Na situação no lado esquerdo o gás localiza-se na parte superior direita de uma cavidade abdominal. A iluminação desestruturada e uniforme causada pelo gás tem a aparência de um segmento, uma meia lua ou um triângulo, dependendo de sua quantidade. O limite superior de uma iluminação compõe-se de uma sombra de uma parede de barriga e as bordas mais baixas, o limite inferior forma-se por uma sombra de fígado. Entre campos pulmonares leves e acumulação leve de gás a tira estreita de uma sombra de um diafragma (figo. 10) aparece. Em casos da acumulação muito grande de gás contra ele os laços de tripas são visíveis. Em uma pouca quantidade de gás a tira apenas perceptível de uma iluminação atua em uma esquina entre as bordas mais baixas, um diafragma e um fígado, às vezes só entre bordas e um fígado.
A pesquisa na situação lateral direita representa um número de inconvenientes por causa da existência de um excesso esplênico do intestino grosso quase sempre contendo uma grande quantidade de gás aqui. A diferenciação do gás intestinal intra e gás livre que está em uma cavidade abdominal pode, por isso, ficar muito difícil. Em casos mais expressos o excesso splenic afasta-se de lado e faz o limite mais baixo de uma bolha de gás desestruturada uniforme.
A posição vertical do paciente no momento da pesquisa muito melhora-se pela identificação de gás em uma cavidade abdominal, mas une-se com a fortificação de dores já dolorosas e não sempre é possível devido à condição séria geral doente. Em departamentos de raio x bem equipados que permitem a pesquisa do paciente de cama em qualquer situação devido à modificação de uma esquina de uma inclinação de um trakhoskop é possível investigar o paciente e na posição vertical. Nesta situação o gás atua na forma de uma iluminação crescente estreita entre uma sombra convexa da cúpula direita de um diafragma e uma superfície superior convexa de um fígado ou à esquerda entre um diafragma e uma sombra de um estômago, baço e um excesso splenic de uma tripa gorda. As grandes congestões de gás lembram na forma uma meia lua com a borda inferior superior e ligeiramente côncava convexa. Uma pouca quantidade de gás instala-se normalmente abaixo de departamentos mediais de cúpulas de um diafragma. Sob a cúpula direita de um diafragma o gás encontra-se consideravelmente mais muitas vezes do que sob a esquerda ou sob ambas as cúpulas ao mesmo tempo (SV Ivanova-Podobed) (fig. 11).
Em casos exclusivamente excepcionais a bolha de gás pode estar atrasada no momento da perfuração abaixo da borda inferior de um fígado ou em uma bolsa hernial, e no momento da pesquisa radiológica a iluminação arredondada ou oblonga vai se encontrar lá (OO D e N, M sobre N d sobre r). O acordo atípico semelhante de gás causa-se normalmente pelos solderings que se desenvolveram antes da perfuração. As provisões enumeradas do paciente devem considerar-se só como o esquema que permite no trabalho prático um número de opções dependendo de condições de pesquisa em cada caso. A atitude cuidadosa com o paciente e a velocidade de todas as manipulações continuam sendo uma condição indispensável de cada inspeção radiológica - a pesquisa completa e cuidadosa não deve levar mais de 10 a 12 minutos.
O tamanho de uma bolha de gás não dá nenhum forte pontos para julgamento da localização da perfuração. A opinião que a grande acumulação de gás indica a perfuração de um estômago e uma pequena bolha de gás — uma perfuração da úlcera do porteiro ou um duodeno, não se confirma pela nossa experiência e experiência de outros autores. Também é impossível estabelecer a conexão entre o montante de gás e o tamanho de uma abertura de perfuração. Nas aberturas, de tamanho insignificante, encontra-se o enorme pneumoperitônio e vice-versa. A localização da maior parte de bolha de gás, clara, não pode usar-se para a definição do lugar da perfuração.
O tempo da formação de um pneumoperitônio pode coincidir com o momento de aproximação da perfuração. A quantidade de gás pode aumentar ainda mais. O último muitas vezes observa-se especialmente na posição do paciente no lado esquerdo no momento da perfuração de uma úlcera do porteiro. Nesta situação o porteiro localiza-se acima de outros departamentos de um estômago, e o gás gástrico move-se para o porteiro.
A emergência de um sintoma de um pneumoperitônio não se une como muitos outros sintomas clínicos, com o desenvolvimento da peritonite e o precede . A exigência da primeira pesquisa radiológica segue logicamente desta supervisão. Em alguns casos à perfuração de uma úlcera no momento da pesquisa é visível, além de uma bolha de gás e o líquido que fluiu ou se formou em uma cavidade abdominal na forma do blecaute com o nível horizontal que flutua facilmente na concussão leve de um estômago do paciente. O nível horizontal de líquido define-se no roentgenogram melhor, do que em raying, contudo este sintoma não tem grande valor diagnóstico.
Os abcessos em uma cavidade abdominal com o conteúdo de gás de uma origem bacteriana na tela são observado raramente, e é fácil distingui-los de um pneumoperitônio como o gás livre no momento da perfuração modifica a situação dependendo da posição do paciente. O turno dos laços inflados de pequenos intestinos abaixo de um diafragma pertence à área da casuística mais rara e não tem valor prático. A constância de um quadro de raio x em uma modificação postural do paciente e aqui permite distinguir a introdução de um pneumoperitônio.
É absolutamente impossível distinguir a perfuração e a peritonite gasosa radiológica. Aqui o diagnóstico diferencial pode fazer-se só com base em um quadro clínico.
É necessário mencionar um fenômeno que em roentgenograms pode simular uma acumulação apenas perceptível de gás. No momento da análise de raio x do paciente a provisão lateral enérgica no lugar do cruzamento de uma sombra da cúpula direita de um diafragma e uma sombra de uma borda a tira estreita de uma acumulação de gás de iluminação — o assim chamado "efeito tangencial" é visível; distingue-se facilmente em um quadro de controle. No reconhecimento de trabalho prático de um pneumoperitônio verdadeiro quase sempre é quase sempre possível.
Infelizmente, este sintoma direto e na presença da perfuração não sempre observa-se. É impossível esquecer-se de que o pneumoperitônio se causa pela entrada de gás do canal gastrintestinal em uma cavidade abdominal. Se no momento da perfuração os corpos não contiverem gás, então o pneumoperitônio não se forma. O estômago de pacientes de úlcera bastante muitas vezes contém um grande número de um segredo, além disso e a perfuração muitas vezes vem depois da comida quando o estômago se transborda com a comida e um segredo. Se além de considerar que a maioria de perfurações pertence a úlceras de um duodeno e o porteiro, então fica claro que o gás de um estômago muitas vezes se separa de uma abertura de perfuração por uma camada de um segredo ou a comida esmagada e não pode vir a um estômago cavidade.
Os dois momentos especificados devem considerar-se como razões principais da falta de um pneumoperitônio e na presença da perfuração. Na obstrução de casos mais excepcional de uma perfuração que abre conteúdos gástricos, a colagem rápida de bordas de uma abertura de perfuração ou fechamento com as suas estratificações fibrinozny ou os seguintes corpos mexe na penetração de gás em uma cavidade abdominal também.
O valor de um exame radiológico o sintoma de um pneumoperitônio define-se não só a sua tipicidade, mas também a frequência da sua detecção no momento da perfuração de uma úlcera.
OO Dan e EA Pchelina apontam para 71% da coincidência radiológica e operacional. N. I. Ryabov em 34 casos teve apenas uma discrepância. Enorme material de S. V é do maior interesse a este respeito. E em e mas em aproximadamente y - P aproximadamente d aproximadamente e d — 450 casos de perfuração de úlcera de estômago e um duodeno. Neste autor nos primeiros 52 casos da perfuração na coincidência de 85% de resultados de raio x, e em todos os 450 casos — só 60% se observaram. Tal redução considerável na coincidência em parte explica-se por vária qualificação dos radiologistas de investigação, mas no entanto força a fazer a emenda a resultados mais favoráveis baseados no mais pequeno material. Se aceitar por cento de diagnósticos positivos radiológicos em média para 70 — 75, então o erro será insignificante. Em exemplos raros de perfuração de uma úlcera de uma parede de fundo de um duodeno ou departamento quente de um estômago em retroperitoneal friável a celulose no momento da pesquisa radiológica limitada ou enfisema hipodérmica mais comum pode encontrar-se observa-se exclusivamente raramente. A interpretação de dados de raio x é possível em casos semelhantes só com relação ao quadro clínico geral de uma doença. Na literatura há instruções sobre a supervisão única da perfuração de úlcera de estômago e um duodeno a tempo raio x de contraste habitual inspeção (AA B ed e com er sobre em e MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov, etc.). Em casos semelhantes na tela o vykhozhdeniye da substância de contraste fora dos limites de um contorno de um estômago ou duodeno é visível. A fortificação ao mesmo tempo aguda de dores faz este quadro tão típico que o erro no reconhecimento da perfuração de uma úlcera fica impossível. A solução de uma pergunta — se veio a perfuração a tempo devido ao contraste pesquisa radiológica — nem sempre talvez. Não é sujeito a nenhuma dúvida que o dano palpatorny de um estômago no momento da pesquisa radiológica no entanto pode servir do empurrão último à perfuração de uma úlcera. No entanto, a raridade exclusiva da perfuração com relação à pesquisa de contraste radiológica é indubitável. Até agora, mais de 60 casos indubitáveis de tal perfuração são publicados. Esta quantidade faz uma ação insignificante de por cento em relação a anualmente radiológico às úlceras de estômago definidas e um duodeno.
A mobilidade de um diafragma na perfuração em primeiras etapas pode guardar-se completamente; além disso, é sempre limitado. A restrição da mobilidade de um diafragma vem abaixo da influência de dores, e este sintoma embora indiretamente, mas pode usar-se como um sintoma de raio x da peritonite em desenvolvimento. O pequeno escurecimento pleurítico sobre uma cúpula de diafragma é mais fiável x- sinal de raio de modificações inflamatórias de um peritônio.
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