PLoS One: Survival nomogram gombabetegség kimetszett koreai gyomorrákos betegek: Multicenter retrospektív analízis Külső Validation

absztrakt katalógusa

Háttér katalógusa

A kisszámú nomogrammokkal már korábban kidolgozott megjósolni az egyes betegek túlélése átesett kuratív rezekció gyomorrák. Azonban minden származnak egyetlen nagy volumenű központokban. A vizsgálat célja az volt, hogy kidolgozása és validálása egy nomogramot gyomorrák betegek egy multicentrikus adatbázisban. Katalógusa

Módszerek

Áttekintettük klinikopatológiai és túlélési adatok a 2012-es átesett betegek kuratív rezekció gyomor rák 2001 és 2006 között nyolc központokban. Ezek közül központok, hat intézmény véletlenszerűen fejlesztési készlet, és a másik két központok rendelt a validálási sorozatban. A többváltozós elemzés során a Cox regressziós modell, és a diszkrimináció és a kalibrációs értékelték külső validálás. Katalógusa

Eredmények katalógusa

A többváltozós elemzések során kiderült, hogy az életkor, a tumor mérete, lymphovascularis invázió mélysége invázió és áttétes nyirokcsomók szignifikáns prognosztikai tényezők teljes túlélés. A külső validálás, a konkordancia index 0,831 (95% -os konfidencia intervallum, 0,784-0,878), és Hosmer-Lemeshow chi-négyzet statisztika volt 3,92 ( P katalógusa = 0,917). Katalógusa

Következtetések

kifejlesztett és validált egy nomogramot megjósolni 5 éves teljes túlélés után kuratív rezekció gyomorrák alapján multicentrikus adatbázisban. Ez nomogramot is széles körben alkalmazható akár általános kórházak és hasznos tanácsok a betegek, és az ütemezés nyomon követése. Katalógusa

Citation: VMK BW, Ryu KW, Nam BH, Park Y, Lee HJ, Kim MC et al. (2015) Survival nomogram gombabetegség kimetszett koreai gyomorrákos betegek: Multicenter retrospektív analízis Külső érvényesítés. PLoS ONE 10 (2): e0119671. doi: 10,1371 /journal.pone.0119671 katalógusa

Akadémiai Kiadó: Qing-Yi Wei, Duke Cancer Institute, Egyesült Államok katalógusa

Beérkezett: augusztus 28, 2014; Elfogadva: január 15, 2015; Megjelent: február 27, 2015 katalógusa

Copyright: © 2015 VMK et al. Ez egy nyílt hozzáférésű cikk feltételei szerint terjeszthető a Creative Commons Nevezd meg! Licenc, amely engedélyezi a korlátlan használatát, a forgalmazás és a reprodukció bármilyen adathordozón, feltéve, hogy az eredeti szerző és a forrás jóváírásra katalógusa

Az adatok elérhetősége: Minden lényeges adatot belül a papír és az azt támogató információs fájlokat. katalógusa

Forrás: Ezt a munkát támogatja a National Cancer Center, Koreai Köztársaság (Grant no.1410140). A finanszírozók nem volt szerepe a tanulmány tervezés, adatgyűjtés és elemzés, döntés, hogy közzéteszi, vagy a készítmény a kézirat. Katalógusa

Érdekütközés: A szerzők kijelentették, hogy nem ellentétes érdekek léteznek. Katalógusa

Bevezető

a gyomorrák a negyedik leggyakoribb rosszindulatú daganat, és körülbelül egymillió új esetet diagnosztizálnak évente világszerte [1]. Bár a előfordulása jelentősen csökkent, a gyomorrák továbbra is a második vezető oka a rák összefüggő halálesetek a világon, és a leggyakoribb rák között koreai férfiak [2,3]. Katalógusa

A gyomorrák prognózisa betegek elsősorban társított mértékét betegség. Az American Joint Committee on Cancer (AJCC) kifejlesztett egy átmeneti rendszert osztályozására gyomorrák nyolc kockázati csoportba alapján a mélysége invázió a száma, áttétes nyirokcsomók, illetve távoli áttét [4]. Általában ez a stádium rendszerben erősen korrelál a túlélés; azonban más prognózisok voltak megfigyelhetők beteg azonos patológiai stádiumban. Ezek a különbségek feltehetően az egyéb prognosztikai tényezők, mint az életkor, a nem, a daganat mérete, szövettani típus, és az adjuváns kemoterápia, amelyek hatással lehetnek a teljes túlélés. Ezért egy kifinomultabb módszer előrejelzésére individualizált túlélése gyomorrák betegek szükséges, és egy nomogramot egy jó módszer erre a célra.

nomogram eredetileg létrehozott Kattan et al. [5] 2003-ban. elemezték 1039 betegek klinikopatológiai adatok és kifejlesztett egy nomogramot előrejelzésére 5 éves betegségmentes túlélés után R0 gyomorrák reszekció egyetlen amerikai intézmény. Ez nomogramot megmutatta kiváló megkülönböztetést az American Joint Committee on Cancer (AJCC) szakaszban csoportosulás volt, és jóváhagyták a két európai kohorsz [6,7]. Azonban Erős et al. [8] megfigyelhető eltérő túlélése között az Egyesült Államokban és Dél-Korea. Annak ellenére, hogy több különböző klinikai változót beállítani a többváltozós modell ugyanazt az eredményt derült ki. Ez az eredmény azt mutatja, hogy a különböző nomogramot volt szükség Kelet gyomorrákos betegek. Katalógusa

A közelmúltban két nomogrammokkal alapján dolgoztunk koreai adatbázis [9,10]. Ezek nomogrammokkal értékes, mert voltak gyűjtött adatokból keleti országokban, és egy validált egy független adatsor (japán adatbázis). Ugyanakkor kérdéses, hogy ezek a nomogrammokkal lehet alkalmazni, hogy az általános kórházak, mert származó adatokat egyetlen nagy volumenű központ lehet elfogult szempontjából kezelési eredmények és a túlélés. Katalógusa

A cél a jelenlegi tanulmány kidolgozása volt, és érvényesíti az nomogramot megjósolni a teljes túlélés átesett betegek kuratív rezekció gyomorrák alapuló multi-központ adatokat. Koreai intézetek különböző szinteken részt a jelenlegi tanulmány, valamint független külső ellenőrzéseket végeztünk. Katalógusa

Anyagok és módszerek katalógusa

Tanulmány kohorsz és az adatok katalógusa

A január 2001 december 2006 összesen 3284 betegnél hagyományos, nyitott gastrectomián gyomorrák kilenc sebészek nyolc intézmény (Chonbuk National University Hospital, Dong-a University Hospital, Jaeseng Hospital, Keimyung Egyetemi Kórház, szöuli Nemzeti Egyetemi Kórház, Soonchunhyang University Hospital, Yonsei Egyetem Végkielégítés Kórház, és a National Cancer Center). Ezek közül a betegek, kizártuk 352 átesett betegek R1 vagy R2 reszekció, 392 betegeknél hiányzó klinikopatológiai jellemző adatait, 432 beteg nincs információ tekintetében adjuváns kemoterápia, és 96 beteg nem túlélési adatok. Végül 2012 beteget vontak be a vizsgálatba. Katalógusa

Az adatbázis retrospektív állt a betegek életkora, neme, patológiai jellemzői (méret, elhelyezkedés, szövettani típus, lymphovascularis invázió, több betakarított nyirokcsomók, mélysége invázió , nyirokcsomó áttétek) kezeléssel összefüggő tényezők (a nyirokcsomó-eltávolítás, adjuváns kemoterápiát), követési időszak túlélési állapotát. A tumor méretét mértük a legszélesebb átmérő és csoportosítani kevesebb, mint 5 cm, 5 cm-től 9,9 cm-es, és több mint 10 cm-t. A tumor helyét sorolták felső, középső, alsó egyharmadát, és átfogja alapján a központ a fő elváltozás. Az átfedő meghatározása, hogy a rákos mértékben, több mint két egyharmada. Ami szövettani típus, differenciált fajtájú papilláris, jól differenciált és közepesen differenciált adenocarcinoma csöves. Differenciálatlan típus szerepel rosszul differenciált csöves adenokarcinóma, pecsétgyűrű sejtes karcinóma, mucinosus adenocarcinoma és egyéb speciális típusok, mint a pikkelyes adenokarcinóma, és hepatoid carcinoma. A mélysége invázió és a nyirokcsomó-áttétek szerint osztályoztuk a 7 ^{th AJCC tumor-node-metasztázis (TNM) besorolást. 4 mértéke nyirokcsomók minősítették D1 plus és D2 szerint a japán kezelési irányelvek [11]. katalógusa}

a műtét után a betegek utánkövetése rendszeresen fizikai vizsgálatok, laboratóriumi vizsgálatok (ideértve az értékelést a tumormarkerek karcinoembrionális antigén és szénhidrát antigén 19-9), mellkasröntgen, endoszkópia, és komputertomográfia. Ezeket a vizsgálatokat végeztünk 6 havonta az első 3 év, és évente a következő 2 év [12]. Amikor metasztázis volt gyanús, további vizsgálatot végeztek, mint például a pozitron emissziós tomográfia, csont-scan, endoszkópos biopszia és finom-tű aspirációs. A követési idő alatt számoltuk a műtét napján, hogy az utolsó utánkövetés időpontját, és a Nemzeti Statisztikai Hivatal adatait használtuk a betegek, akik elvesztek a követés. Katalógusa

Fejlesztési és hitelesítési állítja katalógusa

a fejlesztés a nomogram és független külső validálása, nyolc intézetek véletlenszerűen két csoportba osztották. Hat intézmények rendelt a fejlesztési set (n = 1579), és a fennmaradó két intézmény rendelt a validálási sorozatban (n = 433). Katalógusa

A statisztikai elemzés katalógusa

A Cox regressziós modellt használták a becsült relatív hazárd (és a megfelelő 95% -os megbízhatósági tartomány [CI]) minden lehetséges kockázati tényezőket. Három változó kiválasztási módszerek (előre, hátra, és a lépésről lépésre, felvételi és kizárási kritériumok az I. típusú hiba = 0.1 alapuló likelihood ratio) állapította meg a többváltozós modellt építeni a kockázat előrejelzési modell. Katalógusa

A kidolgozott modellek hagyta jóvá a szempontból, hogy a megkülönböztetés képességét a C-statisztikák és a kalibrációs képességéről Hosmer-Lemeshow (HL) chi-négyzet statisztika. A diszkrimináció utal, hogy a képességét, egy modell helyesen megkülönböztetni a nem események és eseményeket, és ez lehet számszerűsíteni kiszámításával C-statisztika kifejlesztett a túlélés modell [13]. A C-statisztika konkordancia intézkedés analóg alatti terület a vevő működési karakterisztika (ROC) görbe. Katalógusa

Calibration intézkedések milyen szorosan megjósolt valószínűségek egyetértenek számszerűen is a tényleges eredmények és a HL-chi négyzet statisztika használtuk erre a célra [13]. Ez chi-négyzet statisztika számítottuk ki először elosztjuk az adatok 10 csoportban (decilis) alapján a jósolt valószínűségek által termelt modell növekvő sorrendben. Ezután minden egyes tized az átlagos előrejelzett valószínűségek, mint a tényleges előfordulási aránya Kaplan-Meier megközelítés. Katalógusa

p érték kétoldalas és értékeit, < 0,05 tekintettük statisztikailag szignifikánsnak. Az összes adatot elemeztük SAS version 9 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) és a nomogramot keletkezett alapuló többváltozós becslés modell segítségével R szoftver. Az összes eredményt értelmezi a biostatisztika specialista (BH Nam). Katalógusa

Etikai nyilatkozat katalógusa

Ezt a vizsgálatot elvégezni, hogy a jóváhagyást az intézményi etikai bizottság a 8 intézmény. (National Cancer Center, NCCNCS-13-830; Szöuli Nemzeti Egyetemi Kórház, H-1407-031-592; Dong-A University Hospital, 14-149; Soonchunhyang University Bucheon Hospital, SCHBC 2014-07-011; Chonbuk National University Hospital , CUH 2012-01-003-001; Keimyung University Medical Center Dongsan, DSMC 2014-07-058; Bundang Jesaeng Hospital, 14-01; Yonsei Egyetem Severance Kórház, 2014-1194-001). A résztvevők beleegyezését lemondtak egyes intézményi etikai bizottság, mert ez a vizsgálatban rutinszerűen gyűjtött egészségügyi adatokat, amelyek névtelenül sikerült minden szakaszában, beleértve szakaszában adattisztítás és statisztikai elemzések. Katalógusa

Eredmények katalógusa

klinikopatológiai jellemzői a fejlesztési és validációs szett

a klinikopatológiai jellemzői a fejlesztési és validációs készletek az 1. táblázatban és az S1 adathalmazból. A többség a betegnél D2 nyirokcsomók (92,2%, illetve 91,7% volt a fejlesztési és validációs készletek képest), valamint több mint 15 nyirokcsomók kimetsszük a legtöbb esetben (97,5%, illetve 97% volt a fejlesztési és validációs készletek, illetőleg ). A kezelt betegek aránya adjuváns kemoterápiát is lényegesen különbözött a két rendszer között (38,8% vs. 83,1%, a fejlesztési és validációs készletek esetében). Kiderült, hogy még korai gyomorrákos betegek kaptak szóbeli kemoterápiás szerek a műtét után egy kórházban tartozó validálási sorozatban. Katalógusa

rizikófaktorai összesített túlélés és a fejlődés a nomogram katalógusa

Az átlagos követési -up időszak fejlesztési készlet 51,7 ± 23,5 hónap volt (medián 52,0 hónap), és 351 (22,2%) beteg halt meg a követési idő alatt. katalógusa

az egyváltozós elemzés, az életkor, a tumor mérete, hely, szövettani típus, lymphovascularis invázió mélysége invázió, nyirokcsomó áttétek mértékét nyirokcsomó-eltávolítás, és az adjuváns kemoterápia szignifikáns összefüggést mutattak a teljes túlélés (2. táblázat). Ezzel ellentétben, a nem és száma betakarított nyirokcsomók nem voltak szignifikáns hatással. A többváltozós elemzések során a jelentős kockázati tényezők határozzák meg az egyváltozós elemzésben, és az idős kor, a nagy tumor mérete, a jelenléte lymphovascularis invázió, a fejlett mélysége invázió, és sok áttétes nyirokcsomók derült jelentősnek független tényezők teljes túlélés.

a fenti eredmények alapján kifejlesztettünk egy előrejelzési modellt és egy nomogramot előrejelzésére 5 éves teljes túlélés keletkezett (1.). Elhelyezkedését és kiterjedését nyirokcsomók nem volt jelentősége a többváltozós elemzés azonban ezeket felvették a nomogramot szerint a kizárási kritériumok 0.1. Minden klinikopatológiai faktorok megfelel egy bizonyos ponton rajzoljon egy vonalat egyenesen felfelé a pontok tengellyel. Miután összege pontok található, a Total Points tengely, az összeget annak a valószínűsége, 5 éves túlélés a rajz egyenesen lefelé az 5 éves túlélés tengelyen. Például egy 45 éves férfi (35 pont) esett D2 gastrectomián (0 pont) a 7cm méretű (12 pont) gyomorrák található, az alsó egyharmada gyomor (23 pont). A patológiai jelentés a daganat betört subserosa (84 pont) a lymphovascularis invázió (34 pont), és öten áttétes nyirokcsomók (50 pont). Ebben a példában a teljes pont egyenlő 238, és a feltételezett 5 éves túlélés körülbelül 60%. Ez a számított érték is használható a döntéshozatalban a kezelési tervek és a betegek tanácsadás. Katalógusa

Külső validálási sorozatban és teljesítmény katalógusa

A validálási sorozatban, az átlagos követési idő volt 47,0 ± 16,3 hónap ( medián 49 hónap), és 55 (12,7%) beteg halt meg a követési idő alatt. katalógusa

a külső ellenőrzéseket végeztünk értékeli a teljesítményét a modell tekintetében a diszkrimináció és a kalibrációs képességeit. A C-index, ami azt jelezte, megkülönböztetést képes volt 0,831 (95% CI, 0,784-0,878), és a vevő működési karakterisztika görbék ábrán mutatjuk be. 2a. A H-L khi-négyzet statisztika, amely kimutatta, kalibrálás képes volt 3,92, és a kalibrálási telek ábrán bemutatott. 2b ( P katalógusa = 0,917). Katalógusa

Vita katalógusa

A TNM stádium rendszerben a leggyakoribb módszer előrejelzésére beteg prognózisa. Ugyanakkor jelentős túlélési variáció volt megfigyelhető olyan betegeknél is, ugyanazon szakaszában gyomorrák. A jelenlegi vizsgálat során kifejlesztettünk egy nomogramot előrejelzésére teljes túlélés után gyomorrák műtét alapul multicentrikus adatbázisban, és a jó teljesítmény volt látható a külső érvényesítés. Ennek az az előnye nomogram felett AJCC szakaszban csoportosítás ábrán látható. 3, a heterogenitás a teljes túlélés belül minden szakaszában volt megfigyelhető, különösen a IIIA, IIIB és IV. Katalógusa

Mint már említettük, ott már három nomogrammokkal előrejelzésében utáni túlélés gastrectomián gyomorrák. Az egyik első amerikai nomogramot által jelentett Kattan et al. [5] 2003-ban, mások által kifejlesztett Han et al. [9] és a Song et al. [10] alapján a koreai adatbázisban. A fő különbség az előző és a jelenlegi nomogrammokkal nomogramot van tanulmány korosztály. Előző nomogramok származó egyetlen nagy térfogatú központ adatokat. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Szöuli Nemzeti Egyetemi Kórház és a szöuli St. Mary Kórház volt nagy adatbázis állt több mint 1000 beteg vett kórházban. Külső érvényesítés is végezhetünk más nagy volumenű központ adatbázisban. Sokak szerint a korábbi vizsgálatok, sebészeti eredmények és a túlélés után gastrectomiák szignifikáns összefüggést mutattak a kórházi térfogat [14-17]. Ezért lehetőség van arra, hogy a korábbi nomogramok korlátozódik tercier nagy volumenű kórházba.

Egy másik különbség az, hogy a korábbi koreai nomogramok tartalmaz Csak D2 gastrectomiák. Köztudott, hogy a D2 lymphadenectomiát elfogadták, mint egy szabványos eljárás betegek operálható gyomorrákban [18,19]. Mindazonáltal kevés nyirokcsomó is végezzük a magas kockázatú beteg vagy bonyolult helyzet. Sőt, a legújabb japán kezelési irányelvei ajánlott D1 plusz a korai gyomorrák, és Koreában, a legtöbb korai gyomorrákos betegek mennek D1 plus gastrectomián [11,20-22]. Előző koreai nomogramok nem lehetett igazítani átesett betegek korlátozott lymphadenectomia.

Másrészt, a jelenlegi nomogram származó különböző méretű kórházi adatbázis, és a kilenc részt sebészek összegyűjtött összes betegek adatait a kezdeti ügy. Ezért a jelenlegi nomogramot lehetne körben használatos mind a tercier kórházak és a kórházak, és mind a tapasztalt sebészek és tapasztalatlan sebészek. Sőt, mi benne a D2 gastrectomián és korlátozott nyirokcsomó-eltávolítás, és az arány a korlátozott nyirokcsomó elérte a 7-8%. Ezért még a beteg átesett korlátozott nyirokcsomó jönne a jelenlegi nomogramot előrejelzésére túlélés. Katalógusa

Néhány különbség is megfigyelhető prognosztikai faktorok közötti korábbi nomogrammokkal és a jelenlegi. Kattan et al. [5] azt mutatta, hogy a Lauren besorolás száma és a negatív csomópont volt szignifikáns prognosztikai tényezők. Han et al. [9] kimutatták, hogy a szex és a szám a vizsgált nyirokcsomók volt szignifikáns prognosztikai hatások teljes túlélés tekintetében. Hasonlóképpen, a szex, a bruttó típusát, és Lauren besorolás függetlenek voltak az összegzett túlélés tanulmányában Song et al. [10] Ugyanakkor a jelenlegi vizsgálatban, és a szám a betakarított nyirokcsomók nem volt statisztikailag szignifikáns, még az egyváltozós elemzésben . Szövettani típus jelentős hatással volt az egyváltozós elemzésben; azonban kiesett a többváltozós analízis a kiválasztási módszer. Ehelyett a tumor mérete és lymphovascularis invázió volt független prognosztikai faktorok teljes túlélésre vonatkozó jelenlegi vizsgálatban. Tekintettel arra, hogy a jelenlegi vizsgálat alapján multicentrikus adatok azt feltételeztük, hogy a szám a betakarított nyirokcsomók lenne befolyásolhatják az orvosok, akik minősített nyirokcsomó állomások, patológusok és az intézményi rendszerek; Ezért, a prognosztikai hatás, hogy csökkent. katalógusa

A tumor helyét is az egyik a különböző prognosztikai faktorok. Kattan et al. [5] és Han et al. [9] kimutatták, hogy a felső harmadik tumorok volt rossz prognózist; Ugyanakkor a jelenlegi tanulmány kimutatta, kisebb kockázatot felső- és középső harmada daganatok, mint az alacsonyabb harmadik daganatok. Áttekintettük a patológiai stádium és a tumor méretét a daganat helye azonban nem találtunk olyan elfogult kapcsolatok okozó jobb prognózist felső harmada daganatok. További vizsgálat látszik szükség. Katalógusa

A közelmúltban nagyszabású, randomizált, kontrollált vizsgálatok igazolták a túlélési előny az adjuváns kemoterápia után kuratív rezekció gyomorrák [23-25]. Ugyanakkor a jelenlegi vizsgálatban az adjuváns kemoterápia nem bizonyította, statisztikailag szignifikáns többváltozós elemzés. Különböző sémák és jelzések adjuváns kemoterápia az egyes intézmények befolyásolhatja ezt a negatív eredményt. Sőt, megszakad a kemoterápia mellékhatások miatt, illetve a betegek alacsony megfelelési csökkenthetik a adjuváns kemoterápia a teljes túlélést. Katalógusa

Tulajdonképpen összehasonlították a nomogramot és nomogrm származó Szöuli Nemzeti Egyetemi Kórház (SNU nomogramot) [ ,,,0],9]. Az érvényesítési készlet adataink alkalmazták a predikciós modell és SNU előrejelző modell, ill. Ennek eredményeként, a C-index értéke SNU előrejelző modell volt 0.831 (95% CI, 0,783 ~ 0,879), ami majdnem hasonló a C-index. Azonban kalibrációs képességeit SNU előrejelző modell azt mutatta, hogy szignifikáns különbség a prediktív és a tényleges túlélés (H-L chi statisztika = 27,339, p = 0,001). Ez az eredmény megerősíti, hogy a nomogramot jósolja túlélés pontosabb, mint SNU nomogramot. Katalógusa

Bár már jó eredményeket, a jelenlegi tanulmány volt számos korlátja van. Minden intézmény sikerült saját adatbázist más módon, és néhány klinikopatológiai jellemzők nem dokumentálták. Ennek eredményeként a 920 (28,0%) mennyiségben a 3284 betegeket kizárták miatt hiányzó adatok, ami oda vezethet, hogy szelekciós torzítás. Emellett a jelenlegi vizsgálatban csak olyan betegek, akiknél nyílt gasztrektómiának. Tekintettel arra, hogy a legtöbb beteg mennek laparoszkópos műtét korai gyomorrák Koreában, mi szükség van a további értékelés alkalmazásának jelenlegi nomogram a laparoszkópia támogatott gastrectomia esetben. Katalógusa

Összefoglalva, kifejlesztettünk egy nomogramot hogy megjósolja egyéni 5- éves túlélés átesett betegeknél kuratív rezekció gyomorrák. Ez nomogramot növeli a pontosságot a túlélés becslés és hasznos lehet a betegeket után gastrectomiák. További kezelésnek, mint adjuváns kemoterápia is eldönthető eredménye alapján e nomogram. Ez nomogram származik multicentrikus adatbázis és validált független külső adathalmaz. Ezért ez nomogramot lehet elfogadni mind felsőfokú kórházak és a helyi általános kórházak. Katalógusa

Végül érvényesítés a nyugati csoportban is szükség lesz, mielőtt általános használata a jelenlegi nomogram. Amint azt Erős et al. [8], jelentős különbségek klinikopatológiai és genetikai jellemzők között a keleti és a nyugati kohorsz figyelembe kell venni. Katalógusa

alátámasztó információk
S1 adatcsomag. A betegek klinikopatológiai adatbázisba. Katalógusa doi: 10,1371 /journal.pone.0119671.s001 katalógusa (XLS) hotelben

• PLoS One: Survival megfelelő máj artéria nyirokcsomó-metasztázis gyomorrákos betegeknél: Következmények D2 Lymphadenectomy
• PLoS One: Urológiai szintje N-Nitrozovegyületek viszonyított kockázati Gyomorrák: Eredmények a Shanghai Cohort Study