Plos ONE: Primerjava operativnih izidov in učenja krivulj med laparoskopsko in robotske želodca za Rak želodca

Povzetek

Ozadje

minimalno invazivne operacije, vključno z laparoskopsko in robotsko želodca, je postala bolj priljubljena pri zdravljenju raka želodca. Vendar pa so nekaj študijah so primerjali krivulje učenja med laparoskopsko in robotsko želodca zaradi raka želodca.

Metode

Podatki so bili naprej zbirali med julijem 2008 in avgust 2014. Skupno 145 bolnikov je prestalo minimalno invazivne želodca za raka želodca z enim samim kirurg, vključno z 73 laparoskopsko in 72 robotskih gastrectomies. V clinicopathologic značilnosti, operativni rezultati in učne krivulje smo primerjali med obema skupinama.

Rezultati

V primerjavi z laparoskopsko skupino, je robotsko skupino, povezano z manjšo izgubo krvi in ​​daljši operativni čas. Potem ko so bili učni krivulje kirurg premagati za vsako tehniko, operativne rezultate postal podoben v obeh skupinah, razen daljši operativni čas v robotsko skupini. Po kopičijo več primerov robotsko želodca, operativni čas v laparoskopsko skupini zmanjšala dramatično.

Sklepi

Po premagovanju učne krivulje, operativne rezultati postali podobni med laparoskopsko in robotsko želodca. Izkušnje robotske želodca lahko vpliva na učni proces laparoskopsko želodca

Navedba. Huang K-H, Lan Y-T, Fang W-L, Chen J-H, Lo S-S, Li AF-Y, et al. (2014) Primerjava operativnih izidov in učenja Curves med laparoskopsko in robotske želodca za želodca raka. PLoS ONE 9 (10): e111499. doi: 10,1371 /journal.pone.0111499

Urednik: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, Združene države Amerike

Prejeto: 16. maj 2014; Sprejeto: 30. september 2014; Objavljeno: 31. oktober 2014

Copyright: © 2014 Huang et al. To je odprtega dostopa članek razširja pod pogoji Creative Commons Attribution License, ki omogoča neomejeno uporabo, distribucijo in razmnoževanje v katerem koli mediju, pod pogojem, da prvotni avtor in vir knjižijo

Data Zaloga:. avtorji potrjujejo, da so v celoti na voljo brez omejitev vse podatke, na katerih temeljijo ugotovitve. Vsi pomembni podatki so v dokumentu

Financiranje:. Ta študija je bila podprta z oddelka za eksperimentalno kirurgijo oddelka za kirurgijo, Taipei veteranov General Hospital (V103C-135) in Ministrstvo za znanost in tehnologijo (103- 2314-B-075-042). Med financerji imel nobene vloge pri oblikovanju študije, zbiranje in analizo podatkov, sklep, da se objavi, ali pripravi rokopisa

nasprotujočimi si interesi.. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo konkurenčni interesi

Uvod

Minimalno invazivne želodca je postala široko sprejemljiv postopek, zlasti v azijskih državah. Laparoskopska želodca ponudbe izboljšati zgodnje pooperativne rezultate in izboljšati dolgoročne onkoloških rezultate, ki so primerljivi s tistimi, ki so doseženi z odprtim želodca [1] - [3].

Uporaba robotske kirurgije lahko dosežemo natančno bezgavka disekcijo pri raku želodca privoščiti kirurgi bolj prijetno delovno okolje in med operacijo zmanjšati duševno stres. Poleg tega je za kirurge z laparoskopsko operacijo izkušnje, manj primerov, ki so potrebni, da se naučijo robotsko operacijo. [4] - [5].

Številne študije meta-analize so primerjali kratkoročne rezultate med robotsko, laparoskopsko in odprto želodca [6] - [11]. Naše zgodnje izkušnje z robotsko želodca je v skladu s temi metaanalizi; smo ugotovili manj operativno izgubo krvi in ​​krajšo pooperacijske hospitalizacije v primerjavi z laparoskopsko in odprto želodca [12].

Tam so bili nekaj poročil [5] primerjavo krivulje učenja med laparoskopsko in robotsko želodca. Ta študija je bila zasnovana za primerjavo operativne rezultate in učne krivulje med laparoskopsko in robotsko želodca pri bolnikih z rakom želodca, vključno s primeri, ki so bile opravljene med in po krivuljo učenja kirurga.

Materiali in metode

Laparoskopska želodca je bila izvedena od junija 2006 v Taipei veteranov Splošne bolnišnice. Izvedli smo 97 laparoskopskih gastrectomies; vsi, ki so bile izvedene z dvema kirurgi (W. L. fang in J. H. Chen). Kolektivno, ti kirurgi so imeli izkušnje z več kot 100 primerov odprte želodca, preden se je začela nastopati laparoskopsko želodca. Med 97 laparoskopskih gastrectomies je bilo 73 bolnikov operirali W. -l. Fang.

Kirurški sistem da Vinci Si (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, ZDA) je bil uveden v naši bolnišnici v decembru 2009. Od avgusta 2010 do avgusta 2014, smo izvedli 72 robotske gastrectomies za raka želodca . Vse robotske kirurgije smo izvedli z enim samim kirurg (W. L. Fang), ki je imel izkušnje z več kot 30 primerov laparoskopsko želodca pred izvedbo robotske želodca.

clinicopathologic značilnosti so pooperativni rezultati in učne krivulje smo primerjali med bolniki, ki so doživeli laparoskopsko in robotsko želodca zaradi raka želodca. Smo vpisani le minimalno invazivno kirurgijo z enim kirurg, W. -l opravljeno. Fang, v tej študiji. Skupno 145 bolnikov je bilo vključenih v študijo, vključno s 73 bolnikov v laparoskopsko skupini in 72 bolnikov v robotsko skupini. Institucionalni pregled svet v Taipei veteranov Splošne bolnišnice odobril te študije, in pisno privolitev je bila pridobljena iz vseh bolnikov. Patološka faze so bili razvrščeni po 7 ^{th izdaji skupnega odbora ameriškega raka [13].}

Navedba za laparoskopsko in robotsko želodca

The indikacijo za laparoskopsko in robotsko želodca v naši bolnišnici je bil rak želodca v klinični fazi nižja od T3N1M0. Bolniki, ki so bili primerni za endoskopsko sluznico resekcijo ali endoskopsko Submukozno seciranje so iz prebavil endoscopists. Bolniki, ki so imeli v preteklosti želodčno operacijo so bili izključeni iz študije. Pred operacijo so kirurgi pojasnil celovito tako prednosti in slabosti v obeh operacijah za vse bolnike. Odločitev za katerega je bila vrsta kirurški pristop, ki ga bolnikov. Privoljenjem napisan je bil nato na voljo vsem bolnikom.

Na razpis je prispelo Vsi bolniki v obeh skupinah, da želodca z najmanj D1 + a (perigastric bezgavke + No.7 bezgavke) ali D1 + ß (perigastric bezgavke + No.7, 8, 9 bezgavke) za zgodnjega raka želodca in D2 limfadenektomijo zaradi napredovalega raka želodca.

Kirurški postopki

Robotski želodca.

v skladu s splošno anestezija, bolnik damo v obratnem trendelenburg položaju z nogami povišani približno 15 stopinj. Vključitev v Trocars in pristajanje z robotske roke so bile omenjene v prejšnji raziskavi [12]. Ultrazvočni strižne je deloval s levo roko kirurga, in bipolarno je bil pod nadzorom desno roko kirurga. Pri bolnikih, ki prejemajo delne vsote želodca z robotsko pomoč, 3- do 5-cm vertikalni rez je bila v zgornjem delu trebuha. Od julija 2013 smo začeli izvajati intracorporeal-delta oblike Billroth-I anastomozo z osebke, vzete iz popkovna rane, in ni bilo v zgornjem delu trebuha majhna navpična rez. Billroth I gastroduodenostomy je Roux-en-Y gastrojejunostomy ali nerazrezani Roux-en-Y gastrojejunostomy opravlja preference kirurga. Pri bolnikih, ki prejemajo celotnega želodca, je bila enaka tehnika kot pri laparoskopski želodca Roux-en-Y esophagojejunostomy je bila izvedena s pomočjo sistema trans-ustno dostave nakovalo (EEA OrVil). Pri obeh vsot in celotnega želodca je bila blizu sesalno možganov postavi na pravo subhepatic prostora. Za celotnega želodca, je bilo še dodatno close-sesalna možganov postavi na levi subphrenic prostor.

Laparoskopska želodca.

Za laparoskopsko želodca, celoten postopek pri trebušni votlini je enaka robotsko želodca. Vir energije, ultrazvočni škarje, je bil pod nadzorom desnici kirurga. Stališča kirurg in ustaviti bili drugačni od robotsko operacijo, pri čemer kirurg stoji na desni strani ali med nogami bolnika, in prvi pomočnik stoji na levi strani pacienta.

perioperativna upravljanje

nazogastrično intubacijo je bila izvedena v prvih primerov v laparoskopsko skupini, medtem ko ni bilo nazogastrično cev intubacijo uporablja v robotsko skupini ali nedavno laparoskopsko skupine. V naših prvih izkušenj, je bila klinična pot za laparoskopsko želodca v bližini odprtega želodca, z vodo se je začela na dan po operaciji 5. ali 6. dan in mehko prehrane na dan po operaciji 9. do 10. dan po kopičijo več izkušenj, je voda ponavadi začne na dan po operaciji 3 ali 4. dan in mehko prehrana se je začel dan po operaciji 5. na dan 7. Če ni prišlo do zapletov, je bolnik prazna.

statistična analiza

statistična analiza je bila izvedena s pomočjo programska oprema Statistični paket za družbene vede 16,0 (SPSS; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Podatki so prikazani kot sredstva ± standardna odstopanja (SDS). Neodvisnega t-test smo uporabili za primerjavo kontinuirane spremenljivke med obema skupinama. Kategorične podatke smo primerjali z uporabo hi-kvadrat test. Končno, P
vrednosti manj kot 0,05 naj bi bile statistično značilne.

Rezultati

Tabela 1 prikazuje clinicopathologic lastnosti med laparoskopsko in robotsko želodca skupin. Bolniki v robotsko skupini so bili povezani z več zunajtelesno anastomozo z Roux-en-Y rekonstrukcijo, višji odstotek D2 limfadenektomijo in več zdravstvenih stroškov v primerjavi z bolniki v laparoskopsko skupini. Ponovno pridobljeno limfni številka vozlišča je bila podobna v obeh skupinah. Ni bilo nobene razlike v patološkem kategoriji T, N kategorijo ali tumor-node-metastaze (TNM) faza med obema skupinama.

Operativni rezultati

Tabela 2 prikazuje operativne rezultatih dve skupini. Robotsko skupina je bila povezana z zmanjšano operativno izgubo krvi (79,6 ± 77,1 ml v primerjavi s 116,0 ± 135,3 ml, P
= 0,049) in daljši čas operativno (357,9 ± 107,8 min v primerjavi 319.8 ± 113.7 min, P
= 0,040) v primerjavi z laparoskopsko skupino. Ni bilo bistvene razlike v pooperativnem hospitalizacije, kirurgije in ne-kirurške, povezane obolevnosti med obema skupinama. Tam je bil en umrljivost v laparoskopsko skupine, povezane z dvanajstnika uhajanja panja. Tam je bil en umrljivost v robotsko skupino v zvezi z uhajanja gastrojejunostomy.

Učni krivulje

Slika 1 prikazuje učne krivulje za laparoskopsko in robotsko želodca. Operativni čas (299,9 ± 71,3 min v primerjavi s 467,0 ± 75,2 min, P
< 0,001) in čas docking (13,6 ± 13,3 min vs. 54,0 ± 11,4 min, P
< 0,001) smo bistveno zmanjša v bližnji robotsko skupine (n = 47) v primerjavi z začetnim robotsko skupine (n = 25). Krivulja učenja robotske želodca je bila opredeljena kot 25 primerih so naše prejšnje študije [12] in vrsto Song et al [14].

V laparoskopsko skupini, operativni čas (228,6 ± 86,1 min vs. 393,9 ± 70,8 min, P
< 0,001) in operativna izguba krvi (53,4 ± 49,5 ml v primerjavi s 164,9 ± 159,6 ml, P
< 0,001) so se bistveno zmanjša v zadnjem laparoskopsko skupina (n = 32) v primerjavi z začetnim laparoskopsko skupine (n = 41). Zato smo definirali krivuljo učenja kot 41 primerih v laparoskopske skupini, ki je bila blizu povprečja 42 primerov krivuljo učenja v študiji Kim et al. [15]

Kot je prikazano v tabeli 3, smo primerjali razlike v kirurški učinkovitosti in operativnih rezultatov med laparoskopsko in robotskih skupin v krivuljo učenja. Robotsko skupina je bila povezana z več operativnem času, manj operativna izguba krvi, večji obseg limfadenektomijo in več zdravstvenih stroškov v primerjavi z laparoskopsko skupino. Kot je prikazano v tabeli 4, potem ko se je krivulja učenja premagati, je bila laparoskopsko skupina, povezana z večjim odstotkom intracorporeal Billroth-I anastomozo, krajši operativni čas, in manj medialnega stroškov v primerjavi z robotsko skupino. Ni bilo pomembnih razlik v kirurškega učinkovitosti in operativni rezultati med obema skupinama v zvezi z operativno izgubo krvi, pooperativne bivanjem v bolnišnici, obseg želodca resekcijo, obseg limfadenektomijo in prejetega števila bezgavkah.

Pogovor

novost te študije je kirurg je prve izkušnje z laparoskopsko in robotsko želodca izvedli skoraj ob istem času, rezultati pa bi bilo koristno identificirati učinke robotsko želodca učne krivulje laparoskopsko želodca za začetek kirurg.

za zdravljenje napredovalega raka želodca, je bilo D2 bezgavko seciranju pokazale, da imajo preživetja prednosti pred D1 limfadenektomijo [16]. Vendar tehnična prag bezgavkah seciranje med laparoskopsko želodca ostaja visoka in zahteva dolgo krivuljo učenja za kirurgi, ki so navajeni, da opravljajo odprto želodca. S pomočjo robotskih instrumentov, lahko robotski želodca skrajša učno obdobje bezgavk seciranje in omogočajo kirurgu za opravljanje D2 disekcijo lažje kot laparoskopsko želodca, in te kirurgi bodo mogli izvesti razširjeno bezgavko seciranje lažje, ko se vrnejo v laparoskopski želodca.

smo začeli izvajati intracorporeal Billroth-I anastomozo od julija 2013. Pred 51. primera laparoskopsko želodca in 66. zadevi robotsko želodca, opravimo zunaj telesna anastomozo z Roux-en-Y. To je seveda, da zunajtelesno anastomoze z Roux-en-Y traja dlje časa, kot intracorporeal Billroth-I anastomozo, kar bo vplivalo na učne krivulje tako laparoskopsko in robotsko želodca. Vendar učenja krivulje v obeh skupinah zmanjšala pred začetkom intracorporeal anastomozo. Zdi se, da je metoda anastomozo morda ni glavni vzrok za skrajšanje operativni čas in izkušnje kirurga bi igrala bolj pomembno vlogo.

Naši rezultati so pokazali, da je operativni čas več v robotsko skupini še po krivuljo učenja. Kot je prikazano v tabeli 4, po krivuljo učenja, je laparoskopski skupina, povezana z več intracorporeal Billroth-I anastomozo kot robotsko skupino. Oba zunajtelesno anastomoze in dodaten čas docking lahko podaljša operativni čas v robotsko skupino. Vendar pa je trend zmanjševanja časa delovanja po učenju krivuljo v obeh skupinah. Prepričani smo, da po tem, ko se kopičijo več izkušenj in podobne vrste anastomozo, bo operativni čas se postopoma zmanjšuje in postanejo bolj podobni med obema skupinama.

Kim et al [5], so poročali, da je izkušnja laparoskopsko operacijo lahko vplivajo na učni proces robotske želodca. Vendar pa se za začne kirurg, bi bile lahko izkušnje robotske kirurga imajo vpliv na proces učenja laparoskopsko želodca? Naši podatki so pokazali, operativni čas, povečano po časovnem zaporedju med 25. do 41th primeru laparoskopsko želodca in dramatično skrajšanje časa delovanja po 41th primeru. To je zelo zanimivo in kaj je razlog, da bi lahko pojasnili dramatično spremembo krivulje učenja. Najprej so imeli dva bolnika z najdaljšo operativnega časa visok BMI (> 30), in eden izmed njih z najdaljšo operativnem času imeli veliko vnetne psevdotumor preko desnega režnja jeter in veliko bočno segmentu jeter, ki je je operativni izpostavljenost težje in dolgotrajno operativni čas. Poleg tega smo začeli izvajati D2 limfadenektomijo od 25. Pri laparoskopski želodca, ki bi lahko povečali operativni čas. Med 35. in 41th primerih laparoskopsko želodca, smo začeli in izvedli 25 primerov robotsko želodca. Interval med 41th in začetkom 42. primerih laparoskopsko želodca je bila 10 mesecev, in smo izvedli 32 primerov robotsko želodca v tem obdobju. V primerjavi z laparoskopsko želodca, je lažje izvesti D2 limfadenektomijo v robotsko želodca za začetek kirurga. Razlog, zakaj bolniki v tem času odločili, robotsko želodca namesto laparoskopsko želodca bi lahko vplivala predoperativnega razlago kirurga, ker je bil še vedno v učnem obdobju D2 limfadenektomijo pri laparoskopski želodca. Presenetljivo je, kot je prikazano na sliki 1, je operativni čas laparoskopsko želodca močno zmanjšala po 41th primera. Upadanje operativnega časa za tako Vmesni seštevek in celotnega želodca opazili po učnih krivulj laparoskopsko in robotsko želodca. Naši rezultati so pokazali, da bi bile lahko izkušnje robotske želodca pomagajo pri premagovanju učne krivulje laparoskopsko želodca za začne kirurga.

Tudi s podporo nacionalnega zdravstvenega zavarovanja, morajo bolniki v Tajvanu, ki opravijo robotsko želodca plačati več kot pri bolnikih, ki so podvrženi laparoskopsko želodca. V krivuljo učenja robotske želodca pri bolnikih, ki so opravile robotska želodca morali plačati skoraj 1,5-krat pri bolnikih, ki so podvrženi laparoskopsko želodca ($ 4259,5 ± 1.046,3 vs. $ 2787,6 ± 1600). Standard merilo polnjenje bila ustanovljena kasneje po krivuljo učenja v naši bolnišnici, in pri bolnikih, ki so opravile robotsko želodca trenutno treba plačati skoraj dva do trikrat bolnikih, ki so podvrženi laparoskopsko želodca ($ 6488,0 ± 1256 v primerjavi z $ 3083,6 ± 890,8). Kirurgi so lahko bolj udobno in se soočajo z manjšo utrujenost pri opravljanju robotska želodca v primerjavi z laparoskopsko želodca in bolnik lahko prejme omejene koristi robotsko želodca. Nadaljnje študije morajo oceniti dejavnike, povezane z dobro kirurga, vključno z utrujenostjo in udobje kirurg med operacijo. Ta razlika predstavlja etično dilemo, ki se ne sme zanemariti. Bolniki imajo pravico do izbire, ki operativni pristop hočejo, vendar kirurgi bi bilo pošteno in objektivno razložiti tako kirurg je in koristi bolnika povezana z vsako operativno metodo, skupaj z operativnimi tveganji za bolnike pred operacijo.

pooperativna bivanje v bolnišnici je več v tej študiji kot druge serije. To je lahko, ker je bila klinična pot za prvo izkušnjo laparoskopsko skupine, podoben tistemu, ki se uporablja pri odprtem želodca; vnos vode na dan po operaciji 5. ali 6. dan in mehko prehrane na dan po operaciji 9. do 10. dan Začeli smo, da naj bolniki poskusiti vodo in začeti tekoče dieto prej, kot smo jih pridobili več izkušenj. Trenutno je čas, da poskusite z vodo in začeti tekočo dieto je 3-4 dni po operaciji; in mehko prehrana je začel dan po operaciji 5. na dan 7. Če ni prišlo do zapletov, je bolnik izprazni v roku 10 dni po operaciji, v obeh laparoskopskih in robotskih skupin. Vendar pa je bila povprečna pooperativno bivanje v bolnišnici v tej študiji 10.4 dni za laparoskopsko skupini in 10.2 dni za robotsko skupino tudi po krivuljo učenja. Za bolnike po krivuljo učenja, je večina bolnikov v laparoskopsko (83%) in robotsko skupino (84%), odvajajo v roku 10 dni po operaciji. Razlogi za podaljšanega bivanja v bolnišnici v obeh skupinah so posledica kirurškega obolevnosti, vključno z zamudo praznjenja želodca, črevesa in uhajanja esophagojejunostomy. V prihodnje bomo poskušali zmanjšati kirurško obolevnost za zmanjševanje pooperativne bivanjem v bolnišnici.

Na koncu, operativne rezultate med laparoskopsko in robotsko želodca postali bolj podobni kot kirurg nabira izkušnje. Izkušnje robotske želodca lahko vpliva na učni proces laparoskopsko želodca. Dolgoročno pozorno spremljanje in prospektivne randomizirane študije so potrebne za primerjavo onkoloških rezultatov in kakovosti življenja med bolniki laparoskopskih in robotsko želodca.

Priznanja

Ta študija je bila podprta z oddelka za poskusne operacija oddelka za kirurgijo, Taipei veteranov General Hospital (V103C-135) in Ministrstvo za znanost in tehnologijo (103-2314-B-075-042).

• Plos ONE: High-Prepustnost zaporedja in kopiranje Število Sprememba Detection Uporaba formalin fiksno vgrajenih tkiv v metastatskega želodca Cancer
• Plos ONE: uravnavanjem avtofagija-Povezane Gene-5 (ATG-5) je povezana z Chemoresistance v humani Rak želodca