Radiodiagnose av et perforert sår - Diagnose av akutt abdomen

Den første meldingen om radiologisk gjenkjennelse av en perforering av magesår og tolvfingertarm i et fritt bukhule tilhører 1913 (Levi-Dorn). Den tilstrekkelige erfaringen som tillater en objektiv vurdering av en radiologisk metode ved gjenkjennelse av perforering av sår i en fordøyelseskanal, ble så langt spart opp.
Radiodiagnose av en perforering av såret reduseres generelt til identifikasjon av gass i et fritt bukhule . Noen andre røntgentegn observeres eller er ekstremt sjeldne, eller de har bare indirekte verdi ved perforasjonsgjenkjenning.
Symptomet på et pneumoperitoneum er forårsaket av inntak av gass fra hulkroppen gjennom en perforasjonsåpning i et fritt bukhule . Perforering av ethvert legeme som inneholder gass kan på samme måte forårsake inntak av gass i et bukhule og forårsake et røntgenbilde av et pneumoperitoneum. En perforering av magen på grunn av en kreftsykdom (AM Rybak) eller en brannskade (OO Dan og EA Pchelina), perforering av et sår i en tynntarm eller perforativ blindtarmbetennelse, hull og sår i fordøyelseskanalen (SL Reynberg, Lenk ) kan gi samme bilde av et pneumoperitoneum, samt perforering av magesår og en tolvfingertarm. I praksis er imidlertid 95-97 % av tilfellene av pneumoperitoneum forårsaket av perforering av magesår og tolvfingertarmen, så alle andre årsaker forsvinner på bakgrunn. Som en eksklusiv sjeldenhet beskrives pneumoperitoneum-tilfellet ved feil påføring av pheumothorax og etter avblåsing av fallopiyevy-rør.
Radiologisk gjenkjenning av tilgjengeligheten av fri gass i en bukhule i de aller fleste tilfeller indikerer perforering av magesår og en tolvfingertarm som den tillegger dette symptomet eksklusiv betydning, spesielt i fravær av andre instruksjoner om perforering.
Klarhet og klarhet av røntgendata står i direkte avhengighet av mengden av gassen som kom til en bukhule. En stor mengde gass gjør diagnosen perforering lett; dens små ansamlinger kan lett unnslippe oppmerksomheten som undersøker. Perforasjonstilfeller med mottak av minimumsmengden gass i bukhulen observeres ganske ofte, og derfor får taktikk og en teknikk for den mest røntgeninspeksjon vesentlig verdi i praktisk arbeid.
Radiologisk gjenkjennelse av et pneumoperitoneum er basert, som vi vet, på forskjellig grad av retardasjon av rentgenovy bjelker av gass og stoffer i en bukhule. Gass holder nesten ikke rentgenova-stråler tilbake og sendes derfor generelt ut mot det mørklagte bukhulen i form av en klar opplysning. Denne naturlige kontrasten mellom en opplysning fra gass og blackout av andre steder brukes også til perforeringsgjenkjenning. Gass skoplyatsya, som vi vet, i øvre del av det lukkede hulrommet. Ved perforering okkuperer gass også de høyeste avdelingene i bukhulen. Avhengig av posisjonen til pasienten med det høyeste punktet av en bukhule er en, andre del det. Ved posisjon av pasienten på spinn er det høyeste punktet laget av en øvre del av en fremre bukvegg; med vending av pasienten sidelengs vil det høyeste punktet være i den nedre laterale delen av en thorax og en diafragma, og i vertikal posisjon av pasienten opptar den høyeste posisjonen frontavdeling av en diafragma. Antakelsen er dypt feil at ved ekstern definisjon av det høyeste stedet i et bukhule er det alltid mulig å forutse stedet for akkumulering av gass. Eksistensen av kommissurer mellom en peritoneum og pasientkroppen gir et atypisk arrangement av gass.
Det er mest rimelig å starte røntgenundersøkelse av pasienten ved mistanke om perforering med røntgenoskopisk undersøkelse av en bukhule da det er mulig å etablere en liten mengde gass kun ved røntgenoskopi. Bare ved røntgenoskopi har undersøkelser en mulighet til å snu pasienten og undersøke det i mange bestemmelser som gir den store nøyaktigheten til røntgendata. Noen ganger selv ubetydelig sving av pasienten åpner en liten mengde av gassen skjult for dette øyeblikket. Den samme strålingen gir sjansen til å estimere funksjonen til en diafragma ved pusten og noen ganger funksjonen til tarmen. I posisjonen til pasienten som tydeligst viser et pneumoperitoneum, er røntgenfilmen laget for fiksering og dokumentasjon sett på skjermen. I en slik situasjon krever dette spørsmålet et absolutt klart svar for å undersøke syke —:pasientens stilling er ikke diktert av hensyn til praktisk forskning, og det er en tilstand og de generelle medisinske indikasjoner. Utstyret røntgen et kontor har for å tillate forskning og sengepasienten. Det er riktig å starte røntgenundersøkelse av pasienten i den situasjonen han blir brakt i eller som den ble gitt av den behandlende kirurgen. I de aller fleste tilfeller ligger pasienter i denne gruppen på spinn eller på den ene siden; i en av disse bestemmelsene anbefales det også å starte røntgenoskopi. Positive radiologiske data i denne innledende forskningsfasen gjør ytterligere søk overdreven. Det funnet bildet er festet på en film. I tilfeller av funn av gass start systematisk inspeksjon av alle bukhulen i ulike bestemmelser av pasienten:på spinn, på høyre og venstre side og i vertikal posisjon.
Ved forskning i situasjonen på spinn gass skoplyatsya under en frontvegg av et bukhule og strekk for det store torget. Gasslagtykkelsen i denne situasjonen er som regel ekstremt ubetydelig, og dens små ansamlinger på skjermen er ikke definert. Ved en stor mengde gass under en frontvegg i et bukhule virker tydelig opplysningen, den nedre grensen som den dannes av en skygge av de skjøvet til side (pneumoperitoneum antehepaticum).
Plassering av pasienten på venstre side er veldig praktisk for forskning på grunn av den mottatte skarpe kontrasten; i tillegg sparer en slik situasjon syke styrker. Denne situasjonen kan anbefales som praktisk talt den mest egnede. Frykt for at pasientens sving vil øke muligheten for utvikling av peritonitt ved venstre side, i praksis går det ikke i oppfyllelse.

Fig. 10. Mageperforering av såret (roentgenogram
i posisjon av pasient på venstre side).
Gass mellom en brystvegg, en diafragma og en lever er godt synlig.

Fig. 11. En mageperforering av såret (roentgenogrammet i posisjon til pasienten står ).
Gass mellom en diafragma og en øvre overflate av en lever er godt synlig.

I situasjon på venstre side er gass plassert i øvre høyre del av et bukhule. Den ustrukturerte, ensartede opplysningen forårsaket av gass har et utseende som et segment, en halvmåne eller en trekant, avhengig av mengden. Den øvre grensen til en opplysning består av en skygge av en bukvegg og de nedre kantene, den nedre grensen er dannet av en leverskygge. Mellom lette lungefelt og lett akkumulering av gass vises den smale stripen av en skygge av en diafragma (fig. 10). I tilfeller med svært stor opphopning av gass mot den er løkker av tarmer synlige. Ved en liten mengde gass virker den knapt merkbare stripen av en opplysning i et hjørne mellom de nedre kantene, en diafragma og en lever, noen ganger bare mellom kantene og en lever.
Forskning i høyre sidesituasjon representerer en rekke ulemper på grunn av eksistensen av et miltoverskudd av tykktarmen som nesten alltid inneholder en stor mengde gass her. Differensiering av intra intestinal gass og fri gass som er i et bukhule kan derfor bli svært vanskelig. I mer uttrykte tilfeller skyves miltoverskuddet til side og danner den nedre grensen til en jevn ustrukturert gassboble.
Vertikal posisjon til pasienten ved forskning er veldig mye forbedret ved identifikasjon av gass i et bukhule, men det er koblet sammen med styrking av allerede smertefulle smerter og det er ikke alltid mulig på grunn av den generelle alvorlige tilstanden syk. I velutstyrte røntgenavdelinger som tillater forskning av sengepasienten i enhver situasjon på grunn av endring av et hjørne av en helning av et trakhoskop, er det mulig å undersøke pasienten i vertikal stilling. I denne situasjonen virker gass i form av en smal halvmåne-opplysning mellom en konveks skygge av den høyre kuppelen til en membran og en konveks øvre overflate av en lever eller til venstre mellom en membran og en skygge av en mage, milt og en miltoverskudd av en tykktarm. Store ansamlinger av gass minner i form om en halvmåne med konveks øvre og lett konkav bunnkant. En liten mengde gass er vanligvis plassert under mediale avdelinger av kupler av en diafragma. Under høyre kuppel på en diafragma finnes gass betydelig oftere enn under venstre eller under begge kuppelene samtidig (SV Ivanova-Podobed) (fig. 11).
I unntakstilfeller kan gassboblen være forsinket. ved perforering under underkant av en lever eller i en hernialpose, og ved røntgenundersøkelse vil den rundaktige eller avlange opplysningen finnes der (OO D e N, M ca N d ca r). Det lignende atypiske arrangementet av gass er vanligvis forårsaket av kommissurene som utviklet seg før perforering.
Pasientens oppførte forsyninger bør kun betraktes som ordningen som tillater praktisk arbeid en rekke alternativer avhengig av forskningsforholdene i hvert tilfelle. Forsiktig holdning til pasienten og hastigheten på alle manipulasjoner er fortsatt en uunnværlig betingelse for hver røntgeninspeksjon — full, nøye forskning bør ikke ta mer enn 10-12 min.
Størrelsen på en gassboble gir ingen sterk poeng for vurdering av perforasjonslokalisering. Oppfatningen om at stor akkumulering av gass indikerer perforering av en mage og en liten gassboble - en perforering av sår på portvakten eller tolvfingertarmen, bekreftes ikke av vår erfaring og erfaring fra andre forfattere. Det er også umulig å etablere sammenheng mellom mengde gass og størrelsen på en perforeringsåpning. Ved åpninger, ubetydelige i størrelse, kan det enorme pneumoperitoneum finnes og omvendt. Lokalisering av den største gassboblen, klar, kan ikke brukes til å definere perforeringsstedet.
Tidspunktet for dannelsen av et pneumoperitoneum kan matche perforasjonstilnærmingsmomentet. Mengden gass kan øke ytterligere. Den siste observeres spesielt ofte ved pasientens posisjon på venstre side ved perforering av et sår på portvakten. I denne situasjonen er portvakten plassert over andre avdelinger i en mage, og gass fra magen beveger seg til portvakten.
Fremveksten av et symptom på et pneumoperitoneum er ikke forbundet som mange andre kliniske symptomer, med utvikling av peritonitt, og går foran det. . Kravet om tidlig røntgeninspeksjon følger logisk av denne tilsynen.
I noen tilfeller er det ved perforering av et sår ved forskning synlig, i tillegg til en gassboble, og væsken som strømmet eller dannet seg i et bukhule i form av blackout med horisontalt nivå som er lett svingende ved lett hjernerystelse av en mage hos pasienten. Horisontalt væskenivå er definert på røntgenogrammet bedre enn ved stråling, men dette symptomet har ingen stor diagnostisk verdi.

Abscesser i et bukhule med innhold av gass av bakteriell opprinnelse på skjermen er observeres sjelden, og det er lett å skille dem fra et pneumoperitoneum da fri gass ved perforering endrer situasjonen avhengig av pasientens posisjon. Forskyvning av de oppblåste løkkene til tynntarmen under en membran tilhører området av de mest sjeldne kasuismen og har ingen praktisk verdi. Konstans av et røntgenbilde ved en postural endring av pasienten og gjør det her mulig å skille implementering fra et pneumoperitoneum.

Det er absolutt umulig å skille radiologisk perforasjon og gassperitonitt. Her kan differensialdiagnosen stilles kun på grunnlag av et klinisk bilde.
Det er nødvendig å nevne ett fenomen som på røntgenogrammer kan simulere knapt merkbar opphopning av gass. Ved pasientens røntgenanalyse er den viljesterke laterale bestemmelsen på stedet for kryssing av en skygge av høyre kuppel av en diafragma og en skygge av en kant, den smale stripen av en opplysningsgassansamling - såkalt "tangential effekt" synlig; det er lett å skille på et kontrollbilde. I praktisk arbeid er anerkjennelse av en ekte pneumoperitoneum nesten alltid mulig.
Dessverre er dette direkte symptomet og i nærvær av perforering observert ikke alltid. Det er umulig å glemme at pneumoperitoneum er forårsaket av inntak av gass fra mage-tarmkanalen i en bukhule. Hvis på tidspunktet for perforering ikke inneholder gasser, dannes ikke pneumoperitoneum. Magen til sårpasienter inneholder ganske ofte et stort antall av en hemmelighet, dessuten og perforering kommer ofte etter mat når magen er overfylt med mat og en hemmelighet. Hvis man i tillegg tar i betraktning at flertallet av perforeringene tilhører sår i tolvfingertarmen og portvakten, blir det klart at gassen i en mage ofte er skilt fra en perforasjonsåpning av et lag av en hemmelighet eller knust mat og kan ikke komme til en mage. hulrom.
De angitte to momentene bør betraktes som grunnleggende årsaker til mangel på pneumoperitoneum og i nærvær av perforering. I mer eksepsjonelle tilfeller hindrer obstruksjon av en perforasjonsåpning mageinnhold, hurtig liming av kantene av en perforasjonsåpning eller lukking med dens fibrinøse lagdelinger eller de neste legemer forstyrrer penetrasjon av gass inn i en bukhule også.
Verdien av en radiologisk symptom på et pneumoperitoneum defineres ikke bare dets typiskhet, men også frekvensen av dets deteksjon ved perforering av et sår.
OO Dan og EA Pchelina peker på 71 % av radiologisk og operasjonell tilfeldighet. N. I. Ryabov på 34 saker hadde bare ett avvik. Stort materiale av S. V er av størst interesse i denne forbindelse. Og i og men i ca y - P ca d ca e d — 450 tilfeller av perforering av magesår og en tolvfingertarm. Hos denne forfatteren på de første 52 tilfellene av perforering i 85% sammenfall av røntgenresultater, og på alle 450 tilfeller - bare 60% ble observert. En slik betydelig nedgang i tilfeldighet kan delvis forklares av ulike kvalifikasjoner fra de undersøkende radiologene, men det tvinger likevel til å gjøre endringen til gunstigere resultater basert på mindre materiale. Hvis å akseptere prosent av radiologisk positive diagnoser i gjennomsnitt for 70 - 75, så vil feilen være ubetydelig.
I sjeldne tilfeller av perforering av et sår i en bakvegg av en tolvfingertarm eller hjerteavdeling av en mage i sprø retroperitoneal cellulose ved røntgeninspeksjon begrenset eller mer utbredt hypodermisk emfysem kan observeres utelukkende sjelden. Tolking av røntgendata er mulig i lignende tilfeller kun i sammenheng med det totale kliniske bildet av en sykdom.
I litteraturen er det instruksjoner om enkeltovervåking av perforering av magesår og tolvfingertarm i tid vanlig kontrastrøntgen. inspeksjon (AA B og d og med og r om i og MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov, etc.). I lignende tilfeller på skjermen er vykhozhdeniye av et kontrastmiddel utenfor grensene for en kontur av en mage eller tolvfingertarm synlig. Samtidig er dette bildet så typisk for kraftig smerteforsterkning at feilen ved gjenkjennelse av perforering av et sår blir umulig.
Løsningen på et spørsmål – om det kom perforering i tide på grunn av kontrastrøntgenundersøkelse – kanskje ikke alltid. Er ikke gjenstand for noen tvil om at den palpatoriske skaden på en mage ved røntgenundersøkelse likevel kan tjene som siste push til perforering av et sår. Den eksklusive sjeldenheten av perforering i forbindelse med røntgenkontrastkontroll er imidlertid utvilsomt. Så langt er over 60 utvilsomme tilfeller av slik perforering publisert. Denne mengden utgjør en ubetydelig andel prosent i forhold til årlig radiologisk til de definerte magesår og en tolvfingertarm.
Mobiliteten til en diafragma ved perforering i tidlige stadier kan holdes fullstendig; videre er det alltid begrenset. Begrensning av mobiliteten til en diafragma kommer under påvirkning av smerter, og dette symptomet er indirekte, men kan brukes som et røntgensymptom på utviklende peritonitt.
Liten pleurittisk blackout over en diafragmakuppel er mer pålitelig x- stråletegn på inflammatoriske endringer i en peritoneum.

• Atypisk perforering av et perforert sår - Diagnose av akutt abdomen
• Laboratorie- og operasjonsdiagnose av et perforert ulcus - Diagnose av akutt abdomen