Rádiodiagnostika perforovaného vredu – Diagnóza akútneho brucha

Prvá správa o rádiologickom rozpoznaní perforácie vredu vred žalúdka a dvanástnika vo voľnej brušnej dutine patrí do roku 1913 (Levi-Dorn). Doposiaľ sa ušetria dostatočné skúsenosti umožňujúce objektívne posúdenie rádiologickej metódy pri rozpoznaní perforácie vredov tráviaceho traktu.
Rádiodiagnostika perforácie vredu sa redukuje všeobecne na identifikáciu plynov vo voľnej brušnej dutine . Niektoré ďalšie röntgenové príznaky sú pozorované alebo sú extrémne zriedkavé, alebo majú len nepriamu hodnotu pri rozpoznaní perforácie.
Symptóm pneumoperitonea je spôsobený nasávaním plynu z dutého tela cez perforačný otvor vo voľnej brušnej dutine. . Perforácia akéhokoľvek telesa obsahujúceho plyn môže rovnakým spôsobom spôsobiť nasávanie plynu v brušnej dutine a spôsobiť röntgenový obraz pneumoperitonea. Prederavenie žalúdka pre rakovinové ochorenie (AM Rybak) alebo popálenina (OO Dan a EA Pchelina), perforácia vredu tenkého čreva alebo perforatívna apendicitída, medzery a rany na priebehu tráviaceho traktu (SL Reynberg, Lenk ) môže poskytnúť rovnaký obraz pneumoperitonea, ako aj perforácie žalúdočného vredu a dvanástnika. V praxi je však 95 – 97 % prípadov pneumoperitonea spôsobených perforáciou žalúdočných vredov a dvanástnika, takže všetky ostatné príčiny ustupujú do pozadia. Ako exkluzívna rarita je popísaný prípad pneumoperitonea pri nesprávnom zavedení feumotoraxu a po odfúknutí vajcovodov.
Rádiologické rozpoznanie dostupnosti voľného plynu v brušnej dutine vo veľkej väčšine prípadov indikuje perforáciu žalúdočného vredu a dvanástnika, ktorý tomuto symptómu pripisuje výlučný význam, najmä ak neexistujú ďalšie pokyny o perforácii.
Zrozumiteľnosť a čistota röntgenových údajov je v priamej závislosti od množstva plynu, ktorý sa dostal do brušnej dutiny. Veľké množstvo plynu uľahčuje diagnostiku perforácie; jeho malé nahromadenia môžu ľahko uniknúť pozornosti skúmania. Prípady perforácie s príjmom minimálneho množstva plynu v brušnej dutine sú pozorované pomerne často, a preto taktika a technika maximálnej röntgenovej kontroly získavajú zásadný význam v praktickej práci.
Rádiologické rozpoznávanie pneumoperitonea je založené na, ako vieme, na rôznom rozsahu retardácie rentgenových lúčov plynom a tkanivami brušnej dutiny. Plyn takmer nezadržiava rentgenové lúče a je preto vyžarovaný celkovo proti zatemnenej brušnej dutine vo forme jasného osvietenia. Tento prirodzený kontrast medzi osvietením plynom a zatemnením iných miest sa používa aj na rozpoznanie perforácie. Plyn skoplyatsya, ako vieme, v hornej časti uzavretej dutiny. Pri perforácii plyn zaberá aj najvyššie oddelenia brušnej dutiny. V závislosti od polohy pacienta je najvyšší bod brušnej dutiny jeden a druhý. V polohe pacienta na spine je najvyšší bod tvorený hornou časťou prednej brušnej steny; pri otočení pacienta nabok bude najvyšší bod v dolnej laterálnej časti hrudníka a bránice a vo vertikálnej polohe pacienta zaberá najvyššia poloha predné oddelenie bránice. Predpoklad je hlboko mylný, že vonkajšou definíciou najvyššieho miesta brušnej dutiny je vždy možné predvídať miesto akumulácie plynu. Existencia komizúr medzi pobrušnicou a subjektom poskytuje atypické usporiadanie plynu.
Najrozumnejšie je začať röntgenovú kontrolu pacienta, pri ktorej existuje podozrenie na perforáciu s roentgenoskopickým vyšetrením brušnej dutiny, ak je to možné. na stanovenie malého množstva plynu len röntgenoskopiou. Iba pri röntgenoskopickom vyšetrovaní má možnosť obrátiť pacienta a vyšetriť ho v mnohých opatreniach, ktoré poskytujú veľkú presnosť röntgenových údajov. Niekedy aj bezvýznamné otočenie pacienta otvorí malé množstvo plynu skrytého v tomto okamihu. Rovnaké lúče umožňujú odhadnúť funkciu bránice pri dýchaní a niekedy aj funkciu čriev. V polohe pacienta, ktorá najzreteľnejšie ukazuje pneumoperitoneum, sa vytvorí röntgenový film na fixáciu a dokumentáciu zobrazenú na obrazovke. V takejto situácii si táto otázka vyžaduje absolútne jasnú odpoveď na vyšetrenie chorých —:postavenie pacienta nie je diktované dôvodmi vhodnosti výskumu, ale stavom a všeobecnými medicínskymi indikáciami. Vybavenie röntgenu kancelária musí umožniť výskum a lôžko pacienta. Je správne začať röntgenovú kontrolu pacienta v situácii, v ktorej je privezený alebo ktorú mu poskytol ošetrujúci chirurg. Vo veľkej väčšine prípadov pacienti tejto skupiny ležia na chrbte alebo na jednej strane; v jednom z týchto ustanovení sa tiež odporúča začať s roentgenoskopiou. Pozitívne rádiologické údaje v tejto počiatočnej fáze výskumu robia ďalšie vyhľadávania nadmerné. Nájdený obrázok je zafixovaný na filme. V prípadoch zistenia plynu začať systematickú kontrolu všetkých brušnej dutiny v rôznych ustanoveniach pacienta:na spine, na pravej a ľavej strane a vo zvislej polohe.
Pri výskume situácie o spinovom plyne skoplyatsya pod prednou stenou brušnej dutiny a tiahne sa do veľkého štvorca. Hrúbka vrstvy plynu je v tejto situácii spravidla extrémne nevýznamná a jej malé nahromadenia na obrazovke nie sú definované. Pri veľkom množstve plynu pod prednou stenou brušnej dutiny jednoznačne pôsobí osvietenie, spodná hranica, ktorú tvorí tieň odsunutých brušných teliesok (pneumoperitoneum antehepaticum).
Poloha pacienta na ľavá strana je veľmi vhodná pre výskum vďaka prijatému ostrému kontrastu; navyše takáto situácia šetrí sily chorých. Túto situáciu možno odporučiť ako prakticky najvhodnejšiu. Strach, že otočenie pacienta zvýši možnosť vzniku zápalu pobrušnice na ľavej strane, sa v praxi nenapĺňa.

Obr. 10. Perforácia vredu v žalúdku (röntgenogram
v polohe vredu pacient na ľavej strane).
Plyn medzi hrudnou stenou, bránicou a pečeňou je jasne viditeľný.

Obr. 11. Perforácia vredu žalúdka (röntgenogram v polohe pacienta v stoji ).
Plyn medzi bránicou a horným povrchom pečene je jasne viditeľný.

V situácii na ľavej strane sa plyn nachádza v pravej hornej časti brušnej dutiny. Neštruktúrované, rovnomerné osvietenie spôsobené plynom má v závislosti od množstva vzhľad segmentu, polmesiaca alebo trojuholníka. Hornú hranicu osvietenia tvorí tieň brušnej steny a spodné okraje, spodnú hranicu tvorí pečeňový tieň. Medzi ľahkými pľúcnymi poľami a svetelnou akumuláciou plynu sa objavuje úzky pásik tieňa bránice (obr. 10). V prípade veľmi veľkého nahromadenia plynov proti nemu sú viditeľné slučky čriev. Pri malom množstve plynu pôsobí v rohu medzi dolnými okrajmi, bránicou a pečeňou, niekedy len medzi okrajmi a pečeňou sotva znateľný pruh osvietenia.
Výskum v polohe na pravej strane predstavuje množstvo nepríjemnosti z dôvodu existencie slezinného nadbytku hrubého čreva, ktorý tu takmer vždy obsahuje veľké množstvo plynov. Diferenciácia intra intestinálneho plynu a voľného plynu, ktorý sa nachádza v brušnej dutine, môže byť preto veľmi obtiažna. Vo viac exprimovaných prípadoch sa slezinový prebytok odsunie nabok a vytvorí spodnú hranicu rovnomernej neštruktúrovanej plynovej bubliny.
Vertikálna poloha pacienta pri výskume je veľmi zlepšená identifikáciou plynu v brušnej dutine, ale je spojená so zosilnením už bolestivých bolestí a nie vždy je to možné vzhľadom na celkový vážny stav chorý. Na dobre vybavených RTG pracoviskách umožňujúcich vyšetrenie lôžkového pacienta v akejkoľvek situácii vďaka zmene rohu sklonu trachoskopu je možné vyšetrovať pacienta aj vo vertikálnej polohe. V tejto situácii plyn pôsobí vo forme úzkeho polmesiaca osvietenia medzi konvexným tieňom pravej kupoly bránice a konvexným horným povrchom pečene alebo vľavo medzi bránicou a tieňom žalúdka, sleziny a slezinný nadbytok hrubého čreva. Veľké nahromadenia plynu pripomínajú vo forme polmesiaca s konvexným horným a mierne konkávnym spodným okrajom. Malé množstvo plynu sa zvyčajne nachádza pod mediálnymi oddeleniami kupol bránice. Pod pravou kupolou membrány sa plyn nachádza podstatne častejšie ako pod ľavou alebo pod oboma kupolami súčasne (SV Ivanova-Podobed) (obr. 11).
Vo výnimočných prípadoch môže byť plynová bublina oneskorená pri perforácii pod spodným okrajom pečene alebo v herniálnom vaku a pri RTG kontrole sa tam zistí okrúhle alebo podlhovasté presvetlenie (OO D e N, M asi N d asi r). Podobné atypické usporiadanie plynu je zvyčajne spôsobené komizúrami, ktoré sa vytvorili pred perforáciou.
Uvedené opatrenia pacienta je potrebné považovať len za schému, ktorá v praktickej práci umožňuje množstvo možností v závislosti od podmienok výskumu v každom prípade. Starostlivý prístup k pacientovi a rýchlosť všetkých manipulácií zostáva nevyhnutnou podmienkou každej röntgenovej kontroly — úplný, starostlivý výskum by nemal trvať dlhšie ako 10-12 minút.
Veľkosť plynovej bubliny nedáva žiadnu silnú body pre posúdenie lokalizácie perforácie. Názor, že veľké nahromadenie plynu naznačuje perforáciu žalúdka a malá bublina plynu — perforáciu vredu vrátnika alebo dvanástnika, naše skúsenosti a skúsenosti iných autorov nepotvrdzujú. Taktiež nie je možné vytvoriť súvislosť medzi množstvom plynu a veľkosťou perforačného otvoru. Na nevýznamných otvoroch sa nachádza obrovský pneumoperitoneum a naopak. Na určenie miesta perforácie nie je možné použiť lokalizáciu najväčšej plynovej bubliny, číra.
Čas vzniku pneumoperitonea môže zodpovedať momentu prístupu k perforácii. Množstvo plynu sa môže ďalej zvyšovať. Posledná je obzvlášť často pozorovaná pri polohe pacienta na ľavej strane pri perforácii vredu vrátnika. V tejto situácii je vrátnik umiestnený nad ostatnými oddeleniami žalúdka a žalúdočné plyny sa presúvajú k vrátnikovi.
Vznik symptómu pneumoperitonea nesúvisí ako mnohé iné klinické symptómy s rozvojom peritonitídy a predchádza mu . Z tohto dohľadu logicky vyplýva požiadavka včasnej röntgenovej kontroly.
V niektorých prípadoch je na perforácii vredu pri výskume viditeľná okrem plynovej bubliny aj tekutina, ktorá prúdila alebo sa vytvorila v brušnej dutine vo forme blackoutu s horizontálnou úrovňou, ktorá ľahko kolíše pri miernom otrase žalúdka pacienta. Horizontálna hladina kvapaliny je na röntgenograme definovaná lepšie ako pri žiarení, tento príznak však nemá veľkú diagnostickú hodnotu.

Abscesy v brušnej dutine s obsahom plynu bakteriálneho pôvodu na obrazovke sú pozorované zriedka a je ľahké ich odlíšiť od pneumoperitonea, pretože voľný plyn pri perforácii mení situáciu v závislosti od polohy pacienta. Presun nafúknutých slučiek tenkého čreva pod bránicu patrí do oblasti najvzácnejšej kazuistiky a nemá praktický význam. Stálosť röntgenového obrazu pri posturálnej zmene pacienta a tu umožňuje odlíšiť implementáciu od pneumoperitonea.

Je absolútne nemožné rozlíšiť rádiologickú perforáciu a plynovú peritonitídu. Tu je možné diferenciálnu diagnostiku urobiť len na základe klinického obrazu.
Je potrebné spomenúť jeden jav, ktorý na röntgenogramoch dokáže simulovať sotva znateľné hromadenie plynov. Pri röntgenovej analýze pacienta dochádza k silnej vôli bočného zabezpečenia v mieste pretínania tieňa pravej kupoly bránice a tieňa okraja úzkeho pruhu akumulácie osvetľovacieho plynu – takzvaný „tangenciálny efekt“ viditeľné; dá sa ľahko rozlíšiť na kontrolnom obrázku. Pri praktickej práci je rozpoznanie skutočného pneumoperitonea takmer vždy možné.
Bohužiaľ, tento priamy príznak a v prítomnosti perforácie nie je vždy pozorovaný. Nemožno zabudnúť, že pneumoperitoneum je spôsobené príjmom plynov z gastrointestinálneho kanála v brušnej dutine. Ak v čase perforácie telieska neobsahujú plyn, pneumoperitoneum sa nevytvorí. Žalúdok pacientov s vredom často obsahuje veľké množstvo tajomstva, okrem toho často dochádza k perforácii po jedle, keď je žalúdok preplnený jedlom a sekrétom. Ak okrem toho uvážime, že väčšina perforácií patrí vredom dvanástnika a vrátnika, potom je jasné, že plyn žalúdka je často oddelený od perforačného otvoru vrstvou tajomstva alebo rozdrveného jedla a nemôže sa dostať do brušnej dutiny. dutiny.
Uvedené dva momenty by sa mali považovať za základné príčiny nedostatku pneumoperitonea a prítomnosti perforácie. Vo výnimočnejších prípadoch obštrukcia perforačného otvoru žalúdočného obsahu, rýchle zlepenie okrajov perforačného otvoru alebo uzavretie jeho fibrinóznym zvrstvením alebo ďalšími telieskami bráni prieniku plynu aj do brušnej dutiny.
Hodnota rádiologického Symptóm pneumoperitonea je definovaný nielen jeho typickosťou, ale aj frekvenciou jeho detekcie pri perforácii vredu.
OO Dan a EA Pchelina poukazujú na 71% rádiologickú a prevádzkovú koincidenciu. N. I. Ryabov v 34 prípadoch mal iba jednu nezrovnalosť. Najväčší záujem je v tomto smere o obrovský materiál S. V. A v a ale asi v r - P asi d asi e d — 450 prípadov prederavenia žalúdočného vredu a dvanástnika. U tohto autora v prvých 52 prípadoch perforácie v 85% zhode výsledkov röntgenového žiarenia a vo všetkých 450 prípadoch bolo pozorovaných iba 60%. Takýto výrazný pokles zhody je čiastočne vysvetlený rôznou kvalifikáciou vyšetrujúcich rádiológov, no napriek tomu si to núti urobiť úpravu k priaznivejším výsledkom na základe menšieho materiálu. Ak prijmeme percento rádiologicky pozitívnych diagnóz v priemere pre 70 — 75, potom bude chyba zanedbateľná.
V zriedkavých prípadoch perforácia vredu zadnej steny dvanástnika alebo srdcového oddelenia žalúdka v drobivom retroperitoneálnom celulózy pri röntgenovej kontrole možno nájsť obmedzený alebo rozšírenejší hypodermický emfyzém pozoruje sa výlučne zriedkavo. Interpretácia röntgenových údajov je v podobných prípadoch možná len v súvislosti s celkovým klinickým obrazom ochorenia.
V literatúre sú návody na jednorazové sledovanie perforácie žalúdočného vredu a dvanástnika v časovom obvyklom kontrastnom rtg. inšpekcia (AA B a d a s a r asi v a MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov atď.). V podobných prípadoch je na obrazovke viditeľné vykhozhdeniye kontrastnej látky mimo hraníc obrysu žalúdka alebo dvanástnika. Zároveň prudké zosilnenie bolestí robí tento obraz tak typickým, že chyba v rozpoznaní perforácie vredu je nemožná.
Riešenie otázky — či došlo k perforácii včas kvôli kontrastnej RTG kontrole — možno nie vždy. Niet pochýb o tom, že palpatorné poranenie žalúdka pri röntgenovej kontrole môže slúžiť ako posledný impulz k perforácii vredu. Výlučná vzácnosť perforácie v súvislosti s röntgenovou kontrastnou kontrolou je však nepochybná. Doteraz je publikovaných viac ako 60 nepochybných prípadov takejto perforácie. Toto množstvo tvorí nevýznamný percentuálny podiel vo vzťahu k ročne rádiologickým k definovaným žalúdočným vredom a dvanástniku.
Pohyblivosť bránice pri perforácii v skorých štádiách môže byť úplne zachovaná; ďalej je to vždy obmedzené. Obmedzenie pohyblivosti bránice prichádza pod vplyvom bolestí a tento príznak síce nepriamo, ale možno ho použiť ako röntgenový príznak vznikajúcej peritonitídy.
Drobné pleurické zatemnenie nad kupolou bránice je spoľahlivejšie x- lúčový príznak zápalových zmien pobrušnice.

• Atypická perforácia perforovaného vredu - Diagnóza akútneho brucha
• Laboratórna a operačná diagnostika perforovaného vredu – Diagnóza akútneho brucha