PLOS ONE: Est précoce alimentation orale après chirurgie du cancer gastrique Faisable? Une revue systématique et méta-analyse des essais contrôlés randomisés

Résumé

Objectif

Pour évaluer la faisabilité et la sécurité de l'alimentation orale précoce (EOF) après gastrectomie pour cancer de l'estomac par un examen systématique et une méta-analyse basée sur des essais contrôlés randomisés.

Méthodes

Une recherche documentaire dans PubMed, Embase, Web des bases de données de la bibliothèque des sciences et de Cochrane a été effectuée pour les études admissibles parus entre Janvier 1995 et Mars 2014. revue systématique a été effectuée pour identifier les essais contrôlés randomisés comparant EOF et l'alimentation orale postopératoire traditionnelle après la chirurgie du cancer gastrique. Les méta-analyses ont été effectuées soit par un modèle à effets fixes ou d'un modèle à effets aléatoires en fonction de l'hétérogénéité en utilisant le logiciel RevMan 5.2.

Résultats de

Six études sont restés pour l'analyse finale. Les études incluses ont été publiés entre 2005 et 2013 des rapports sur un total de 454 patients. Aucune différence significative n'a été observée pour les complications postopératoires (RR = 0,95; IC 95%, 0,70 à 1,29; P
= 0,75), la tolérance de l'alimentation par voie orale (RR = 0,98; IC 95%, 0,91 à 1,06; P
= 0,61), le taux de réadmission (RR = 1; IC 95%, 0,30 à 3,31; P
= 1,00) et l'incidence de la fuite de l'anastomose (RR = 0,31; IC à 95%, 0,01 à 7,30; P
= 0,47) entre les deux groupes. EOF après gastrectomie pour le cancer gastrique a été associée à une importante plus courte durée du séjour à l'hôpital (ADM = -2,36; IC à 95%, -3,37 à -1,34; P
< 0,0001) et le temps de la première flatulences (ADM = -19,94; IC à 95%, -32,03 à -7,84; P
= 0,001). Il n'y avait pas de différences significatives dans la complication post-opératoire, la tolérabilité de l'alimentation orale, les taux de réadmission, la durée du séjour et l'heure hôpital pour la première flatulences parmi les sous-groupes stratifiés par le temps de commencer à EOF ou par gastrectomie partielle et totale ou par chirurgie laparoscopique et ouverte.

Conclusions

le résultat de cette méta-analyse a montré que EOF après la chirurgie du cancer gastrique semble faisable et sûr, même a commencé le jour de la chirurgie, quelle que soit l'étendue de la résection gastrique et le type de chirurgie . Cependant, plus prospective, ECR multicentriques bien conçus avec des résultats plus cliniques sont nécessaires pour une validation supplémentaire

Citation:. Liu X, Wang D, Zheng L, T Mou, Liu H, Li G (2014) est précoce Alimentation orale après chirurgie du cancer gastrique Faisable? Une revue systématique et méta-analyse des essais contrôlés randomisés. PLoS ONE 9 (11): e112062. doi: 10.1371 /journal.pone.0112062

Editeur: Helge Bruns, Hôpital universitaire Oldenburg, Allemagne

Reçu: 1 Août 2014; Accepté 12 Octobre 2014; Publié le 14 Novembre, 2014

Droit d'auteur: © 2014 Liu et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'auteur et la source originelle sont crédités

Disponibilité des données:. La auteurs confirment que toutes les données sous-jacentes les résultats sont entièrement disponibles sans restriction. Toutes les données pertinentes sont dans le papier

Financement:. Cette étude a été soutenue par le National Key Technology R & D Program (No. 2013BAI05B00), le Programme majeur du programme des sciences et de la technologie de Guangzhou (n ° 201300000087) , Fonds pour la recherche du bien-être public dans l'industrie de la santé de la santé (n ° 201402015), Ministère de la Santé de la République populaire de Chine, et le programme de la clé spécialité médicale clinique national. Les bailleurs de fonds ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte et l'analyse des données, la décision de publier, ou de la préparation du manuscrit

Intérêts concurrents:.. Les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

Introduction

récemment, le concept de la chirurgie accélérée attire une attention croissante, ce qui nécessite un travail d'équipe multidisciplinaire pour accélérer la récupération pendant les soins périopératoires [1]. Early alimentation orale (EOF) est l'une des parties les plus importantes d'éléments de chirurgie accélérée. Les avantages de la nutrition entérale précoce après chirurgie colorectale ont été démontrées dans plusieurs rapports, comme une courte durée de séjour à l'hôpital et moins morbidité postopératoire et de la mortalité par rapport à l'alimentation orale postopératoire traditionnelle (TOF) [2] - [4].

le cancer gastrique est la deuxième cause la plus fréquente de décès liés au cancer dans le monde entier, dont l'incidence mondiale est en déclin. Cependant, il reste le taux de morbidité très élevée en Asie par rapport à celle des pays occidentaux [5]. Le cancer gastrique peut être guérie avec succès avec la résection chirurgicale et la technique opératoire et le type anastomose de cancer gastrique a été progressivement normalisé [6] - [8]. Ensuite, les chirurgiens devraient accorder plus d'attention à la façon d'améliorer la récupération, réduire les complications et améliorer la qualité de vie des patients subissant une gastrectomie pour cancer gastrique [9] - [11]. À ce jour, l'introduction de la chirurgie accélérée gastrectomie suivante a été démontrée pendant près d'une décennie [12] - [14]. Cependant, comme un élément clé de la voie de la chirurgie de la voie rapide, la signification de EOF après la chirurgie du cancer de l'estomac est encore controversée.

Le but de cette étude était d'évaluer la faisabilité et la sécurité des EOF chez les patients après une chirurgie du cancer gastrique par un examen systématique basée sur des essais contrôlés randomisés.

Matériel et méthodes

stratégie de recherche

La littérature pertinente a été fouillée de PubMed, Embase, Web des bases de données de la bibliothèque des sciences et de Cochrane publié entre Janvier 1995 et Mars 2014. Les termes de recherche suivants ont été utilisés: le cancer gastrique, gastrectomie, l'alimentation orale précoce, la prise orale précoce, la récupération assistée et la chirurgie accélérée. Les listes de références au sein sélectionnés études et résumés publiés lors des grandes conférences internationales ont également consulté des études potentiellement éligibles.

critères d'inclusion de l'étude

Les études ont été limitées à être décrit comme le type d'essais contrôlés randomisés de conception (ECR) avec ou sans méthode aveuglante, comparant EOF avec TOF suivant gastrectomie pour les cancers gastriques. L'alimentation orale est à la suite d'un plan par étapes de l'eau à d'autres liquides à semi-liquides à l'alimentation normale. EOF a été définie comme l'alimentation orale de l'eau ou une solution saline glucose initiée avant flatulences comme toléré; TOF a été définie comme l'alimentation orale initiée certainement après flatulences. Des études comparatives qui ont inclus des patients subissant une EOF après la chirurgie du cancer gastrique par nutrition entérale nasogastrique ont été exclus. Nous avons appliqué des restrictions en ce qui concerne la langue en anglais.

Évaluation de la qualité

La qualité des ECR inclus a été évaluée par deux examinateurs (XP Liu et D Wang) indépendamment selon l'outil de la Cochrane Collaboration pour évaluer risque de biais, qui portait sur sept points: génération de séquence aléatoire, dissimulation de la répartition, l'aveuglement des participants et du personnel, aveuglante de l'évaluation des résultats, les données des résultats incomplets, absence de rapports sélectifs, et la liberté des autres biais [15]. Désaccord a été résolu par consensus et la discussion.

Résultats

Les principaux résultats étaient complication post-opératoire, la tolérabilité des taux d'alimentation et de réadmission orale. Les résultats secondaires étaient la durée du séjour à l'hôpital exprimé en jours d'hospitalisation après la chirurgie, le temps de la première flatulences et l'incidence des fuites anastomotiques. Les patients ont échoué à tolérer EOF présentés comme des nausées récurrentes, des vomissements, une distension abdominale sans son intestinale ou un tube nasogastrique a été réintroduite.

L'analyse statistique

L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel RevMan5.2 de Cochrane Collaboration (Cochrane Collaboration, Oxford, Royaume-Uni). Pour des données continues, les résultats de chaque étude ont été exprimés en tant que différence moyenne pondérée (DMP) avec 95% des intervalles de confiance (IC) et combinés pour la méta-analyse. Les données ont été résumées sous forme graphique dans les parcelles forestières. Pour les données dichotomiques, les résultats de chaque étude ont été effectuées en utilisant le risque relatif (RR). La méthode de Mantel-Haenszel a été utilisé pour combiner les RR pour les résultats d'intérêt. Un graphique en entonnoir pour complication post-opératoire a été construit afin d'évaluer la publication et d'autres biais [16].

Hétérogénéité a été mesurée par X
^{2 et I 2 test. Si entre-étude hétérogénéité existait (I 2 > 50%), le modèle à effets aléatoires a été utilisé; sinon, la méta-analyse a été réalisée avec le modèle à effets fixes. P
<. 0,05 test bilatéral a été considérée comme statistiquement significative}

Les études sélectionnées
Résultats

Un organigramme détaillant le processus d'identification de l'étude et la sélection suite à la déclaration de PRISMA (voir liste de contrôle S1) est montré dans Fig.1. Six études finalement restés pour une analyse ultérieure. Les études incluses ont été publiés entre 2005 et 2013 et ont rapporté un total de 454 patients [17] - [22]. Dans l'étude de Chen et al.
, Ils ont effectué une analyse de subgrourp stratifié par chirurgie laparoscopique et ouverte, de sorte que L et O ont été utilisées pour les distinguer dans la présente méta-analyse [17]. Les caractéristiques de ces six études sont résumées dans le tableau 1.

La qualité méthodologique des études

Risque de partialité a été évaluée par l'outil de la Cochrane Collaboration. En ce qui concerne pour l'alimentation orale précoce étant comparés, aveuglante était défaut inhérent à ces études. En général, les études incluses présentaient un risque modéré de biais (Fig.2).

complication postopératoire
résultats des paramètres primaires.

Le principal résultat de cette revue systématique était complication post-opératoire . Les six études ont fourni des informations sur les complications postopératoires. Les résultats regroupés indiquent aucune preuve d'une différence significative dans le nombre de complications entre deux groupes (RR = 0,97; IC 95%, 0,71 à 1,33; P
= 0,85), et il n'y avait aucune hétérogénéité remarquable entre les études ( P
= 0,06, I ^{2 = 50%) (figure 3A).}

La tolérance de l'alimentation par voie orale.

Six études ont tous été inclus avec 224 et 230 cas dans chaque groupe respectivement. Parmi eux, 209 patients ont toléré EOF alors que 15 ont échoué. L'utilisation d'un modèle à effets aléatoires, les résultats mis en commun ont montré qu'il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes au sujet de la tolérance de l'alimentation orale après gastrectomie (RR = 0,99; IC 95%, 0,91 à 1,07; P
= 0,72), hétérogénéité évidente ( P
= 0,03, I ^{2 = 58%) (figure 3B).}

taux de réadmission.

Dans les cinq études [18 ] - [22] rapports sur le taux de réadmission après chirurgie du cancer gastrique avec 372 patients, le taux de réadmission commun était similaire entre les deux groupes sur la base de fix analyse du modèle des effets (RR = 1; IC 95%, 0,30 à 3,31; P = 1,00), sans hétérogénéité significative ( P
= 0,55, I ^{2 = 0%) (figure 3C).}

paramètres d'évaluation secondaires

La durée du séjour à l'hôpital.

Toutes les études incluses a rapporté des informations sur la durée du séjour à l'hôpital, cependant, deux études, Chen et al.
[17] et Wang et al.
[22] seulement décrit la durée médiane d'hospitalisation postopératoire. Donc, nous les avons exclus de cette méta-analyse. La durée du séjour à l'hôpital était significativement plus courte avec EOF que TOF dans toutes les études incluses (ADM = -2,19; IC à 95%, -3,22 à -1,17; P
< 0,001). L'analyse combinée de la durée du séjour à l'hôpital a montré l'hétérogénéité évidente entre les études ( P
= 0,005, I ^{2 = 77%) (figure 4A).}

Temps pour la première flatulences.

Quatre études [18] - [21] a fourni l'information complète sur le temps de la première flatulences. Le temps de la première flatulences était significativement plus courte pour le groupe EOF que le groupe TOF après la chirurgie du cancer gastrique (ADM = -19,94; IC à 95%, -32,03 à -7,84; P
= 0,001). En raison de l'hétérogénéité significative ( P
= 0,0005, I ^{2 = 83%), un modèle à effets aléatoires a été utilisé (Fig.4B).}

Incidence de fuite anastomotique.

fuite anastomotique est l'une des principales complications post-opératoires. Nous avons observé que l'incidence de la fuite de l'anastomose était comparable pour les deux groupes parmi tous les patients similaires dans toutes les études incluses (RR = 0,31; IC 95%, 0,01 à 7,30; P
= 0,47) (figure 4C) . Il n'y avait qu'un patient souffrait de fuite anastomotique dans Hur et al.
De l 'étude [19]. Donc, l'hétérogénéité était pas applicable.

Analyse de sensibilité.

Nous analysé à nouveau les paramètres de résultats primaires en incluant uniquement les études avec la taille de l'échantillon total non inférieur à 50 afin d'effectuer une analyse de sensibilité. Les résultats ne sont pas sensiblement influencés par l'analyse de sensibilité comme indiqué dans le tableau 2. Les résultats de l'analyse de sensibilité ont appuyé la crédibilité de la preuve dans cette méta-analyse.

analyse de sous-groupe.

analyse de sous-groupe selon au moment du démarrage EOF, l'étendue de gastrectomie et le type de chirurgie, ont également été réalisées pour évaluer la modification de l'effet potentiel de ces variables sur les résultats. Les tableaux 3-5 montrent les résultats de l'analyse de sous-groupe. Les résultats similaires ont pu être observés dans les groupes stratifiés quel que soit le temps de commencer à EOF, l'étendue de la résection gastrique et le type de chirurgie.

biais de publication.

Le biais de publication a été évaluée en effectuant un terrain en entonnoir de complications postopératoires (Fig.5). Toutes les études incluses déclarées sur ce résultat, qui ont été également répartie sur l'axe vertical, le résultat a montré aucune preuve de partialité de publication évidente.

Discussion

La méta-analyse a montré que présente l'alimentation orale précoce (EOF) n'a pas augmenté complication post-opératoire, le taux de réadmission et l'incidence de la fuite de l'anastomose, soit. Nous avons trouvé aucune différence significative dans la tolérance de l'alimentation par voie orale après gastrectomie entre les deux groupes. En outre, la chirurgie gastrique EOF suivante a été associée à une réduction significative de la durée du séjour hospitalier postopératoire et le temps de la première flatulences comparativement à TOF.

Bien que cela a été démontré preuves émergentes pour les avantages de EOF, de nombreux chirurgiens hésitent encore d'administrer aux patients EOF après gastrectomie. L'une des raisons est craignant une augmentation des complications post-opératoires, telles que la rétention gastrique et l'anastomose déhiscence [23], [24]. En ce qui concerne la sécurité des EOF, des preuves antérieures d'un examen systématique chez les patients subissant une chirurgie colique a montré que EOF est sûr sans aucune augmentation significative des complications [25], [26]. De plus, dans une méta-analyse des études comparant entérale précoce alimentation par rapport «néant par la bouche», les patients recevant une nutrition entérale avaient une incidence plus faible de complications de l'infection subissant une chirurgie gastro-intestinale [27]. Le principal facteur utilisé pour justifier la pratique traditionnelle de restriction de la prise orale et EOF après gastrectomie est le souci de fuite d'anastomose [28]. Cependant, la restriction EOF est pas fondée sur des preuves. Au contraire, EOF après la chirurgie du tractus digestif supérieur a été trouvée pour favoriser la guérison et la force anastomose anastomotique dans les intestins et les tissus somatiques d'un modèle de rat [29]. alimentation orale postopératoire précoce est facilement absorbé, ce qui peut accélérer la reprise du péristaltisme, protéger la fonction barrière de la muqueuse intestinale, et renforcer la réponse immunitaire [30]. itinéraires nutritionnels traditionnels adhèrent encore à la première flatulences avec le jeûne postopératoire, la décompression de sonde nasogastrique et la fourniture d'un grand nombre de liquides intraveineux pendant plusieurs jours après gastrectomie. Ainsi, certaines complications pulmonaires telles que l'atélectasie, la pneumonie, le reflux gastro-œsophagien chez les patients peuvent être induits [31]. Dans la présente méta-analyse, nous avons observé aucune différence significative entre les deux groupes concernant les complications post-opératoires, y compris la présence d'une fuite anastomotique.

Incitation symptômes gastro-intestinaux est une autre préoccupation pour justifier la restriction de EOF après gastrectomie [32], [33 ]. On supposait que EOF pourrait entraîner le risque d'augmenter les nausées et les vomissements postopératoires [4], [34], [35]. Ainsi, les patients ne seraient pas seulement souffrir d'intolérance EOF, mais aussi rencontrer des effets indésirables graves. Traditionnellement, le temps de reprendre l'alimentation dépend du passage de flatulences. Cependant, une telle approche a été jugée extrêmement conservatrice par la recherche de la physiologie de l'iléus postopératoire [36]. Difronzo et al.
[37] a montré que plus de 80% des patients toléré EOF après la chirurgie colique par 200 patients analysés au cours d'une période de cinq ans. De toutes les études incluses de cette méta-analyse, malgré que des nausées, des vomissements ou de la distension abdominale sont survenus chez certains patients recevant EOF, les symptômes la plupart du temps passé dans la phase initiale de l'alimentation orale et ne se développent pas dans des complications graves. Les données mises en commun ont montré qu'il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes à propos de la tolérance de l'alimentation orale après gastrectomie, et EOF n'a pas augmenté le risque de morbidité et de mortalité postopératoire. Par conséquent, la suppression d'une sonde nasogastrique et prise orale tôt après gastrectomie le plus tôt possible est une stratégie importante pour les patients postopératoires [38], [39]. En outre, sur la base de la sécurité et la tolérabilité de EOF, nous voyons aussi de cette méta-analyse, EOF pourrait encore raccourcir les séjours à l'hôpital, diminuer première fois de flatulences et ne pas augmenter la réadmission du patient à l'hôpital. Il a été considéré que EOF suivante gastrectomie pourrait bénéficier aux patients.

D'après les études incluses dans cette méta-analyse, différents temps de EOF après la chirurgie entre les études a été trouvé un tel 6 à 8 heures après la chirurgie, le premier jour postopératoire et le troisième jour postopératoire et al. Jeong et al.
[40] ont rapporté EOF était sûr et faisable sur le premier jour post-opératoire après une surveillance attentive gastrectomie, cependant, une vieillesse (≥70 ans) requis lors de l'application EOF après la chirurgie. Lewis et al.
[41] la nutrition entérale précoce par rapport dans les 24 h
de la chirurgie gastro-intestinale par rapport commencement plus tard de l'alimentation, il a été constaté que la mortalité a été réduit avec l'alimentation postopératoire précoce a augmenté, même si les vomissements . Ainsi, le temps donné EOF après la chirurgie est encore controversée. Dans nos études incluses, le temps de EOF après gastrectomie a été principalement basé sur un protocole de rééducation accélérée conçu pour la chirurgie de résection colorectale. Selon le moment de EOF, nous avons divisé les études incluses en deux sous-groupes, jour de la chirurgie sous-groupe [17], [18], [21], [22] et le jour après la chirurgie sous-groupe [19], [20]. La plupart des résultats en EOF ont été trouvés similaire avec TOF dans les sous-groupes stratifiés conformes à l'analyse groupée, qui a quelque peu suggéré que pour commencer EOF à 6 ou 8 heures après la chirurgie peut être sûr, en dépit des études de petits échantillons qui y contribuent.

en même temps, nous avons également analysé les résultats stratifiés en totale gastrectomie (TG) sous-groupe [18] et gastrectomie subtotale (SG) sous-groupe [17], [20], [22]. Des résultats similaires ont été trouvés dans les deux TG et le groupe SG à l'égard de la tolérance de l'alimentation par voie orale, la durée du séjour et l'heure du premier flatulences hôpital sauf complication postopératoire. Pour TG, l'incidence des complications postopératoires semblait plus faible dans le groupe de EOF que dans le groupe TOF, qui se révéla être opposée pour SG. Les raisons possibles qui sous-tendent les distinctions entre TG et SG pourrait être que l'étendue de la résection gastrique types de reconstruction du tube digestif, ce qui a conduit à des effets différents sur les fonctions physiologiques postopératoires, comme la motilité intestinale et le métabolisme décidé. Ainsi, certains symptômes gastro-intestinaux mineurs tels que des crampes abdominales, des coliques, des nausées et des vomissements induits seraient, en particulier dans SG qui a conservé la fonction de la sécrétion d'acide gastrique, ce qui entraîne une augmentation des complications post-opératoires généraux. Cependant, pas de complications majeures comme la fuite anastomotique ont été observées dans la plupart des études qui avaient communiqué sur cette question. En outre, il était trop difficile de parvenir à un résultat concluant sur la base d'une analyse groupée comprenant seulement deux études avec des tailles très petits échantillons. Dans l'ensemble, aucun changement évident n'a été observé sur les principaux résultats de la présente méta-analyse. Il pourrait encore être réalisable dans une évaluation minutieuse pour les TG et SG. Et des résultats similaires ont également été observées dans le sous-groupe des analyses stratifiées par la chirurgie laparoscopique et ouverte. On croit que la récupération post-opératoire du mouvement de l'intestin pourrait être affectée par la taille de l'incision abdominale. Les patients du groupe laparoscopie sont censés avoir une meilleure récupération pour les avantages intrinsèques de la chirurgie mini-invasive sur un classique. Malheureusement, en raison de la taille limitée de l'échantillon, ces conclusions ne pouvaient pas être tirer sur les données fournies. Ainsi, une grande échelle RCT bien conçue est justifiée afin de clarifier cette différence de façon plus concluante. Cependant, dans cette méta-analyse EOF semblait acceptable pour les patients dans les deux laparoscopique et le groupe de la chirurgie ouverte.

Plusieurs limites ont été associées à des études randomisées inclus l'examen mérite dans l'interprétation de cette méta-analyse. Tout d'abord, la petite taille de l'échantillon, l'expérience unique centre et qualité moyenne des études incluses peuvent diminuer la fiabilité des résultats. Deuxièmement, fond insuffisante de l'information clinique, les différences de technique d'exploitation, le système et les résultats des soins infirmiers périopératoires examinés ont été découverts dans nos études incluses. Troisièmement, la partialité évidente de la population a été trouvé. La plupart des études ont été réalisées dans les pays d'Asie orientale. Cependant, les études de la population blanche et noire ont été manquaient. Comme largement connu, les facteurs tels que l'histoire alimentaire, l'obésité préopératoire pourrait également influencer le EOF sur les patients après une chirurgie du cancer gastrique. Ainsi, étant donné les défauts ci-dessus, différentes stratégies ont été utilisées pour éliminer les préjugés. Ensuite, l'analyse de sous-groupe a été effectuée pour détecter les sources de biais potentiels, stratifier le temps de commencer EOF, l'étendue de la résection gastrique et le type de chirurgie pour acquérir des preuves solides pour les conclusions. Toutes ces tentatives ont appuyé la crédibilité de la preuve dans cette méta-analyse.

En conclusion, cette méta-analyse a soutenu que EOF après la chirurgie du cancer gastrique semblait faisable et sûr, même commencé le jour de la chirurgie, indépendamment de la l'étendue de la résection de l'estomac et du type de chirurgie. ECR multicentriques Cependant, plus prospective, bien conçus avec des résultats plus cliniques sont nécessaires pour une validation supplémentaire.

Informations complémentaires
Liste S1.
PRISMA Liste
doi:. 10.1371 /journal.pone.0112062.s001
(DOC)

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