Radiodiagnosi di un'ulcera perforata - Diagnosi di addome acuto

Il primo messaggio sul riconoscimento radiologico di una perforazione del l'ulcera di uno stomaco e un duodeno in una cavità addominale libera appartiene al 1913 (Levi-Dorn). L'esperienza sufficiente che permette una valutazione obiettiva di un metodo radiologico all'atto di riconoscimento di perforazione di ulcere di una distesa digestiva è stata finora salvata.
La radiodiagnosi di una perforazione dell'ulcera è ridotta generalmente a identificazione di gas in una cavità addominale libera . Alcuni altri segni radiologici sono osservati o sono estremamente rari, oppure hanno solo un valore indiretto al riconoscimento della perforazione.
Il sintomo di un pneumoperitoneo è causato dall'immissione di gas da un corpo cavo attraverso un'apertura di perforazione in una cavità addominale libera . La perforazione di qualsiasi corpo che contiene il gas può causare nello stesso modo l'immissione di gas in una cavità addominale e causare un quadro radiologico di un pneumoperitoneum. Una perforazione dello stomaco a causa di una malattia del cancro (AM Rybak) o un'ustione (OO Dan e EA Pchelina), perforazione di un'ulcera di un intestino tenue o appendicite perforante, lacune e ferite sul decorso del tratto digestivo (SL Reynberg, Lenk ) può dare lo stesso quadro di un pneumoperitoneo, così come la perforazione di un'ulcera allo stomaco e un duodeno. In pratica di, comunque, 95 — il 97% di casi di un pneumoperitoneum è causato da perforazione di ulcere allo stomaco e un duodeno quindi tutte le altre ragioni si allontanano su uno sfondo. Come una rarità esclusiva il caso di pneumoperitoneum all'atto dell'imposizione sbagliata di pheumothorax è descritto e dopo essersi soffiato via di tubi fallopiyevy.
Il riconoscimento radiologico di disponibilità di gas libero in una cavità addominale nella maggioranza enorme di casi indica la perforazione di ulcera allo stomaco e un duodeno che attribuisce a questo sintomo il significato esclusivo, particolarmente in mancanza di altre istruzioni per perforazione.
La chiarezza e la chiarezza di dati radiologici stanno in dipendenza diretta da quantità del gas che è venuto a una cavità addominale. Una grande quantità di gas facilita la diagnosi della perforazione; i suoi piccoli accumuli possono facilmente sfuggire all'attenzione che indaga. I casi di perforazione con ricevimento della quantità minima di gas in una cavità addominale sono osservati abbastanza spesso e perciò la tattica e una tecnica della maggior parte della ricerca radiologica guadagnano il valore essenziale in lavoro pratico.
Il riconoscimento radiologico di un pneumoperitoneum è basato, come sappiamo, su dimensione diversa di ritardo di raggi di rentgenovy da gas e tessuti di una cavità addominale. Il gas quasi non trattiene raggi rentgenova e viene emesso perciò contro generalmente alla cavità addominale oscurata nella forma di chiari chiarimenti. Questo contrasto naturale tra l'illuminazione da gas e il blackout di altri siti viene utilizzato anche per il riconoscimento della perforazione. Gas skoplyatsya, come sappiamo, nella parte superiore della cavità chiusa. A gas di perforazione anche occupa i reparti più alti di una cavità addominale. Secondo posizione del paziente con il punto più alto di una cavità addominale è uno, l'altra parte questo. A posizione del paziente su un dorso il punto più alto è fatto dal reparto superiore di una parete di pancia in avanti; con giro del paziente di lato il punto più alto sarà nella parte laterale più bassa di un torace e un diaframma, e in posizione verticale del paziente la posizione più alta occupa il reparto in avanti di un diaframma. Il presupposto è profondamente sbagliato che per definizione esterna del sito più alto di una cavità addominale è sempre possibile prevedere il posto di una congestione di gas. L'esistenza di commissure tra un peritoneo e il corpo soggetto dà un accordo atipico di gas.
È il più conveniente per iniziare la ricerca radiologica del paziente a cui sospetta la perforazione con indagine roentgenoscopic di una cavità addominale siccome è possibile stabilire una piccola quantità di gas solo mediante roentgenoscopia. Solo all'atto di indagine roentgenoscopy ha un'opportunità di girare il paziente e investigarlo in molte disposizioni che provvede l'esattezza grande di dati a raggi. Qualche volta anche il giro insignificante del paziente apre una piccola quantità del gas nascosta a questo momento. Lo stesso raggio dà la possibilità di valutare la funzione di un diaframma all'atto di respiro e qualche volta la funzione di intestini. Nella posizione del paziente che mostra più chiaramente un pneumoperitoneo viene realizzata la pellicola radiografica per il fissaggio e la documentazione visualizzata sullo schermo. In una tale situazione questa domanda esige la risposta assolutamente chiara per investigare malato —:la posizione del paziente è dettata non da ragioni di comodità di ricerca, e questo uno stato e gli indizi medici generali. L'attrezzatura radiografica che un ufficio ha per consentire la ricerca e il letto del paziente. È corretto cominciare la ricerca radiologica del paziente in quella situazione in cui è portato o che gli è stato dato dal chirurgo curante. Nella stragrande maggioranza di casi i pazienti di questo gruppo si trovano su un dorso o su un lato; in una di queste disposizioni si raccomanda anche di iniziare la roentgenoscopia. I dati radiologici positivi in ​​questa prima fase di ricerca rendono eccessive ulteriori ricerche. L'immagine trovata è fissata su una pellicola. In casi di scoperta di gas iniziano il controllo sistematico di tutta la cavità addominale in varie condizioni del paziente:su un dorso, sulla parte giusta e lasciata e in posizione verticale.
All'atto di ricerca in situazione su gas di rotazione skoplyatsya sotto una parete in avanti di una cavità addominale e tende per il quadrato grande. Lo spessore dello strato di gas in questa situazione è, di regola, estremamente insignificante e i suoi piccoli accumuli sullo schermo non sono definiti. A una grande quantità di gas sotto una parete in avanti di una cavità addominale l'illuminazione, il limite più basso che è formato da un'ombra dei corpi di pancia spinti da parte (pneumoperitoneum antehepaticum) chiaramente agisce.
Posizione del paziente sul il lato sinistro è molto comodo per la ricerca a causa del forte contrasto ricevuto; inoltre, tale situazione risparmia forze malate. Questa situazione può essere raccomandata come praticamente la più adatta. La paura che il turno del paziente aumenterà una possibilità di sviluppo di peritonite dalla parte sinistra, in pratica non si avvera.

Fig. 10. Perforazione dello stomaco dell'ulcera (roentgenogram
in posizione del paziente sul lato sinistro).
Il gas tra una parete toracica, un diaframma e un fegato è chiaramente visibile.

Fig. 11. Una perforazione dello stomaco dell'ulcera (il roentgenogram in posizione del paziente in piedi ).
Il gas tra un diaframma e la superficie superiore di un fegato è chiaramente visibile.

In situazione sulla parte lasciata il gas si calma nella parte superiore giusta di una cavità addominale. L'illuminazione non strutturata e uniforme causata dal gas ha l'aspetto di un segmento, una mezza luna o un triangolo, a seconda della sua quantità. Il limite superiore di un chiarimento consiste di un'ombra di una parete di pancia e gli orli più bassi, il limite inferiore è formato da un'ombra di fegato. Tra campi polmonari leggeri e accumulazione leggera di gas appare la striscia stretta di un'ombra di un diaframma (il fico. 10). In casi di accumulazione molto grande di gas contro esso i cappi di intestini sono visibili. A una piccola quantità di gas la striscia appena percettibile di un chiarimento agisce in un angolo tra gli orli più bassi, un diaframma e un fegato, qualche volta solo tra orli e un fegato.
La ricerca nella situazione laterale giusta rappresenta parecchie inconvenienti dovuti all'esistenza di un eccesso splenico dell'intestino crasso contenente quasi sempre una grande quantità di gas qui. La differenziazione del gas intraintestinale e del gas libero che si trova in una cavità addominale può quindi diventare molto difficile. In casi più espressi l'eccesso splenic è spinto da parte e fa il limite più basso di una bolla del gas non strutturata uniforme.
La posizione verticale del paziente all'atto di ricerca è molto migliorata da identificazione di gas in una cavità addominale, ma è collegata con rinforzo di dolori già dolorosi e non è sempre possibile a causa della grave condizione generale malata. In reparti radiologici bene forniti che permettono la ricerca del paziente di letto in qualsiasi situazione a causa di cambiamento di un angolo di un'inclinazione di un trakhoskop è possibile investigare il paziente e in posizione verticale. In questa situazione il gas agisce nella forma di un'illuminazione a mezzaluna stretta tra un'ombra convessa della cupola giusta di un diaframma e una superficie superiore convessa di un fegato o al di sinistra tra un diaframma e un'ombra di uno stomaco, una milza e un eccesso di splenic di un intestino folto. Le grandi congestioni di gas ricordano nella forma una mezza luna con l'orlo inferiore convesso e poco concavo. Una piccola quantità di gas si calma di solito sotto reparti medi di cupole di un diaframma. Sotto la cupola destra di un diaframma il gas si trova considerevolmente più spesso che sotto la sinistra o sotto entrambe le cupole nello stesso momento (SV Ivanova-Podobed) (il fico. 11).
In casi esclusivamente eccezionali la bolla di gas può essere tardiva all'atto di perforazione sotto l'orlo di fondo di un fegato o in una borsa hernial, e all'atto di ricerca radiologica l'illuminazione quasi rotonda o oblunga sarà trovata là (OO D e N, M su N d su r). L'accordo atipico simile di gas è causato di solito dalle bolle che si sono sviluppate prima della perforazione.
Le condizioni elencate del paziente devono esser considerate solo come lo schema che permette in lavoro pratico parecchie opzioni secondo condizioni di ricerca in ogni caso. L'atteggiamento attento al paziente e la velocità di tutte le manipolazioni rimangono una condizione indispensabile di ogni ricerca radiologica — la ricerca completa e attenta non deve richiedere più di 10-12 min.
Le dimensioni di una bolla di gas non danno alcun forte punti per il giudizio sulla localizzazione della perforazione. L'opinione che la grande accumulazione di gas indichi la perforazione di uno stomaco e una piccola bolla di gas — una perforazione dell'ulcera del portiere o un duodeno, non è confermata dalla nostra esperienza ed esperienza di altri autori. È anche impossibile stabilire la connessione tra quantità di gas e dimensioni di un'apertura di perforazione. Alle aperture, di dimensioni insignificanti, si può trovare l'enorme pneumoperitoneo e viceversa. La localizzazione della maggior parte della bolla del gas, chiara, non può esser usata per definizione del posto di perforazione.
Il tempo di formazione di un pneumoperitoneum può corrispondere al momento di approccio di perforazione. La quantità di gas può aumentare ulteriormente. L'ultimo è particolarmente spesso osservato a posizione del paziente sulla parte lasciata all'atto di perforazione di un'ulcera del portiere. In questa situazione il portiere si calma sopra altri reparti di uno stomaco, e il gas gastrico si sposta al portiere.
L'apparizione di un sintomo di un pneumoperitoneum non è collegata come molti altri sintomi clinici, con sviluppo di peritonite, e lo precede . Il requisito di prima ricerca radiologica segue logicamente da questa supervisione.
In alcuni casi a perforazione di un'ulcera all'atto di ricerca è visibile, oltre a una bolla del gas, e il liquido che scorreva o si formava in una cavità addominale nella forma di blackout con il livello orizzontale che è facilmente fluttuante all'atto di una leggera commozione cerebrale di uno stomaco del paziente. Il livello orizzontale di liquido è definito sul roentgenogram meglio, che all'atto di raggi, comunque questo sintomo non ha il grande valore diagnostico.

Gli ascessi in una cavità addominale con il contenuto di gas di un'origine batterica sullo schermo sono osservato di rado, e è facile distinguerli da un pneumoperitoneum siccome il gas libero all'atto di perforazione cambia la situazione secondo posizione del paziente. Il cambiamento dei cappi gonfiati di intestini tenui sotto un diaframma appartiene ad area della casistica più rara e non ha valore pratico. La costanza di un quadro radiologico all'atto di un cambiamento posturale del paziente e qui permette di distinguere l'introduzione da un pneumoperitoneum.

È assolutamente impossibile distinguere radiologicamente perforazione e peritonite gassosa. Qui la diagnosi differenziale può esser fatta solo sulla base di un quadro clinico.
È necessario menzionare un fenomeno che su roentgenograms può simulare l'accumulazione appena percettibile di gas. All'analisi a raggi del paziente è visibile; è facilmente distinto in un quadro di controllo. Nel lavoro pratico il riconoscimento di un vero pneumoperitoneo è quasi sempre possibile.
Sfortunatamente, questo sintomo diretto e in presenza di perforazione non è sempre osservato. È impossibile dimenticare che il pneumoperitoneum è causato da immissione di gas dal canale gastrointestinale in una cavità addominale. Se al momento della perforazione i corpi non contengono gas, il pneumoperitoneo non si forma. Lo stomaco di pazienti con ulcera abbastanza spesso contiene un gran numero di un segreto, inoltre e la perforazione spesso viene dopo il cibo quando lo stomaco è traboccato di cibo e un segreto. Se inoltre considerare che la maggioranza di perforazioni appartiene a ulcere di un duodeno e il portiere, allora diventa chiaro che il gas di uno stomaco è spesso separato da un'apertura di perforazione da uno strato di un segreto o il cibo schiacciato e non può venire a un addominale cavità.
I due momenti specificati devono esser considerati come ragioni principali di mancanza di un pneumoperitoneum e alla presenza di perforazione. In casi più eccezionali l'ostruzione di una perforazione che apre contenuti gastrici, incollare rapidamente di orli di una perforazione che si apre o chiudersi con le sue stratificazioni fibrinosesky o i prossimi corpi toccano con penetrazione di gas in una cavità addominale anche.
Il valore di un radiologico il sintomo di un pneumoperitoneum è definito non solo la sua tipicità, ma anche la frequenza della sua scoperta all'atto di perforazione di un'ulcera.
OO Dan e EA Pchelina indicano al 71% di coincidenza radiologica e in funzione. N. I. Ryabov su 34 casi ha avuto solo una discrepanza. Il materiale enorme di S.V è del massimo interesse a questo riguardo. E in e ma in circa y - P su d circa e d — 450 casi di perforazione di ulcera allo stomaco e un duodeno. A questo autore sui primi 52 casi di perforazione nella coincidenza del 85% di risultati radiologici, e su tutti i 450 casi — il solo 60% è stato osservato. Una tale diminuzione considerevole in coincidenza in parte è spiegata da diversa qualificazione dei radiologi inquirenti, ma tuttavia costringe a fare la modifica a risultati più favorevoli basati su materiale più piccolo. Se accettare il percento di diagnosi positive radiologiche in media per 70 — 75 anni, allora lo sbaglio sarà insignificante.
In casi rari di perforazione di un'ulcera di una parete posteriore di un duodeno o un reparto caldo di uno stomaco in retroperitonealny friabile la cellulosa all'atto di ricerca radiologica l'enfisema ipodermico limitato o più molto diffuso può esser trovata è osservato esclusivamente di rado. L'interpretazione di dati a raggi è possibile in casi simili solo in connessione con il quadro clinico generale di una malattia.
In letteratura ci sono istruzioni per supervisione sola di perforazione di ulcera allo stomaco e un duodeno in tempo raggi X di contrasto soliti ispezione (AA B e d e con e r su e MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov, ecc.). In casi simili sullo schermo è visibile il vykhozhdeniye di sostanza contrastante di limiti di un contorno di uno stomaco o un duodeno. Il rafforzamento nello stesso momento affilato di dolori fa questo quadro così tipico che l'errore in riconoscimento di perforazione di un'ulcera diventa impossibile.
La soluzione di una domanda — se è arrivata la perforazione in tempo a causa di ricerca radiologica contrastante — non sempre forse. Non è soggetto a nessun dubbio che la lesione palpatorny di uno stomaco all'atto di ricerca radiologica tuttavia può servire come l'ultima spinta a perforazione di un'ulcera. L'esclusiva rarità della perforazione in connessione con il controllo a raggi X con contrasto è indubbia, tuttavia. Finora sono stati pubblicati oltre 60 casi indubbi di tale perforazione. Questa quantità fa una parte insignificante di percento in relazione a annualmente radiologico alle ulcere allo stomaco definite e un duodeno.
La mobilità di un diaframma all'atto di perforazione in prime fasi può esser mantenuta completamente; inoltre è sempre limitato. La restrizione di mobilità di un diaframma è sotto l'influenza di dolori, e questo sintomo sebbene indirettamente, ma può esser usato come sintomo radiologico della peritonite in via di sviluppo.
Il piccolo blackout pleuritico sopra una cupola del diaframma è più affidabile x- segno di raggio di cambiamenti incendiari di un peritoneo.

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