Perforoituneen haavan radiodiagnoosi – akuutin vatsan diagnoosi

Ensimmäinen viesti vatsan perforaation radiologisesta tunnistamisesta mahalaukun ja pohjukaissuolen haava vapaassa vatsaontelossa kuuluu vuodelle 1913 (Levi-Dorn). Tähän mennessä on säästetty riittävä kokemus, joka mahdollistaa objektiivisen radiologisen menetelmän arvioinnin ruuansulatuskanavan haavaumien perforaatioiden tunnistamisessa.
Haavan perforaation radiodiagnoosi rajoittuu yleensä kaasun tunnistamiseen vapaassa vatsaontelossa . Joitakin muita röntgenmerkkejä havaitaan tai ne ovat erittäin harvinaisia ​​tai niillä on vain epäsuora arvo perforaation tunnistamisessa.
Pneuhkoputken oireet johtuvat kaasun tunkeutumisesta ontosta kehosta vapaassa vatsaontelossa olevan rei'itysaukon kautta. . Minkä tahansa kaasua sisältävän kappaleen rei'itys voi samalla tavalla aiheuttaa kaasun imeytymistä vatsaonteloon ja aiheuttaa röntgenkuvan pneumoperitoneumista. Syöpäsairauden (AM Rybak) tai palovamman (OO Dan ja EA Pchelina) aiheuttama mahalaukun rei'itys, ohutsuolen haavan tai perforoiva umpilisäkkeen rei'itys, ruuansulatuskanavan aukot ja haavat (SL Reynberg, Lenk ) voi antaa saman kuvan pneumoperitoneumista sekä mahahaavan ja pohjukaissuolen perforaatiosta. Käytännössä kuitenkin 95-97 % pneumoperitoneumin tapauksista johtuu mahahaavan ja pohjukaissuolen perforaatiosta, joten kaikki muut syyt väistyvät taustalla. Ainutlaatuisena harvinaisuutena on kuvattu pneumoperitoneum-tapaus väärällä pheumothoraxin asetuksella ja munanjohtimien puhalluksen jälkeen.
Radiologinen tunnistus vapaan kaasun saatavuudesta vatsaontelossa suuressa osassa tapauksia viittaa mahahaavan ja mahahaavan perforaatioon. pohjukaissuoli, jonka se antaa tälle oireelle yksinomaisen merkityksen, varsinkin jos muita ohjeita ei ole perforaatiosta.
Röntgentietojen selkeys ja selkeys ovat suoraan riippuvaisia ​​vatsaonteloon saapuneen kaasun määrästä. Suuri määrä kaasua tekee perforaation diagnoosin helpoksi; sen pienet kasaumat voivat helposti paeta tutkivan huomion ulkopuolelle. Perforaatiotapauksia, joissa vatsaonteloon on saatu pieni määrä kaasua, havaitaan melko usein, ja siksi taktiikka ja mahdollisimman röntgentutkimuksen tekniikka saavat käytännön työssä olennaista arvoa.
Keuhkooperitoneumin radiologinen tunnistus perustuu, kuten tiedämme, eriasteinen hidastuminen röntgenovy palkit kaasu ja kankaat vatsaontelon. Kaasu ei melkein pidättele rentgenova-säteitä ja vapautuu siksi yleensä pimennettyä vatsaonteloa vastaan ​​selkeän valaistumisen muodossa. Tätä luonnollista kontrastia kaasusta tulevan valaistumisen ja muiden paikkojen pimennyksen välillä käytetään myös rei'itysten tunnistamiseen. Kaasu skoplyatsya, kuten tiedämme, suljetun ontelon yläosassa. Rei'ityksen yhteydessä kaasu sijaitsee myös vatsaontelon korkeimmilla osilla. Potilaan asennosta riippuen vatsaontelon korkein kohta on yksi, toinen osa sitä. Potilaan spin-asennossa korkeimman pisteen tekee etumaisen vatsan seinämän yläosa; potilaan kääntyessä sivusuunnassa korkein kohta on rintakehän ja pallean alemmassa lateraalisessa osassa, ja potilaan pystyasennossa korkein kohta on pallean etuosassa. Oletus on syvästi väärä, että vatsaontelon korkeimman kohdan ulkoisella määritelmällä on aina mahdollista ennakoida kaasun kerääntymispaikka. Peritoneumin ja tutkittavan kehon väliset vauriot antavat epätyypillisen kaasuasetelman.
On järkevintä aloittaa potilaan röntgentutkimus vatsaontelon röntgenoskopialla mahdollisuuksien mukaan, jos epäillään perforaatiota. pienen kaasumäärän toteamiseksi vain röntgenoskopialla. Vain röntgentutkimuksessa tutkimuksella on mahdollisuus kääntää potilasta ja tutkia sitä monissa säännöksissä, jotka takaavat röntgentietojen suuren tarkkuuden. Joskus vähäpätöinenkin potilaan kääntyminen avaa pienen osan tähän hetkessä piilossa olevaa kaasua. Sama säteily antaa mahdollisuuden arvioida pallean toimintaa hengityksessä ja joskus suoliston toimintaa. Potilaan asennossa, jossa keuhkooperitoneumi näkyy selkeimmin, tehdään röntgenfilmi kiinnitystä ja näytöllä näkyvää dokumentointia varten. Tällaisessa tilanteessa tämä kysymys vaatii ehdottoman selkeän vastauksen sairaan tutkimiseen -:potilaan asemaa ei sanele tutkimuksen mukavuussyistä, vaan se tila ja yleiset lääketieteelliset indikaatiot. Laitteet röntgen toimistossa on mahdollistaa tutkimuksen ja vuodepotilaan. On oikein aloittaa potilaan röntgentutkimus siinä tilanteessa, jossa hänet tuotiin tai johon hoitava kirurgi on antanut. Suurimmassa osassa tapauksia tämän ryhmän potilaat makaavat spinillä tai toisella puolella; jossakin näistä määräyksistä suositellaan myös röntgenkuvauksen aloittamista. Positiiviset radiologiset tiedot tässä tutkimuksen alkuvaiheessa tekevät lisähakuja liikaa. Löytynyt kuva on kiinnitetty filmiin. Jos kaasua havaitaan, aloita järjestelmällinen vatsaontelon tarkastus potilaan eri osissa:spin, oikealla ja vasemmalla puolella ja pystyasennossa.
Tutkittaessa tilannetta spinkaasun skoplyatsya etuseinän alla vatsaontelosta ja ulottuu isolle aukiolle. Kaasukerroksen paksuus on tässä tilanteessa pääsääntöisesti erittäin merkityksetön, eikä sen pieniä kerääntymiä näytölle määritellä. Suurella kaasumäärällä vatsaontelon etuseinän alla vaikuttaa selvästi valaistuminen, jonka alaraja sen muodostaa sivuun työntyneiden vatsakappaleiden varjo (pneumoperitoneum antehepaticum).
Potilaan asento vatsalla. vasen puoli on erittäin kätevä tutkimukseen vastaanotetun terävän kontrastin ansiosta; lisäksi tällainen tilanne säästää sairaita voimia. Tätä tilannetta voidaan suositella käytännössä sopivimmaksi. Pelko, että potilaan kääntyminen lisää mahdollisuutta kehittyä vatsakalvontulehdus vasemmalla puolella, ei käytännössä toteudu.

Kuva 10. Haavan vatsan perforaatio (röntgenogrammi
haavan asennossa potilas vasemmalla).
Kaasu rintakehän, pallean ja maksan välillä näkyy selvästi.

Kuva 11. Haavan maharei'itys (röntgenogrammi potilaan seisoma-asennossa ).
Kalvon ja maksan yläpinnan välinen kaasu näkyy selvästi.

Vasemmalla puolella kaasua sijaitsee vatsaontelon oikeassa yläosassa. Kaasun aiheuttama rakenteeton, tasainen valaistuminen näyttää segmentiltä, ​​puolikuulta tai kolmiolta sen määrästä riippuen. Valaistumisen yläraja koostuu vatsan seinämän varjosta ja alareunoista, alarajan muodostaa maksan varjo. Kevyiden keuhkokenttien ja kevyen kaasun kerääntymisen väliin ilmestyy kapea kaistale pallean varjosta (kuva 10). Tapauksissa, joissa kaasua kerääntyy erittäin paljon sitä vastaan, näkyy sisäsilmukoita. Pienellä kaasumäärällä tuskin havaittava valaistumisen kaistale vaikuttaa alareunojen, pallean ja maksan välissä olevaan nurkkaan, joskus vain reunojen ja maksan väliin.
Oikean lateraalitilanteen tutkimus edustaa useita haitat, jotka johtuvat paksusuolen pernaylimäärästä, joka sisältää melkein aina suuren määrän kaasua. Suolensisäisen kaasun ja vatsaontelossa olevan vapaan kaasun erottaminen voi siksi tulla hyvin vaikeaksi. Ilmeisemmissä tapauksissa pernan ylimäärä työntyy sivuun ja muodostaa yhtenäisen rakenteettoman kaasukuplan alarajan.
Potilaan pystyasentoa tutkimuksessa parantaa huomattavasti kaasun tunnistaminen vatsaontelosta, mutta se on yhteydessä jo ennestään kivuliaita kipuja voimistua, eikä se aina ole mahdollista yleisen vakavan sairauden vuoksi. Hyvin varustetuilla röntgenosastoilla, jotka mahdollistavat vuodepotilaan tutkimuksen missä tahansa tilanteessa trakoskopin kaltevuuden kulman muuttuessa, on mahdollista tutkia potilasta pystyasennossa. Tässä tilanteessa kaasu toimii kapean puolikuun valaistuksen muodossa pallean oikean kupolin kuperan varjon ja maksan kuperan yläpinnan välissä tai vasemmalla pallean ja mahalaukun, pernan ja vatsan varjon välissä. paksusuolen ylimääräinen perna. Suuret kaasukertymät muistuttavat muodossa puolikuuta, jonka yläreuna on kupera ja alareuna hieman kovera. Pieni määrä kaasua sijaitsee yleensä kalvon kupujen mediaalisten osastojen alla. Kalvon oikean kuvun alta kaasua löytyy huomattavasti useammin kuin vasemman alta tai molempien kupujen alta samanaikaisesti (SV Ivanova-Podobed) (kuva 11).
Ainoastaan ​​poikkeustapauksissa kaasukupla voi myöhästyä rei'ityksissä maksan alareunan alla tai tyräpussissa ja röntgentutkimuksessa sieltä löytyy pyöreä tai pitkulainen valaistus (OO D e N, M noin N d noin r). Samanlainen epätyypillinen kaasun sijoittuminen johtuu yleensä ennen rei'itystä syntyneistä kolhuista.
Potilaan lueteltuja toimenpiteitä tulee pitää vain kaaviona, joka mahdollistaa käytännön työssä useita vaihtoehtoja kulloinkin tutkimusolosuhteiden mukaan. Huolellinen suhtautuminen potilaaseen ja kaikkien manipulointien nopeus ovat välttämättömiä edellytyksiä jokaisessa röntgentarkastuksessa – täysi, huolellinen tutkimus ei saa kestää yli 10-12 minuuttia.
Kaasukuplan koko ei anna mitään vahvaa pisteitä rei'ityksen sijainnin arvioimiseksi. Mielipide, jonka mukaan suuri kaasun kerääntyminen viittaa mahalaukun rei'ittämiseen ja pieni kaasukupla - portinvartijan tai pohjukaissuolen haavan rei'itys, ei ole vahvistettu meidän ja muiden kirjoittajien kokemuksella. On myös mahdotonta muodostaa yhteyttä kaasun määrän ja rei'itysaukon koon välillä. Kooltaan merkityksettömistä aukoista löytyy valtava pneumoperitoneum ja päinvastoin. Suurimman kaasukuplan lokalisointia, kirkasta, ei voida käyttää rei'ityksen paikan määrittämiseen.
Pneumoperitoneumin muodostumisaika voi vastata rei'ityksen lähestymishetkeä. Kaasun määrä voi kasvaa entisestään. Viimeinen havaitaan erityisen usein potilaan asennossa vasemmalla puolella portinvartijan haavan rei'ittämisen yhteydessä. Tässä tilanteessa portinvartija sijaitsee mahalaukun muiden osastojen yläpuolella ja mahakaasut siirtyvät portinvartijalle.
Pneuhkokuumeen oireen ilmaantuminen ei liity vatsakalvotulehduksen kehittymiseen, kuten monet muutkin kliiniset oireet, ja edeltää sitä. . Varhaisen röntgentarkastuksen vaatimus seuraa loogisesti tästä valvonnasta.
Joissain tapauksissa haavan perforaatioon tutkimuksessa näkyy kaasukuplan lisäksi vatsaonteloon virtaava tai muodostunut neste pimennyksen muodossa vaakatasossa, joka vaihtelee helposti potilaan vatsan lievän aivotärähdyksen yhteydessä. Nesteen vaakasuora taso määritellään röntgenkuvassa paremmin kuin säteillä, mutta tällä oireella ei ole suurta diagnostista arvoa.

Vatsaontelossa olevat paiseet, joissa näytöllä on bakteeriperäistä kaasua, ovat havaitaan harvoin, ja ne on helppo erottaa pneumoperitoneumista, koska rei'ityksissä oleva vapaa kaasu muuttaa tilannetta potilaan asennon mukaan. Ohutsuolien paisuneiden silmukoiden siirtyminen pallean alle kuuluu harvinaisimman kasuistiikka-alueen alueelle, eikä sillä ole käytännön arvoa. Röntgenkuvan pysyvyys potilaan asennon muutoksessa ja tässä mahdollistaa toteutuksen erottamisen pneumoperitoneumista.

On täysin mahdotonta erottaa radiologista perforaatiota ja kaasuvatsakalvontulehdusta. Tässä erotusdiagnoosi voidaan tehdä vain kliinisen kuvan perusteella.
On mainittava eräs ilmiö, joka röntgenkuvissa voi simuloida tuskin havaittavaa kaasun kertymistä. Potilaan röntgenanalyysissä vahvatahtoinen sivuttaisvaraus pallean oikean kupolin varjon ja reunan varjon risteyskohdassa on valaistuskaasun kerääntymisen kapea kaistale – ns. tangentiaalinen vaikutus. näkyvä; se on helppo erottaa ohjauskuvasta. Käytännössä todellisen pneumoperitoneumin tunnistaminen on lähes aina mahdollista.
Valitettavasti tätä suoraa oiretta ja perforaatiota ei aina havaita. On mahdotonta unohtaa, että pneumoperitoneumin aiheuttaa kaasun saanti maha-suolikanavasta vatsaontelossa. Jos kappaleet eivät rei'ityshetkellä sisällä kaasua, pneumoperitoneumia ei muodostu. Haavapotilaiden vatsassa on melko usein suuri määrä salaisuutta, lisäksi rei'itys tulee usein ruoan jälkeen, kun maha on täynnä ruokaa ja salaisuutta. Jos lisäksi ajatellaan, että suurin osa rei'ittymistä kuuluu pohjukaissuolen ja portinvartijan haavaumiin, niin käy selväksi, että vatsan kaasut erotetaan usein rei'itysaukosta salaisuuden tai murskatun ruoan kerroksella eivätkä pääse vatsaonteloon. ontelo.
Mainittuja kahta momenttia tulee pitää perussyinä pneumoperitoneumin puuttumiseen ja rei'ityksen esiintymiseen. Poikkeustapauksissa rei'itysaukon mahalaukun sisällön tukkeutuminen, rei'itysaukon reunojen nopea liimautuminen tai sulkeutuminen fibriinisilla kerrostumilla tai seuraavilla kappaleilla häiritsee kaasun tunkeutumista myös vatsaonteloon.
Radiologisen tutkimuksen arvo. pneumoperitoneumin oireena ei määritellä vain sen tyypillisyys, vaan myös sen havaitsemistiheys haavan perforaatiossa.
OO Dan ja EA Pchelina viittaavat 71 %:iin radiologisista ja operatiivisista yhteensattumista. N. I. Ryabovilla 34 tapauksessa oli vain yksi ero. S. V:n valtava materiaali kiinnostaa tässä suhteessa eniten. Ja vuonna ja mutta noin y - P noin d noin e d - 450 tapausta mahahaavan ja pohjukaissuolen perforaatiosta. Tällä kirjoittajalla havaittiin ensimmäisissä 52 perforaatiotapauksessa 85% röntgentulosten yhteensopivuus ja kaikissa 450 tapauksessa vain 60%. Tällainen sattuman huomattava väheneminen selittyy osittain tutkivien radiologien erilaisella pätevyydellä, mutta pakottaa kuitenkin tekemään tarkistuksen edullisempiin tuloksiin pienemmän aineiston perusteella. Jos hyväksytään prosenttiosuus radiologisesti positiivisista diagnooseista keskimäärin 70–75, niin virhe on merkityksetön.
Harvinaisissa tapauksissa pohjukaissuolen takaseinämän tai mahalaukun sydämen haavan perforaatiossa hauraassa retroperitoneaalisessa osassa selluloosa röntgentutkimuksessa rajoitettu tai laajempi hypoderminen emfyseema havaitaan sitä havaitaan vain harvoin. Röntgentietojen tulkinta on mahdollista vastaavissa tapauksissa vain sairauden kliinisen kokonaiskuvan yhteydessä.
Kirjallisuudessa on ohjeita mahahaavan ja pohjukaissuolen perforaation kertavalvonnasta aika tavallisessa kontrastiröntgenissä tarkastus (AA B ja d sekä kanssa ja r noin sisään ja MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov jne.). Samanlaisissa tapauksissa näytöllä näkyy varjoaineen esiintyvyys mahalaukun tai pohjukaissuolen ääriviivojen ulkopuolella. Samalla kivun jyrkkä vahvistuminen tekee tämän kuvan niin tyypilliseksi, että haavan perforaation tunnistamisen virhe muuttuu mahdottomaksi.
Kysymyksen ratkaisu - tuliko perforaatio ajoissa kontrastiröntgentutkimuksen vuoksi – ei ehkä aina. Ei ole epäilystäkään siitä, että vatsan palpatorinen vamma röntgentutkimuksessa voi kuitenkin toimia viimeisenä työntönä haavan perforaatioon. Röntgenkontrastitutkimuksen yhteydessä esiintyvien rei'itysten ainutlaatuinen harvinaisuus on kuitenkin kiistaton. Tähän mennessä on julkaistu yli 60 kiistatonta tapausta tällaisesta perforaatiosta. Tämä määrä tekee merkityksettömän prosentuaalisen osuuden suhteessa vuosittain radiologisiin määritellyille mahahaavoille ja pohjukaissuolelle.
Pallean liikkuvuus rei'itysvaiheessa varhaisessa vaiheessa voidaan säilyttää täysin; lisäksi se on aina rajoitettu. Pallean liikkuvuuden rajoitus tulee kivun vaikutuksen alaisena, ja tämä oire tosin epäsuorasti, mutta sitä voidaan käyttää kehittyvän vatsakalvotulehduksen röntgenoireena.
Pieni pleuriittinen pimennys pallean kupolin yli on luotettavampi x- säteilymerkki vatsakalvon tulehduksellisista muutoksista.

• Epätyypillinen rei'itetyn haavan rei'itys - Akuutin vatsan diagnoosi
• Rei'ittäneen mahahaavan laboratorio- ja operaatiodiagnoosi – Akuutin vatsan diagnoosi