PLOS ONE: Comparaison des résultats opératoires et courbes d'apprentissage entre laparoscopique et robotique gastrectomie pour cancer gastrique

Résumé

Contexte

La chirurgie mini-invasive, y compris laparoscopique et robotique gastrectomie, est devenu plus populaire dans le traitement du cancer gastrique. Cependant, peu d'études ont comparé les courbes d'apprentissage entre laparoscopique et gastrectomie robotique pour le cancer gastrique.

Méthodes

Les données ont été recueillies prospectivement entre Juillet 2008 et août 2014. Un total de 145 patients ont subi une mini-invasive gastrectomie pour cancer de l'estomac par un seul chirurgien, dont 73 laparoscopique et 72 gastrectomies robotiques. Les caractéristiques clinicopathologiques, les résultats opérationnels et les courbes d'apprentissage ont été comparées entre les deux groupes.

Résultats

Par rapport au groupe laparoscopique, le groupe robotique a été associé à moins de perte de sang et plus le temps opératoire. Après les courbes d'apprentissage de chirurgien ont été surmontés pour chaque technique, les résultats opérationnels sont devenus similaires entre les deux groupes, sauf plus de temps opératoire dans le groupe robotique. Après avoir accumulé plus de cas de gastrectomie robotique, le temps opératoire dans le groupe laparoscopique a diminué de façon spectaculaire.

Conclusions

Après avoir surmonté les courbes d'apprentissage, les résultats opérationnels sont devenus similaires entre laparoscopique et gastrectomie robotique. L'expérience de la gastrectomie robotique pourrait affecter le processus d'apprentissage de la gastrectomie laparoscopique

Citation:. Huang K-H, Lan Y-T, Fang W-L, Chen J-H, Lo S-S, Li AF-Y, et al. (2014) Comparaison des résultats opératoires et courbes d'apprentissage entre laparoscopique et robotique gastrectomie pour cancer gastrique. PLoS ONE 9 (10): e111499. doi: 10.1371 /journal.pone.0111499

Editeur: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, Etats-Unis d'Amérique

Reçu: 16 mai 2014; Accepté: 30 Septembre 2014; Publié le 31 Octobre, 2014

Droit d'auteur: © 2014 Huang et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'auteur et la source originelle sont crédités

Disponibilité des données:. La auteurs confirment que toutes les données sous-jacentes les résultats sont entièrement disponibles sans restriction. Toutes les données pertinentes sont dans le papier

Financement:. Cette étude a été soutenue par la Division de chirurgie expérimentale du Département de chirurgie, Taipei Veterans General Hospital (de V103C-135) et le ministère de la Science et de la Technologie (103- 2314-B-075-042). Les bailleurs de fonds ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte et l'analyse des données, la décision de publier, ou de la préparation du manuscrit

Intérêts concurrents:.. Les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

Introduction

gastrectomie minimalement invasive est devenue une procédure largement acceptée, en particulier dans les pays asiatiques. offres de gastrectomie laparoscopique amélioré les résultats postopératoires précoces et d'améliorer les résultats oncologiques à long terme qui sont comparables à ceux qui sont obtenus avec gastrectomie ouverte [1] - [3].

L'utilisation de la chirurgie robotique peut atteindre la lymphe précise ganglionnaire dans le cancer gastrique, permettre aux chirurgiens un environnement d'exploitation plus confortable et de réduire le stress mental pendant la chirurgie. En outre, pour les chirurgiens ayant une expérience de la chirurgie laparoscopique, moins de cas sont nécessaires pour apprendre la chirurgie robotique. [4] - [5].

Plusieurs études méta-analyses ont comparé les résultats à court terme entre robotique, laparoscopique et gastrectomie ouverte [6] - [11]. Notre première expérience avec gastrectomie robotique était compatible avec ces méta-analyse; nous avons trouvé moins de perte de sang opératoire et un court séjour d'hospitalisation postopératoire par rapport à laparoscopique et gastrectomie ouverte [12]. Quelques rapports

Il y a eu [5] comparant les courbes d'apprentissage entre laparoscopique et gastrectomie robotique. Cette étude a été conçue pour comparer les résultats opérationnels et des courbes d'apprentissage entre laparoscopique et gastrectomie robotique pour les patients atteints de cancer gastrique, y compris les cas qui ont été effectuées pendant et après la courbe d'apprentissage du chirurgien.

Matériel et méthodes

gastrectomie laparoscopique a été réalisée depuis Juin 2006 à Taipei Veterans General Hospital. Nous avons effectué 97 gastrectomies laparoscopie; qui ont tous été effectués par deux chirurgiens (W. -L. Fang, et J. -H. Chen). Collectivement, ces chirurgiens avaient une expérience de plus de 100 cas de gastrectomie ouverte avant de commencer à exécuter gastrectomie laparoscopique. Parmi les 97 gastrectomies laparoscopiques, 73 patients ont été opérés par W. -L. Fang
.

Le système chirurgical da Vinci Si (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) a été introduit dans notre hôpital en Décembre 2009. Entre Août 2010 et Août 2014, nous avons effectué 72 gastrectomies robotiques pour le cancer gastrique . Toutes les chirurgies robotiques ont été effectuées par un seul chirurgien (W. -L. Fang), qui avait de l'expérience avec plus de 30 cas de gastrectomie laparoscopique avant d'effectuer une gastrectomie robotique.

Les caractéristiques clinicopathologiques, les résultats postopératoires et les courbes d'apprentissage ont été comparées entre les patients qui ont subi une gastrectomie laparoscopique et robotique pour le cancer gastrique. Nous n'enrôlé chirurgie mini-invasive réalisée par un seul chirurgien, W. -L. Fang, dans la présente étude. Un total de 145 patients ont été inclus dans l'étude, dont 73 patients dans le groupe laparoscopie et 72 patients dans le groupe robotique. La commission d'examen institutionnel au Veterans General Hospital de Taipei a approuvé cette étude, et le consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients. Les stades pathologiques ont été classés en fonction de la 7 ^{e édition de l'American Joint Committee sur le cancer [13].}

Indication pour laparoscopique et robotique gastrectomie

L'indication laparoscopique et robotique gastrectomie à notre hôpital était le cancer gastrique à un stade clinique inférieur à T3N1M0. Les patients qui ont été adaptés pour la résection endoscopique de la muqueuse ou endoscopique dissection sous-muqueuse ont été appelés endoscopistes gastro-intestinaux. Les patients qui avaient des antécédents de chirurgie gastrique ont été exclus de l'étude. Avant la chirurgie, les chirurgiens ont expliqué en détail les deux avantages et les inconvénients dans les deux opérations à tous les patients. La décision de quel type d'approche chirurgicale a été faite par les patients. Le consentement éclairé a ensuite été remis à tous les patients.

Tous les patients dans les deux groupes ont été soumis à gastrectomie avec au moins D1 + α (ganglions lymphatiques périgastrique ganglions lymphatiques + No.7) ou D1 + β (périgastrique ganglions lymphatiques + No.7, 8, 9 ganglions lymphatiques) pour le cancer gastrique précoce et D2 lymphadénectomie pour le cancer gastrique avancé.

Interventions chirurgicales

gastrectomie robotique.

Dans le cadre général l'anesthésie, le patient a été placé dans la position de Trendelenburg inverse avec les jambes surélevées d'environ 15 degrés. L'insertion des trocarts et d'amarrage avec les bras robotiques ont été mentionnés dans notre étude précédente [12]. Le cisaillement par ultrasons a été opéré à la main gauche du chirurgien, et bipolaire a été contrôlé par la main droite du chirurgien. Pour les patients recevant gastrectomie subtotale avec assistance robotique, un 3 à incision verticale de 5 cm a été faite à l'abdomen supérieur. Depuis Juillet 2013, nous avons commencé à effectuer des intracorporelle en forme de delta-Billroth-I anastomose avec les spécimens prélevés dans la plaie ombilicale, et il n'y avait pas une petite incision verticale abdominale supérieure. Billroth I gastroduodenostomy, Roux-en-Y gastrojéjunostomie ou uncut gastrojéjunostomie Roux-en-Y a été réalisée par la préférence du chirurgien. Pour les patients recevant une gastrectomie totale, la même technique a été utilisée comme dans gastrectomie laparoscopique Roux-en-Y esophagojejunostomy a été réalisée en utilisant un système de distribution d'enclume trans-orale (EEE Orvil). Pour les deux sous-total et gastrectomie totale, un drain près d'aspiration a été placé sur l'espace sous-hépatique droite. Pour gastrectomie totale, un drain gros aspiration supplémentaire a été placé sur l'espace sous-phrénique gauche.

gastrectomie laparoscopique.

Pour gastrectomie laparoscopique, le processus opératoire général dans la cavité abdominale est identique à celle de gastrectomie robotique. La source d'énergie, des cisailles à ultrasons, a été contrôlé par la main droite du chirurgien. Les positions du chirurgien et l'assistant étaient différents de la chirurgie robotique, avec le chirurgien debout sur le côté droit ou entre les jambes du patient, et le premier assistant debout sur le côté gauche du patient.

Gestion périopératoire

intubation nasogastrique a été réalisée dans les premiers cas dans le groupe laparoscopique, alors qu'aucun intubation sonde nasogastrique a été appliqué dans le groupe robotique ou groupe laparoscopique récente. Dans notre première expérience, le cheminement clinique de gastrectomie laparoscopique était proche d'ouvrir gastrectomie, avec de l'eau a commencé le jour postopératoire 5 ou 6 jours et le régime alimentaire doux le jour post-opératoire 9 au jour 10. Après avoir accumulé plus d'expérience, l'eau était généralement commencé le jour postopératoire 3 ou 4 jours, et une alimentation douce a commencé le jour postopératoire 5 au jour 7. Si aucune complication est survenue, le patient a été déchargé.

l'analyse statistique

une analyse statistique a été réalisée à l'aide le logiciel Statistical package for social Sciences 16.0 (SPSS, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Les données sont présentées sous forme de moyennes ± écarts-types (SDS). test t de Student indépendant a été utilisé pour comparer les variables continues entre les deux groupes. les données catégorielles ont été comparées à l'aide d'un test de chi-carré. Enfin, P
valeurs inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.

Résultats

Le tableau 1 présente les caractéristiques clinico-pathologiques entre la laparoscopie et les groupes de gastrectomie robotiques. Les patients du groupe robotique ont été associés à plus d'une anastomose extracorporelle à la reconstruction de Roux-en-Y, un pourcentage plus élevé de curage D2 et des coûts plus médicaux par rapport aux patients du groupe laparoscopique. La lymphe numéro de noeud récupéré était similaire entre les deux groupes. Il n'y avait pas de différence dans la catégorie T pathologique, N catégorie ou la tumeur-node-métastases (TNM) stade entre les deux groupes.

résultats Operative

Le tableau 2 présente les résultats opérationnels de la deux groupes. Le groupe robotique a été associé à une réduction de perte opérationnelle de sang (79,6 ± 77,1 mL vs 116,0 ± 135,3 ml, P
= 0,049) et plus de temps opératoire (357,9 ± 107,8 min vs 319,8 ± 113,7 min, P
= 0,040) par rapport au groupe laparoscopique. Il n'y avait pas de différence significative dans les suites opératoires d'hospitalisation, la chirurgie et la chirurgie non liées à la morbidité entre les deux groupes. Il y avait une mortalité dans le groupe laparoscopique lié à la souche fuite duodénale. Il y avait une mortalité dans le groupe robotique liée à une fuite de gastrojéjunostomie.

courbes d'apprentissage

La figure 1 montre les courbes d'apprentissage pour laparoscopique et gastrectomie robotique. Le temps opératoire (299,9 ± 71,3 min vs 467,0 ± 75,2 min, P
< 0,001) et le temps d'accostage (13,6 ± 13,3 min vs 54,0 ± 11,4 min, P
< 0,001) ont été significativement réduite dans le groupe robotique récente (n = 47) par rapport au groupe initial robotique (n = 25). La courbe d'apprentissage de la gastrectomie robotique a été définie comme 25 cas que notre précédente étude [12] et la série de Song et al [14].

Dans le groupe laparoscopique, le temps opératoire (228,6 ± 86,1 min vs. 393,9 ± 70,8 min, P
< 0,001) et opérationnelle perte de sang (53,4 ± 49,5 mL vs 164,9 ± 159,6 ml, P
< 0,001) ont été significativement réduite dans la laparoscopie récente groupe (n = 32) par rapport au premier groupe laparoscopique (n = 41). Par conséquent, nous avons défini la courbe d'apprentissage que 41 cas dans le groupe laparoscopique, qui était proche d'une moyenne de 42 cas de la courbe d'apprentissage dans l'étude de Kim et al [15].

Comme le montre le tableau 3, nous avons comparé les différences de performance chirurgicale et les résultats opérationnels entre la laparoscopie et les groupes robotiques dans la courbe d'apprentissage. Le groupe robotique a été associé à un temps plus opérationnel, la perte de sang moins opérationnel, une plus grande mesure de la lymphadénectomie et des coûts plus médicaux par rapport au groupe laparoscopique. Comme on le voit dans le tableau 4, après la courbe d'apprentissage a été surmontée, le groupe laparoscopique est associée à plus de pourcentage intracorporelle anastomose Billroth-I, la réduction du temps opératoire et à moindre coût médian par rapport au groupe robotique. Il n'y avait pas de différences significatives dans la performance chirurgicale et les résultats opérationnels entre les deux groupes en ce qui concerne la perte de sang opératoire, hospitalisation postopératoire, l'étendue de la résection gastrique, l'étendue de la lymphadénectomie et récupéré nombre de ganglions lymphatiques.

Discussion

la nouveauté de la présente étude est une première expérience du chirurgien de la laparoscopie et la gastrectomie robotique réalisée presque à la même période, et les résultats pourraient être utiles pour identifier l'effet de gastrectomie robotique sur la courbe de gastrectomie laparoscopique apprentissage pour un début chirurgien.

pour le traitement du cancer gastrique avancé, D2 dissection des ganglions lymphatiques a été démontré que les prestations de survie plus D1 lymphadénectomie [16]. Cependant, le seuil technique de dissection des ganglions lymphatiques au cours gastrectomie laparoscopique reste élevé et nécessite une longue courbe d'apprentissage pour les chirurgiens qui sont habitués à effectuer une gastrectomie ouverte. Avec l'aide d'instruments robotiques, gastrectomie robotique peut raccourcir la période d'apprentissage de curage ganglionnaire et permettre au chirurgien d'effectuer D2 dissection plus facilement que gastrectomie laparoscopique, et ces chirurgiens sera en mesure d'effectuer lymphatiques prolongée dissections de noeud plus facilement quand ils reviennent à gastrectomie laparoscopique.

Nous avons commencé à exécuter intracorporelle anastomose Billroth-I depuis Juillet 2013. Avant l'affaire 51ème dans gastrectomie laparoscopique et le cas 66e gastrectomie robotique, nous effectuons anastomose extracorporelle avec Roux-en-Y. Il est bien sûr que anastomose extracorporelle avec Roux-en-Y prend un temps plus long que intracorporelle anastomose Billroth-I, ce qui aura une incidence sur les courbes d'apprentissage à la fois dans laparoscopique et gastrectomie robotique. Cependant, les courbes d'apprentissage dans les deux groupes diminuent avant de commencer anastomose intracorporelle. Il semble que la méthode de l'anastomose pourrait ne pas être la principale cause de la réduction du temps opératoire, et l'expérience du chirurgien pourrait jouer un rôle plus important.

Nos résultats ont montré que le temps opératoire était plus longue dans le groupe robotique même après la courbe d'apprentissage. Comme on le voit dans le tableau 4, après la phase d'apprentissage, le groupe laparoscopique est associée à plus intracorporelle Billroth-I anastomose que le groupe robotique. Les deux anastomose extracorporelle et le temps d'amarrage supplémentaires pourraient prolonger la durée de l'intervention dans le groupe robotique. Cependant, il y a une tendance à la baisse du temps de fonctionnement après la courbe d'apprentissage dans les deux groupes. Nous croyons que après avoir accumulé plus d'expérience et le type de anastomose similaire, le temps opératoire va diminuer progressivement et devenir plus semblable entre les deux groupes.

Kim et al [5] ont rapporté que l'expérience de la chirurgie laparoscopique pourrait affecter la le processus d'apprentissage de la gastrectomie robotique. Cependant, pour le chirurgien débutant, pourrait l'expérience du chirurgien robotique ont un impact sur le processus d'apprentissage de la gastrectomie laparoscopique? Nos données ont montré le temps opératoire augmenté selon la séquence de temps entre le 25 et le cas 41e de gastrectomie laparoscopique et le raccourcissement spectaculaire de la durée de fonctionnement après l'affaire 41ème. Il est très intéressant et ce qui est la raison qui pourrait expliquer le changement dramatique de la courbe d'apprentissage. Tout d'abord, les deux patients avec la plus longue durée opératoire avait un IMC élevé (> 30), et l'un d'entre eux avec la plus longue durée opératoire a eu un énorme pseudotumor inflammatoire sur lobe droit du foie et un grand segment latéral du foie, qui fait l'exposition opérationnelle plus difficile et prolongé le temps opératoire. De plus, nous avons commencé à effectuer D2 lymphadénectomie depuis le cas 25 gastrectomie laparoscopique, ce qui pourrait augmenter le temps opératoire. Entre les 35e et 41e cas de gastrectomie laparoscopique, nous avons commencé et réalisé 25 cas de gastrectomie robotique. L'intervalle entre les cas 41ème et 42ème de gastrectomie laparoscopique était de 10 mois, et nous avons effectué 32 cas de gastrectomie robotique au cours de cette période. Par rapport à la gastrectomie laparoscopique, il est plus facile à réaliser D2 lymphadénectomie en gastrectomie robotique pour le début chirurgien. La raison pour laquelle les patients ont choisi gastrectomie robotique au lieu de gastrectomie laparoscopique au cours de cette période pourrait être influencée par l'explication préopératoire du chirurgien, car il était encore dans la période d'apprentissage de D2 lymphadénectomie dans gastrectomie laparoscopique. Étonnamment, comme le montre la figure 1, le temps opératoire de gastrectomie laparoscopique a diminué de façon spectaculaire après l'affaire 41ème. La diminution du temps opératoire pour les deux gastrectomie partielle et totale a été observée après les courbes d'apprentissage de la laparoscopie et la gastrectomie robotique. Nos résultats ont montré que l'expérience de gastrectomie robotique pourrait contribuer au dépassement de la courbe d'apprentissage de la gastrectomie laparoscopique pour le chirurgien débutant.

Même avec le soutien de la National Health Insurance, les patients à Taiwan qui subissent une gastrectomie robotique doivent payer plus de patients qui subissent une gastrectomie laparoscopique. Dans la courbe d'apprentissage de la gastrectomie robotique, les patients qui subissent une gastrectomie robotique doivent payer près de 1,5 fois les patients qui subissent une gastrectomie laparoscopique ($ 4259,5 ± 1046,3 vs. $ 2787,6 ± 1600). Le critère de charge standard a été mis en place plus tard, après la courbe d'apprentissage dans notre hôpital, et les patients qui subissent une gastrectomie robotique à l'heure actuelle besoin de payer près de deux à trois fois les patients qui subissent une gastrectomie laparoscopique ($ 6488,0 ± 1256 vs $ 3083,6 ± 890,8). Les chirurgiens peuvent être plus à l'aise et l'expérience moins de fatigue tout en effectuant une gastrectomie robotique par rapport à la gastrectomie laparoscopique, et le patient peut recevoir des prestations limitées de gastrectomie robotique. Les études futures devraient évaluer les facteurs liés à l'avantage de chirurgien, y compris la fatigue et le confort du chirurgien pendant l'opération. Cette différence présente un dilemme éthique qui ne devrait pas être ignorée. Les patients ont le droit de choisir qui operative approche qu'ils veulent, mais les chirurgiens doivent honnêtement et objectivement expliquer à la fois la prestations du patient de chirurgien et associé à chaque méthode opératoire, ainsi que les risques opératoires pour les patients avant la chirurgie.

Le hospitalisation postopératoire a été plus longue dans la présente étude que d'autres séries. Cela pourrait être parce que le cheminement clinique pour l'expérience initiale du groupe laparoscopique était similaire à celle utilisée avec le gastrectomie ouverte; consommation d'eau le jour postopératoire 5 ou 6 jours, et le régime alimentaire doux le jour post-opératoire 9 au jour 10. Nous avons commencé à laisser les patients essayer l'eau et commencer à régime liquide plus tôt que nous avons gagné plus d'expérience. À l'heure actuelle, le temps d'essayer l'eau et commencer une diète liquide est de 3-4 jours après la chirurgie; et un régime souple est commencé le jour postopératoire 5 au jour 7. Si aucune complication est survenue, le patient est libéré dans les 10 jours après la chirurgie dans les deux groupes laparoscopiques et robotiques. Cependant, la durée d'hospitalisation postopératoire moyenne dans la présente étude était de 10,4 jours pour le groupe laparoscopie et 10,2 jours pour le groupe robotique, même après la courbe d'apprentissage. Pour les patients après la courbe d'apprentissage, la plupart des patients dans la laparoscopie (83%) et le groupe robotique (84%) déchargé dans les 10 jours après l'opération. Les raisons de séjour prolongé à l'hôpital dans les deux groupes sont dues à la morbidité chirurgicale, y compris la vidange gastrique retardée, une occlusion intestinale, et les fuites de esophagojejunostomy. À l'avenir, nous allons essayer de diminuer la morbidité chirurgicale pour réduire au minimum la durée d'hospitalisation postopératoire.

En conclusion, les résultats opérationnels entre laparoscopique et robotique gastrectomie deviennent plus semblables que le chirurgien accumule de l'expérience. L'expérience de la gastrectomie robotique pourrait affecter le processus d'apprentissage de la gastrectomie laparoscopique. À long terme de suivi et d'études prospectives randomisées sont nécessaires pour comparer les résultats et la qualité de vie entre laparoscopiques et gastrectomie robotique patients oncologiques.

Remerciements

Cette étude a été soutenue par la Division of Experimental Chirurgie du Département de chirurgie, Taipei Veterans General Hospital (de V103C-135) et le Ministère de la science et de la technologie (103-2314-B-075-042).

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