Chine la science et de la technologie ( Grant No. 2014Y0025). Les bailleurs de fonds ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte et l'analyse des données, la décision de publier, ou de la préparation du manuscrit

Intérêts concurrents:.. Les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

Introduction

Actuellement, la résection chirurgicale en utilisant gastrectomie et lymphadénectomie périgastrique appropriée est la seule option de traitement pour améliorer le taux de survie des patients atteints de cancer gastrique [1]. Depuis l'utilisation de techniques laparoscopiques pour cancer gastrique précoce a été signalée pour la première en 1994 [2], gastrectomie laparoscopique (LG) pour le cancer gastrique est devenu populaire en raison des nombreux avantages de la chirurgie mini-invasive et les progrès des techniques chirurgicales [3-5]. Cependant, LG est toujours classé comme un traitement expérimental dans la plus récente Directive japonaise en raison de l'absence d'une étude prospective avec un échantillon de taille suffisante suffisante pour prouver ses avantages [6]. D'autre part, dans la plupart des pays, plus de 80% des patients atteints de cancer gastrique sont diagnostiqués avec le cancer gastrique avancé (AGC). Il y a un manque de données à grande échelle sur les résultats à long terme pour ces patients, de sorte que l'utilisation de LG pour le traitement de l'AGC est toujours une question litigieuse [7, 8]. Par conséquent, nous présentons l'utilité de gastrectomie laparoscopique pour le cancer gastrique basé sur notre expérience avec plus de 2000 cas.

Patients et méthodes

Patients

Entre Janvier 2005 à Octobre 2013, 3580 patients diagnostiqués avec un cancer gastrique primaire ont été traités avec résection curative au Département de chirurgie gastrique, Union Hospital Medical University Fujian, Fuzhou, Chine. Parmi ces patients, 2041 ont subi une approche laparoscopique et 1539 patients ont subi une technique ouverte. Les patients qui ont reçu un diagnostic de cT1 à cT4a et sans signe clinique de ganglions lymphatiques extraperigastric et métastases à distance ont été informés des complications possibles de la procédure et les avantages et les inconvénients d'une laparoscopie par rapport à une approche ouverte. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients avant l'opération. Une analyse rétrospective a été réalisée, en utilisant une base de données complète prospective maintenu, afin de déterminer les pièges techniques de la procédure. Les données démographiques, les maladies sous-jacentes, les données sur la chirurgie, et les données sur la surveillance préopératoire et postopératoire, y compris les complications et la durée du séjour à l'hôpital ont été enregistrées dans un système de base de données cliniques [9]. Les interventions chirurgicales ont été décrites en détail comme suit: 1) totale ou gastrectomie partielle a été effectuée, selon l'emplacement de la tumeur, la taille et la profondeur de l'invasion. 2) D1 + α (dissection du groupe 1 et le numéro 7 des ganglions lymphatiques), D1 + β (dissection du groupe 1 et le numéro 7, 8a, 9 ganglions lymphatiques), ou D2 lymphadénectomie (dissection de tous les nœuds du groupe 1 et groupe 2 lymphatiques ) ont été entreprises selon les règles de la Société de recherche japonais pour le cancer gastrique [10]. Le temps de fonctionnement a été mesurée à partir de la première incision de la peau à la fermeture de toutes les incisions de la peau avec des agrafes cutanées. Staging a été déterminée en fonction de la 7e édition de l'Union internationale contre la classification du cancer (UICC) TNM [11]. La chimiothérapie adjuvante avec le 5-fluorouracile (5-FU) des régimes à base de (la plupart du temps 5-FU avec le cisplatine) a été recommandé à la plupart des patients atteints de cancer gastrique avancé.

postopératoires suivis ont été effectués tous les 3 mois pendant 2 ans , puis tous les 6 mois à partir de 3 à 5 ans. rendez-vous de suivi de routine de la plupart des patients inclus un examen physique, des tests de laboratoire (y compris CA19-9, CA72-4 et niveaux CEA), la radiographie thoracique, échographie abdomino-pelvien ou tomodensitométrie (CT), et un examen endoscopique annuel. Si les symptômes gastro-intestinaux ont été signalés, un examen supplémentaire a été effectuée. Le temps de survie a été désigné comme étant le temps de l'opération jusqu'à ce que la date à laquelle les informations de survie ont été recueillis ou la date du décès. Tous les patients ont été observés jusqu'à la mort ou la date de suivi finale de Juin 2014, selon la première occurrence.

Ethique Déclaration

Comité d'éthique du Fujian hôpital de l'union médicale a approuvé cette étude rétrospective. Le consentement écrit a été donné par les patients pour leur information à stocker dans la base de données de l'hôpital et utilisé pour la recherche.

L'analyse statistique

L'analyse statistique a été réalisée en utilisant SPSS.v16.0 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). L'analyse statistique a été réalisée par le test t de Student ou test du chi-carré, et la survie cumulative a été comparé par la méthode de Kaplan-Meier et log rank test. Les valeurs de p < 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives

Les de

Résultats des caractéristiques clinicopathologiques des patients

Les caractéristiques clinicopathologiques des 3580 patients (2041 laparoscopique vs 1539 ouverte) sont. énumérées dans le tableau 1. Il y avait 2693 hommes et 887 femmes dont l'âge variait de 12 à 91 ans (âge moyen était de 60,5 ± 11,1 années). Pour les patients du groupe LG, une gastrectomie distale a été réalisée chez 46,0% des patients, une gastrectomie totale dans 51,4%, et une gastrectomie proximale chez 2,6% des patients. Pendant ce temps, le groupe OG, une gastrectomie distale a été réalisée chez 42,4% des patients, une gastrectomie totale de 54,5% et une gastrectomie proximale chez 3,1% des patients. Selon la classification UICC TNM du cancer gastrique [12], dans le groupe LG, 443 cas (21,7%) étaient à l'étape Ia, 155 cas (7,6%) à l'étape Ib, 218 cas (10,7%) au IIa stade, 237 cas (11,6%) au stade IIb, 216 cas (10,6%) au stade IIIA, 360 cas (17,6%) au stade IIIb, et 412 cas (20,2%) au stade IIIC. Alors que, dans le groupe OG, 227 cas (14,7%) étaient à l'étape Ia, 126 cas (8,2%) à l'étape Ib, 72 cas (4,7%) au IIa stade, 185 cas (12,0%) au stade IIb, 163 cas (10,6%) au stade IIIA, 264 cas (17,2%) au stade IIIb, et 502 cas (32,6%) au stade IIIC. Il y avait un cancer gastrique plus avancé dans le groupe OG que dans le groupe LG (P < 0,001).

résultats périopératoires et postopératoires

Une conversion pour ouvrir laparotomie a été nécessaire chez 18 patients (0,9%) . Les raisons de la conversion étaient diffuse incontrôlée des saignements dans le champ d'opération pour 13 cas, des adhérences abdominales pour 3 patients, et les lésions de viscères périphériques chez 2 patients (une avec une blessure au côlon transverse et l'autre avec une blessure à la rate). Il n'y avait pas de différences significatives en volume de temps de fonctionnement (P = 0,399), le temps de la première flatulences (P = 0,526), ​​et le temps à la reprise de l'alimentation (P = 0,649) entre les deux groupes. Cependant, la perte de sang (P < 0,001), transfusé numéro de patient (P = 0,009), de temps aux activités terrestres (P = 0,038), et post-opératoire séjour à l'hôpital (P < 0,001) était significativement inférieur dans le groupe LG que ceux . dans le groupe OG

Un ou plusieurs complications sont survenues chez 277 patients (13,6%) du groupe LG et 221 patients (14,4%) du groupe OG sans statistique significative (P > 0,05). problèmes pulmonaires sont les plus fréquentes dans les deux deux groupes. Lymphorrhée, abcès intra-abdominale, et infection de la plaie étaient les problèmes les plus courants dans le groupe LG avec 38 (1,9%), 35 (1,7%), et 32 ​​(1,6%) patients impliqués, respectivement. Alors, infection de la plaie, abcès intra-abdominale, et lymphorrhée problèmes les plus courants dans le groupe OG. Il y avait 6 patients (0,3%) dans le groupe LG qui sont morts par postopératoires 30 ^{e jour suivant l'opération comprenant 3 patients (0,2%) dans le groupe OG. Les causes étaient fuites anastomotiques et des saignements (3 patients), une pneumonie sévère (1 patient), la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) (1 patient), et l'infarctus de la rate (1 patient) dans le groupe LG; dans le groupe OG y avait deux patients morts avec une fuite anastomotique et des saignements, un patient mort d'une infection pulmonaire. (Tableau 2)}

Récupération des ganglions lymphatiques pour les groupes LG et OG

Le nombre médian de ganglions prélevés était de 31. (Plage, 12-82; signifie 31,1 ± 13,2) par patient. Il n'y avait pas de différence significative dans le nombre total de ganglions lymphatiques prélevés entre les deux groupes (31,4 ± 12,8 dans le groupe LG vs 30,7 ± 11,2 dans le groupe OG, p = 0,445). D'après la classification de l'UICC TNM du cancer gastrique, une analyse comparative du nombre total de MILD récupérés n'a montré aucune signification statistique pour l'une des étapes du cancer, à l'exception de l'étape IA, pour laquelle un plus NLs a été montré pour le groupe LG . Il y avait des MILD plus positifs dans le groupe OG que celui dans le groupe LG (6,6 ± 8,5 vs 5,7 ± 8,2, P = 0,033). Mais il n'y avait pas de différence significative dans les ganglions positifs à chaque étape entre les deux groupes. (Tableau 3)

Survie après la chirurgie

Lors de la phase de suivi, 81 patients dans le groupe LG et 47 patients dans le groupe OG ont été perdus de vue. Il y avait 456 patients dans le groupe laparoscopique ont développé une récidive de la tumeur, et les résultats correspondants dans le groupe ouvert étaient 624 patients. La survie sans maladie (DFS) taux calculé de 3 ans pour toutes les étapes était de 68,7% dans le groupe LG et 61,4% dans le groupe OG avec différence significative (P < 0,05). Alors que le 3 ans le taux DFS calculé pour les patients en phase Ia était de 95,7% dans le LG et 95,5% dans le JO; à l'étape Ib, 92,8% et 95,0%; au stade IIA, 82,6% et 78,0%; au stade IIB, 77,9% et 75,5%; en stade IIIA, 68,8% et 62,2%; au stade IIIB, 50,2% et 53,4%; et stade IIIC, 30,7% et 35,6%, respectivement. Une analyse comparative de la DFS n'a montré aucune signification statistique pour l'un des stades du cancer (Fig. 1). Des résultats similaires ont été observés pour les 3 ans de survie globale (OS) des taux. Le taux d'OS 3 ans réelle était de 71,2% dans le LG et 62,6% dans le OG pour les patients, ce qui était statistiquement significative (P < 0,05). Alors que le taux d'OS 3 ans pour IA étape était de 97,0% dans le groupe LG et 98,5% dans le groupe OG; pour stade IB, 93,0% et 97,0%; pour le stade IIA, 86,4% et 80,0%; pour le stade IIB, 78,8% et 77,9%; pour la phase III, 70,2% et 64,3%; pour le stade IIIB, et 54,3% et 54,4%; pour stade IIIC, 33,8% et 36,8%, respectivement. La comparaison des taux globaux de survie ne présentaient pas de signification statistique pour l'une des étapes du cancer. (Tableau 4, Fig. 2).

Discussion

Le cancer gastrique est l'une des causes les plus fréquentes de décès liés au cancer dans le monde [12]. Dans la plupart des pays dans le monde, avec des exceptions, notamment au Japon et en Corée, plus de 80% des patients atteints de cancer gastrique sont diagnostiqués avec le cancer de l'estomac avance (AGC). Parmi les opérations moins invasives constatées au cours des dernières années, la gastrectomie laparoscopique pour le cancer gastrique est devenu populaire en raison des progrès des techniques chirurgicales. Comme expérience avec LG pour le cancer gastrique au début a accumulé, certains centres ont tenté d'étendre l'indication de LG à AGC, et quelques études ont déjà démontré que les chirurgiens peuvent effectuer en toute sécurité gastrectomie laparoscopique dans ces cas avec de meilleures qualités de vie que ceux qui ont subi chirurgie ouverte classique [13-15]. Mais ces études rétrospectives de LG pour AGC seulement inclus le cancer gastrique moins avancés tels que ceux du stade II ou IIIa de la scène [16, 17]. Les effets de LG pour le cancer gastrique plus avancé, comme stade IIIb et la maladie stade IIIC ont été rarement signalés. Dans cette étude, nous avons analysé pas seulement le cancer gastrique, mais aussi un certain cancer gastrique plus avancé, et a constaté que les patients subissant une chirurgie laparoscopique avaient une meilleure récupération post-opératoire, avec moins de perte de sang, la récupération fonctionnelle plus rapide intestinale, et plus court séjour à l'hôpital que ceux qui subissent chirurgie ouverte classique aussi. Comme les autres procédures laparoscopiques, il y a une courbe d'apprentissage associée à la gastrectomie laparoscopique, de nombreux chirurgiens commencent à effectuer cette procédure avec l'acceptation tacite d'une durée de fonctionnement prolongée car ils perçoivent souvent LG pour être une technique compliquée inévitablement soumise à l'effet de courbe d'apprentissage . Une étude réalisée par Kunisaki et al. [18] axés sur la courbe d'apprentissage chirurgical un chirurgien avec LADG a montré que le temps de fonctionnement a été réduit à 230 minutes après 60 cas. Lee et al. [19] examiné 257 patients qui ont reçu gastrectomies distales (inclus 136 LADGs et 120 ODG); ils ont constaté que les durées de fonctionnement moyennes étaient similaires entre les deux groupes. Notre équipe a réalisé son premier LAG pour le cancer gastrique au début en Avril 2007. Après "monter" la courbe d'apprentissage, nous avons constaté que le temps de fonctionnement a diminué progressivement. La durée de fonctionnement moyenne était de 237 min après 218 patients [20], et a diminué à 196 minutes après nous avons terminé 1380 cas [21]. Maintenant, le temps de fonctionnement moyen est seulement 189,5 min. Une équipe stable avec une entente tacite joue un rôle important dans la gastrectomie laparoscopique, ce qui rend l'opération plus facile et plus rapide.

L'incidence des complications postopératoires est encore le marqueur de la '' qualité '' de la chirurgie la plus fréquemment utilisée de substitution . gastrectomie laparoscopique pour le cancer gastrique a gagné en popularité. Cependant, les taux de morbidité signalés pour la chirurgie laparoscopique varient de 6,1 à 25,4% [22-25]. Une société de chirurgie gastro-intestinale laparoscopique coréenne (KLASS) procès [22], qui est une étude multicentrique, prospective, essai clinique randomisé, inclus 179 ouverts patients de gastrectomie distale assistée par laparoscopie et 163, a rapporté une morbidité précoce de 11,6% pour le LAG et 15,1% pour l'OG, avec une mortalité de 1% pour la LAG. Kitano et al. [23] a publié un essai multicentrique avec 1294 patients subissant une gastrectomie laparoscopique. Les taux de mortalité et de morbidité trouvés étaient de 0% et 14,8%, respectivement, et le taux de conversion à la chirurgie ouverte était de 1,1%. Ces études montrent que la gastrectomie laparoscopique nécessite plus petite incision, est moins douloureuse, permet une récupération rapide et entraîne une diminution ou pas de différence dans l'incidence de la morbidité et de la mortalité post-opératoire par rapport à la chirurgie ouverte. Dans cette étude, la morbidité et la mortalité post-opératoires étaient de 13,6% et 0,3%, respectivement, dans le groupe LG et 14,4% et 0,2%, respectivement, dans le groupe OG, sans différence significative (P > 0,05). Par conséquent, à partir de ces points de vue, gastrectomie laparoscopique avec la dissection des ganglions lymphatiques de mesure pour le cancer gastrique est un choix sûr et faisable.

De nos jours, de plus en plus d'études montrent que la procédure de gastrectomie avec une vaste dissection des ganglions lymphatiques est bien établi et accepté comme une pratique standard pour le traitement de l'AGC. Ainsi, en plus de la faisabilité technique et les résultats cliniques favorables de LG, la qualité de la lymphadénectomie est le facteur le plus important dans l'exécution de LG avec une vaste dissection LN. Une étude japonaise [25] a constaté que la mise en scène adéquate était possible pour 86% des patients ayant subi une LADG parce que plus de 15 ganglions lymphatiques, le minimum requis pour la tumeur-node-métastase mise en scène, ont été récupérés. Song et al. [26] inscrits 75 patients qui ont reçu la norme D2 dissection des ganglions lymphatiques (44 ont subi LADG, et 31 ont subi ODG), et n'a trouvé aucune différence significative dans le nombre total de ganglions lymphatiques prélevés ou stations de noeud entre les deux groupes. Ils ont suggéré que LADG avec D2 dissection des ganglions lymphatiques est oncologique compatible avec OG. Dans l'étude actuelle, comme un moyen de comparer l'aspect de l'oncologie du contrôle de la qualité entre les groupes LG et OG, nous avons comparé le nombre total de ganglions lymphatiques prélevés, les ganglions positifs, et le nombre de MILD par leurs étapes. Bien, il y avait NLs plus positifs dans le groupe LG que dans le groupe OG (P = 0,033), mais ce statut a disparu quand nous avons comparé les ganglions positifs par leurs stades. Les résultats ont montré qu'il y avait un nombre comparable de NLs récupérés entre le groupe LG et le groupe OG à chaque étape. La gastrectomie laparoscopique avec mesure ganglion est techniquement possible, et le nombre de ganglions lymphatiques récupéré était suffisant pour la mise en scène précise.

Le résultat oncologique à long terme est très important pour l'utilisation de gastrectomie laparoscopique. Aujourd'hui, il existe une certaine multicentrique, randomisée et contrôlée des essais cliniques, comme CLASS-01 par la Chine laparoscopique société chirurgicale gastro-intestinale (CLASS), axé sur la laparoscopie et la chirurgie conventionnelle ouverte dans le traitement des patients atteints de cancer gastrique avancé local. Cependant, les résultats confirmés, y compris les résultats oncologiques, sont toujours en attente. Ainsi, avant de procéder à une grande multicentrique de phase III comparant la gastrectomie laparoscopique RCT avec gastrectomie ouverte pour AGC, il serait bon d'avoir la base d'une grande étude rétrospective sur les résultats à long terme pour AGC après LG. Pak et al. [27] ont analysé 714 patients consécutifs qui ont subi LG pour le cancer gastrique, et a constaté que les taux de survie globale à 5 ans étaient de 96,4% dans la phase I, 83,1% au stade II, et 50,2% au stade III. Leurs résultats indiquent que LG cancer gastrique ont donné des résultats oncologiques à long terme acceptable. À ce jour, les résultats oncologiques après laparoscopique versus gastrectomies ouvertes pour le traitement de l'AGC Haves été signalées dans certaines études [28-31]. Bien que la sécurité oncologique semble être identique entre les groupes, la taille de l'échantillon était relativement faible et dans certaines séries l'objectif principal pour l'analyse était sur les cancers gastriques moins avancés (certains seulement inclus les patients pT2 ou pT3). Dans la présente étude, nous avons analysé les résultats chirurgicaux d'une série de 2041 patients consécutifs (74,7% des patients atteints de cancer gastrique avancé) par groupe laparoscopique par rapport à ceux traités à l'aide de la méthode ouverte. Bien que nous avons montré que le résultat oncologique à long terme était meilleur pour le groupe LG que dans le groupe OG. Cet avantage de survie du groupe laparoscopique est probablement née de l'hétérogénéité des deux groupes. Une comparaison des facteurs cliniques entre les deux groupes a montré que le diamètre lager de la tumeur, et les cancers plus avancés étaient dominants chez les patients ayant subi une chirurgie ouverte classique. Après avoir comparé les taux de survie en fonction de chaque étape, cet avantage de survie a disparu. Donc, notre résultat a montré que les résultats à long terme oncologiques ont montré que l'approche laparoscopique n'a pas été statistiquement inférieure à l'approche conventionnelle ouverte pour le traitement du cancer gastrique, même chez les patients atteints de cancer gastrique avancé. Bien que la présente étude a encore des limitations dues à la nature de notre conception de l'étude consécutive mais rétrospective et peut avoir été sollicité par les critères de sélection des patients, les données actuelles soutiennent l'idée que la gastrectomie laparoscopique est un traitement oncologique sans danger pour le cancer gastrique avancé.

en conclusion, les résultats de la chirurgie de LG pour le cancer gastrique, y compris AGC dans la présente étude semblent être comparables à ceux signalés précédemment. Cependant, d'autres essais randomisés fourniront des indications précieuses pour la sécurité oncologique de gastrectomie laparoscopique pour le traitement du cancer gastrique avancé.

Remerciements

Nous remercions le Bureau de suivi mis en place par le Département de chirurgie gastrique , Union Hospital Medical University Fujian, Fuzhou, province du Fujian, en Chine.

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