PLoS ONE: Vergelijking van de Operative Uitkomsten en Leren Curves tussen laparoscopische en Robotic Gastrectomie voor Gastric Cancer

De abstracte

Achtergrond

Minimaal invasieve chirurgie, met inbegrip van laparoscopische en robot gastrectomie, is steeds populairder geworden in de behandeling van maagkanker. Echter, enkele studies hebben de leercurve tussen laparoscopische en robot gastrectomie voor maagkanker tov.

Methods

De gegevens werden prospectief verzameld tussen juli 2008 en augustus 2014. In totaal werden 145 patiënten onderging minimaal invasieve gastrectomie voor maagkanker door één enkele chirurg, met inbegrip van 73 laparoscopische en 72 robotic gastrectomies. De clinicopathologic kenmerken, operationele resultaten en leercurven werden vergeleken tussen de twee groepen.

Resultaten

In vergelijking met de laparoscopische groep, werd de robot groep in verband met minder bloedverlies en een langere operatieduur. Nadat de chirurg leerkrommen overwonnen voor elke techniek, de operatieve resultaten werden vergelijkbaar tussen de twee groepen behalve langere operatietijd de robot groep. Na het verzamelen van meer gevallen van robotachtige gastrectomie, de werkzame tijd in de laparoscopische groep daalde dramatisch.

Conclusies

Na het overwinnen van de leercurve, de operationele resultaten werd vergelijkbaar tussen laparoscopische en robot gastrectomie. De ervaring van robotachtige gastrectomy kunnen beïnvloeden het leerproces van laparoscopische gastrectomy

Visum:. Huang K-H, Lan Y-T, Fang W-L, Chen J-H, Lo S-S, Li AF-Y, et al. (2014) Vergelijking van de Operative Uitkomsten en Leren Curves tussen laparoscopische en Robotic Gastrectomie voor maagkanker. PLoS ONE 9 (10): e111499. doi: 10.1371 /journal.pone.0111499

Editor: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, de Verenigde Staten van Amerika

Ontvangen: 16 mei 2014; Aanvaard: 30 september 2014; Gepubliceerd: 31 oktober 2014

Copyright: © 2014 Huang et al. Dit is een open-access artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Data Availability:. De auteurs bevestigen dat alle gegevens waarop de bevindingen zijn volledig beschikbaar zonder beperking. Alle relevante gegevens zijn binnen het papier

Financiering:. Deze studie werd ondersteund door de afdeling Experimentele Heelkunde van de afdeling Heelkunde, Taipei Veterans General Hospital (V103C-135) en het ministerie van Wetenschap en Technologie (103- 2314-B-075-042). De financiers hadden geen rol in de studie design, het verzamelen van gegevens en analyse, besluit te publiceren, of de voorbereiding van het manuscript

Competing belangen:.. De auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Introductie

Minimaal invasieve gastrectomie een alge- meen aanvaarde procedure, vooral in Aziatische landen. Laparoscopische gastrectomy biedt verbeterde vroege postoperatieve resultaten en een betere lange termijn oncologische resultaten die vergelijkbaar zijn met die welke worden bereikt met open gastrectomie [1] - [3].

Het gebruik van robotchirurgie kunnen exacte lymfeklierdissectie te bereiken bij maagkanker, veroorloven chirurgen een meer comfortabele werkomgeving en mentale stress tijdens de operatie te verminderen. Verder is het voor chirurgen laparoscopische chirurgie te verbeteren, minder gevallen nodig om robotchirurgie leren. [4] - [5].

Verschillende meta-analyse van studies hebben de resultaten op korte termijn onder de robot, laparoscopische open gastrectomy vergeleken [6] - [11]. Onze eerste ervaringen met robotachtige gastrectomie was consistent met deze meta-analyse; vonden we minder operatief bloedverlies en een kortere postoperatieve verblijf in het ziekenhuis in vergelijking met laparoscopische open gastrectomy [12].

Er zijn enkele meldingen [5] het vergelijken van de leercurve tussen laparoscopische en robot gastrectomie. Deze studie werd ontworpen om de operationele resultaten en leercurves tussen laparoscopische en robot gastrectomie vergelijken voor maagkanker patiënten, met inbegrip van de gevallen die werden uitgevoerd tijdens en na de leercurve van de chirurg.

Materialen en methoden

laparoscopische gastrectomy is uitgevoerd sinds juni 2006 op Taipei Veterans General Hospital. We hebben 97 laparoscopische gastrectomies uitgevoerd; alle werden uitgevoerd door twee artsen (W. -L. Fang en J. -H. Chen). Tezamen zijn deze chirurgen had ervaring van meer dan 100 gevallen van de open gastrectomy voordat ze begonnen met het uitvoeren van laparoscopische gastrectomie. Onder de 97 laparoscopische gastrectomies, werden 73 patiënten geopereerd door W. L. Fang.

De da Vinci Si chirurgisch systeem (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) werd geïntroduceerd in ons ziekenhuis in december 2009. Tussen augustus 2010 en augustus 2014, voerden we 72 robotic gastrectomies voor maagkanker . Alle van de robot operaties werden uitgevoerd door één chirurg (W. L. Fang), die ervaring hebben met meer dan 30 gevallen van laparoscopische gastrectomy had voor het uitvoeren van robotic gastrectomie.

De clinicopathologic kenmerken, de postoperatieve uitkomsten en leercurven werden vergeleken tussen patiënten die laparoscopische en robot gastrectomie ondergingen voor maagkanker. We alleen ingeschreven minimaal invasieve chirurgie uitgevoerd door één chirurg, W. L. Fang, in deze studie. Een totaal van 145 patiënten werden geïncludeerd in de studie, met inbegrip van 73 patiënten in de laparoscopische groep en 72 patiënten in de robot-groep. De institutionele review board op de Taipei Veterans General Hospital goedgekeurd deze studie, en schriftelijke toestemming werd verkregen van alle patiënten. De pathologische fasen werden geclassificeerd volgens de 7 ^{e editie van het Gemengd Comité American on Cancer [13].}

indicatie voor laparoscopische en robot gastrectomy

De indicatie voor laparoscopische en robot gastrectomy in ons ziekenhuis was maagkanker in een klinisch stadium lager dan T3N1M0. Patiënten die geschikt zijn voor endoscopische mucosale resectie of endoscopische submucosale dissectie waren werden doorverwezen naar gastro-intestinale endoscopists. Patiënten met een voorgeschiedenis van maag geopereerd werden uitgesloten van de studie. Voor de operatie, de chirurg volledig uitgelegd zowel voor- en nadelen van de twee operaties voor alle patiënten. De beslissing voor welk type van chirurgische aanpak werd gemaakt door de patiënten. De schriftelijke informed consent werd vervolgens verstrekt aan alle patiënten.

Alle patiënten in de twee groepen werden onderworpen aan gastrectomie met minstens D1 + α (perigastric lymfeklieren + No.7 lymfeklieren) of D1 + β (perigastric lymfeklieren + No.7, 8, 9 lymfeklieren) voor de vroege maagkanker en D2 lymphadenectomy voor gevorderde maagkanker.

Chirurgische ingrepen

Robotic gastrectomie.

Onder de algemene anesthesie werd de patiënt geplaatst in de omgekeerde Trendelenburg positie met de benen omhoog ongeveer 15 graden. Het inbrengen van de trocars en docking met de robotarmen waren in onze vorige studie [12] genoemd. De ultrasone afschuiving werd geëxploiteerd door de linkerhand van de chirurg en de bipolaire werd gecontroleerd door de rechterhand van de chirurg. Voor patiënten die subtotale gastrectomie met robotachtige hulp, een 3- tot 5-cm verticale incisie gemaakt in de bovenbuik. Sinds juli 2013 zijn we begonnen met intracorporeal delta-vormige Billroth-I anastomose uit te voeren met monsters uit de navelstreng wond, en er was geen bovenbuik kleine verticale incisie. Billroth I gastroduodenostomy, Roux-en-Y gastrojejunostomie of ongesneden Roux-en-Y gastrojejunostomie werd uitgevoerd door de voorkeur van de chirurg. Voor patiënten die een totale gastrectomie, werd dezelfde techniek als bij laparoscopische gastrectomie Roux-en-Y esophagojejunostomy werd uitgevoerd met een trans-orale aambeeld afgiftesysteem (EEA Orvil). Voor zowel subtotaal en totale gastrectomie, werd een close-zuig-drain geplaatst over de juiste subhepatische ruimte. Voor een totale gastrectomie werd een aanvullende close-zuiging drain geplaatst over de linker subfrenische ruimte.

laparoscopische gastrectomie.

voor laparoscopische gastrectomie, de totale operationele proces in de buikholte is identiek aan die van robot gastrectomie. De energiebron, ultrasone scharen, werd gecontroleerd door de rechterhand van de chirurg. De posities van de chirurg en assistent verschilden van robotchirurgie, met de chirurg zich aan de rechterzijde en tussen de benen van de patiënt en de eerste assistent permanent aan de linkerkant van de patiënt.

PO beheer

nasogastrische intubatie werd uitgevoerd in de eerste gevallen in de laparoscopische groep, terwijl er geen neussonde intubatie in de robotic groep of recent laparoscopische groep werd toegepast. In onze eerste ervaring, het klinisch pad van laparoscopische gastrectomie was dicht bij gastrectomie openen, met water op postoperatieve dag 5 of dag 6 en zachte dieet op postoperatieve dag 9 tot dag 10. begonnen Na accumuleren meer ervaring, werd water meestal gestart op postoperatieve dag 3 of 4 dagen, en een zachte dieet is gestart op postoperatieve dag 5 tot dag 7. Als er geen complicaties voorgedaan, werd de patiënt ontslagen.

statistische analyse

een statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van de software voor de statistiek Package for Social Sciences 16,0 (SPSS, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). De gegevens worden weergegeven als het gemiddelde ± standaardafwijkingen (SD's). t-test onafhankelijke Student werd gebruikt om de continue variabelen te vergelijken tussen de twee groepen. Categorische gegevens werden vergeleken met behulp van een chi-kwadraat test. Tenslotte P
waarden van minder dan 0,05 werden als statistisch significant zijn.

Resultaten

Tabel 1 toont de kenmerken clinicopathologic tussen laparoscopische en robot gastrectomie groepen. Patiënten in de robot groep werden geassocieerd met extracorporale anastomose met Roux-en-Y reconstructie, een hoger percentage D2 lymfadenectomie, en medische kosten in vergelijking met patiënten in de laparoscopische groep. De opgehaalde lymfeklier aantal was vergelijkbaar tussen de twee groepen. Er was geen verschil in de pathologische T categorie N categorie of tumor-knoop-metastase (TNM) fase tussen de twee groepen.

operatieve resultaten

Tabel 2 toont de resultaten van de operatieve twee groepen. De robot groep werd geassocieerd met een verminderde operatieve bloedverlies (79,6 ± 77,1 ml vs. 116,0 ± 135,3 ml, P
= 0,049) en een langere tijd werkzaam (357,9 ± 107,8 min vs. 319,8 ± 113,7 min, P
= 0,040) in vergelijking met de laparoscopische groep. Er was geen significant verschil in de postoperatieve opnameduur, chirurgische en niet-chirurgische morbiditeit tussen de twee groepen. Er was een sterfte in de laparoscopische groep in verband met duodenale stomp lekkage. Er was een sterfte in de robotica-groep met betrekking tot gastrojejunostomie lekkage.

leercurve

In figuur 1 is de leercurve voor laparoscopische en robot gastrectomie. De operatieve tijd (299,9 ± 71,3 min vs. 467,0 ± 75,2 min, P Restaurant < 0,001) en docking tijd (13,6 ± 13,3 min versus 54,0 ± 11,4 min, P
< 0,001) waren significant verminderd in de laatste robot (n = 47) vergeleken met de oorspronkelijke robotic groep (n = 25). De leercurve van robotachtige gastrectomy werd gedefinieerd als 25 gevallen als onze vorige studie [12] en de reeks van Song et al [14].

In de laparoscopische groep, de operatieduur (228,6 ± 86,1 min vs. 393,9 ± 70,8 min, P Restaurant < 0,001) en werkzaam bloedverlies (53,4 ± 49,5 ml vs. 164,9 ± 159,6 ml, P Restaurant < 0,001) waren significant verminderd in de afgelopen laparoscopische (n = 32) vergeleken met de oorspronkelijke laparoscopische groep (n = 41). Daarom definieerden we de leercurve zoals 41 gevallen in de laparoscopische groep, die sterk lijken op een gemiddelde van 42 gevallen van leercurve in het onderzoek van Kim et al [15] was.

Zoals getoond in Tabel 3, vergeleken we de verschillen in chirurgische prestaties en operationele resultaten tussen de laparoscopische en robotica groepen in de leercurve. Robotachtige groep werd geassocieerd met een langere operatieduur, minder operatief bloedverlies, een grotere mate van lymphadenectomy en medische kosten in vergelijking met de laparoscopische groep. Zoals getoond in Tabel 4, nadat de leercurve overwonnen, de laparoscopische groep werd geassocieerd met meer percentage intracorporale Billroth-I anastomose, kortere operatietijd en mediale minder kosten in vergelijking met de robot groep. Er waren geen significante verschillen in de chirurgische prestaties en operationele resultaten tussen de twee groepen wat betreft de operatieve bloedverlies, postoperatieve ziekenhuisverblijf, omvang van maagresectie omvang van lymfadenectomie en opgehaald lymfeknoop nummer.

Discussie

de nieuwheid van deze studie is de chirurg eerste ervaringen met de laparoscopische en robot gastrectomy bijna uitgevoerd in dezelfde periode, en de resultaten kunnen nuttig zijn om het effect van de robot gastrectomy te identificeren op de leercurve van laparoscopische gastrectomie voor een begin te zijn chirurg.

voor de behandeling van gevorderde maagkanker, is D2 lymfeklierdissectie aangetoond overlevingsvoordeel via D1 lymfadenectomie [16] hebben. Echter, de technische drempel van lymfklierdissectie tijdens laparoscopische gastrectomy blijft hoog en vereist een lange leercurve voor chirurgen die gewend zijn aan het uitvoeren geopend gastrectomie. Met behulp van de robot instrumenten, kan robotachtige gastrectomy het leren periode van lymfklierdissectie verkorten en kan de chirurg D2 dissectie uit te voeren gemakkelijker dan laparoscopische gastrectomie, en deze chirurgen in staat tot uitgebreide lymfklierdissecties voeren gemakkelijker wanneer ze terugkeren naar zal zijn laparoscopische gastrectomie.

we zijn begonnen met intracorporeal Billroth-I anastomose voeren sinds juli 2013. voor het 51e geval in laparoscopische gastrectomie en de 66e geval in robotica gastrectomie, we buitenlichamelijke anastomose met een Roux-en-Y uit te voeren. Het is natuurlijk dat extracorporale anastomose met een Roux-en-Y duurt langer dan intracorporeal Billroth-I anastomose, waardoor de leercurve zal beïnvloeden, zowel in laparoscopische en robotica gastrectomie. Echter, de leercurve in beide groepen afnemen voordat intracorporeal anastomose. Het lijkt erop dat de methode van anastomose niet de belangrijkste oorzaak van het verkorten van de operatieve tijd zou kunnen zijn, en de ervaring van de chirurg kan een belangrijke rol spelen.

Onze resultaten toonden aan dat de operatieduur was langer in de robotic groep zelfs na de leercurve. Zoals getoond in Tabel 4, na de leercurve, werd de laparoscopische groep geassocieerd met meer intracorporeal Billroth-I anastomose dan de robot groep. Zowel extracorporale anastomose en extra docking tijd kan het operatieve te verlengen in de robotica-groep. Echter, er is een trend van afnemende bewerking na leercurve in beide groepen. Wij geloven dat na accumuleren meer ervaring en vergelijkbaar type anastomose zal de operatieduur geleidelijk afnemen en meer vergelijkbaar tussen de twee groepen.

Kim et al [5] meldde dat de ervaring van laparoscopische chirurgie kunnen hebben voor de leerproces van robotachtige gastrectomie. Voor het begin chirurg kan de ervaring van robotchirurg hebben invloed op het leerproces van laparoscopische gastrectomie? Onze gegevens bleek dat de operatieduur verhoogd op basis van tijd sequentie tussen de 25e tot de 41ste geval van laparoscopische gastrectomy en dramatische verkorting van de operatie tijd na het 41ste geval. Het is zeer interessant en wat is de reden dat de dramatische verandering van de leercurve kunnen verklaren. Allereerst de twee patiënten met de langste operatietijd had een hoge BMI (> 30) en een met de langste operatietijd had een enorme inflammatoire pseudotumor RV kwab van de lever en een grote laterale segment van de lever, die maakte de operatieve belichting moeilijker en verlengde de operatieduur. Bovendien zijn we begonnen met D2 lymphadenectomy uit te voeren, omdat de 25 geval van laparoscopische gastrectomie, waarvoor het tijd zou kunnen toenemen. Tussen de 35e en 41ste gevallen van laparoscopische gastrectomie, zijn we begonnen en speelde 25 gevallen van robotachtige gastrectomie. Het interval tussen de 41ste en de 42ste gevallen van laparoscopische gastrectomy was 10 maanden, en voerden we 32 gevallen van robotachtige gastrectomy tijdens deze periode. Vergeleken met laparoscopische gastrectomie, is het makkelijker om D2 lymfadenectomie uitvoeren robotic gastrectomie voor het begin chirurg. De reden waarom patiënten kozen robot gastrectomie plaats van laparoscopische gastrectomie deze periode worden beïnvloed doordat de preoperatieve uitleg van de chirurg omdat hij nog in de leerperiode van D2 lymphadenectomy laparoscopische gastrectomie was. Vanzelfsprekend, zoals weergegeven in figuur 1, de operatieduur van laparoscopische gastrectomie sterk gedaald na de 41ste case. Het verlagen van de operationele tijd voor zowel subtotaal en totale gastrectomie werd waargenomen na de leercurve van laparoscopische en robot gastrectomie. Onze resultaten toonden aan dat de ervaring van de robot gastrectomie zou kunnen bijdragen aan het overwinnen van de leercurve van laparoscopische gastrectomie voor de beginnende chirurg.

Zelfs met steun van de National Health Insurance, moeten patiënten in Taiwan die robotachtige gastrectomy ondergaan betalen meer dan patiënten die laparoscopische gastrectomie te ondergaan. In de leercurve van robotachtige gastrectomy patiënten die robot gastrectomie te ondergaan moeten bijna 1,5 keer te betalen als patiënten die laparoscopische gastrectomie te ondergaan (4.259,5 $ 1.046,3 ± versus $ 2.787,6 ± 1600). De standaard opladen criterium werd opgericht later na de leercurve in ons ziekenhuis, en patiënten die robot gastrectomy ondergaan op dit moment behoefte aan bijna twee tot drie keer betalen als patiënten die laparoscopische gastrectomie te ondergaan ($ 6.488,0 ± 1256 versus $ 3083,6 ± 890,8). Chirurgen kunnen meer comfortabel en ervaren minder vermoeidheid tijdens het uitvoeren van robotic gastrectomie in vergelijking met laparoscopische gastrectomie, en de patiënt kan beperkte voordelen van robotische gastrectomy ontvangen. Toekomstige studies moeten factoren met betrekking tot uitkering chirurg waaronder vermoeidheid chirurg en het comfort tijdens het bedrijf te beoordelen. Dit verschil geeft een ethisch dilemma dat niet mag worden genegeerd. Patiënten hebben het recht om te kiezen welke operatieve aanpak ze willen, maar chirurgen moeten eerlijk en objectief uit te leggen zowel de chirurg en de voordelen van de patiënt in verband met elke operatieve methode, samen met de operationele risico's voor de patiënten voor de operatie.

De postoperatieve verblijf in het ziekenhuis was langer in de huidige studie dan andere series. Dit kan zijn omdat de klinische route voor de eerste ervaringen met laparoscopische groep was vergelijkbaar met die toegepast bij de open gastrectomie; inname van water op postoperatieve dag 5 of dag 6 en zachte dieet op postoperatieve dag 9 tot dag 10. We begonnen te laten patiënten proberen water en beginnen met vloeibaar dieet eerder als we meer ervaring opgedaan. Momenteel is de tijd om water te proberen en start een vloeibaar dieet is 3-4 dagen na de operatie; en een zachte voeding wordt gestart op postoperatieve dag 5 tot dag 7. Bij complicatie opgetreden, wordt de patiënt ontslagen binnen 10 dagen na operatie in zowel laparoscopische en robot groepen. Echter, de gemiddelde postoperatieve verblijf ziekenhuis in de huidige studie was 10,4 dagen voor de laparoscopische groep en 10,2 dagen voor de robot groep, zelfs nadat de leercurve. Voor patiënten na de leercurve meeste patiënten in de laparoscopische (83%) en robot-groep (84%) binnen 10 dagen wordt opgeheven draait. De redenen voor langdurige ziekenhuisopname in de twee groepen door chirurgische morbiditeit, waaronder vertraagde maaglediging, intestinale obstructie en esophagojejunostomy lekkage. In de toekomst zullen we proberen om de chirurgische morbiditeit te verlagen voor het minimaliseren van de postoperatieve verblijf in het ziekenhuis.

Tot slot is de operatieve uitkomsten tussen laparoscopische en robot gastrectomy steeds meer hetzelfde als de chirurg accumuleert ervaring. De ervaring van robotachtige gastrectomy kunnen beïnvloeden het leerproces van laparoscopische gastrectomie. Lange-termijn follow-up en prospectieve gerandomiseerde studies zijn nodig om de oncologische resultaten en de kwaliteit van leven tussen laparoscopische en robot gastrectomy patiënten te vergelijken.

Dankwoord

Deze studie werd ondersteund door de afdeling Experimentele chirurgie van de afdeling chirurgie, Taipei Veterans General Hospital (V103C-135) en het ministerie van Wetenschap en Technologie (103-2314-B-075-042).

• PLoS ONE: High-throughput sequencing en Copy Number Variation Detection Met behulp van formaline gefixeerde ingebed weefsel bij uitgezaaide Gastric Cancer
• PLoS ONE: opregulatie van autofagie-gerelateerde gen-5 (ATG-5) is geassocieerd met chemoresistance in Human MaagKanker