В положении на левом боку газ располагается в правом верхнем отделе брюшной полости. Бесструктурное, равномерное просветление, вызванное газом, имеет вид сегмента, полумесяца или треугольника, в зависимости от его количества. Верхняя граница просветления состоит из тени брюшной стенки и нижних краев, нижняя граница образована тенью печени. Между светлыми легочными полями и светлым скоплением газа появляется узкая полоска тени диафрагмы (рис. 10). В случаях очень большого скопления газа на его фоне видны петли кишок. При небольшом количестве газа едва заметная полоска просветления выступает в угол между нижними краями, диафрагмой и печенью, иногда только между краями и печенью.
Исследование в правом боковом положении представляет собой ряд неудобства из-за наличия селезеночного избытка толстой кишки, почти всегда содержащей здесь большое количество газа. Поэтому дифференциация внутрикишечного газа и свободного газа, находящегося в брюшной полости, может стать очень трудной. В более выраженных случаях селезеночный избыток оттесняется и составляет нижнюю границу единого бесструктурного газового пузыря.
Вертикальное положение больного при исследовании очень улучшается за счет выявления газа в брюшной полости, но это связано с усилением уже мучительных болей и не всегда удается в силу общего тяжелого состояния больного. В хорошо оборудованных рентгеновских кабинетах, позволяющих исследование лежачего больного в любом положении, за счет изменения угла наклона трахоскопа можно исследовать больного и в вертикальном положении. В этом положении газ выступает в виде узкого серповидного просветления между выпуклой тенью правого купола диафрагмы и выпуклой верхней поверхностью печени или слева между диафрагмой и тенью желудка, селезенки и селезеночный избыток толстой кишки. Большие скопления газа напоминают по форме полумесяц с выпуклым верхним и слегка вогнутым нижним краем. Небольшое количество газа располагается обычно под медиальными отделами куполов диафрагмы. Под правым куполом диафрагмы газ обнаруживается значительно чаще, чем под левым или под обоими куполами одновременно (С. В. Иванова-Подобед) (рис. 11).
В исключительно редких случаях газовый пузырь может задерживаться при перфорации под нижний край печени или в грыжевой мешок, а при рентгенологическом исследовании там будет обнаружено округлое или продолговатое просветление (ОО Д е н, М о н д о р). Подобное атипичное расположение газа обусловлено обычно спайками, развившимися до перфорации.
Перечисленные положения больного следует рассматривать лишь как схему, допускающую в практической работе ряд вариантов в зависимости от условий исследования в каждом конкретном случае. Непременным условием каждого рентгенологического исследования остается бережное отношение к больному и быстрота всех манипуляций — полное, тщательное исследование не должно занимать более 10-12 мин.
Размер газового пузыря не дает никаких сильных точек для оценки локализации перфорации. Мнение о том, что большое скопление газа указывает на прободение желудка, а небольшой газовый пузырь — на прободение язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, не подтверждается нашим опытом и опытом других авторов. Также невозможно установить связь между количеством газа и величиной перфорационного отверстия. При незначительных по величине отверстиях может обнаруживаться огромный пневмоперитонеум и наоборот. Локализация самого газового пузыря, четкая, не может быть использована для определения места перфорации.
Время образования пневмоперитонеума может совпадать с моментом наступления перфорации. Количество газа может увеличиться еще больше. Последнее особенно часто наблюдается при положении больного на левом боку при прободении язвы привратника. В этой ситуации привратник располагается выше других отделов желудка, и желудочный газ перемещается к привратнику.
Возникновение симптома пневмоперитонеума не связано, как многие другие клинические симптомы, с развитием перитонита, а предшествует ему . Из этого наблюдения логично вытекает требование раннего рентгенологического исследования.
В ряде случаев до перфорации язвы при исследовании видна, помимо газового пузыря, и жидкость, излившаяся или образовавшаяся в брюшной полости в виде затемнения с горизонтальным уровнем, легко колеблющимся при легком сотрясении живота больного. Горизонтальный уровень жидкости определяется на рентгенограмме лучше, чем при рентгенографии, однако большого диагностического значения этот симптом не имеет.
Абсцессы в брюшной полости с содержанием газа бактериального происхождения на экране наблюдаются редко, и их легко отличить от пневмоперитонеума, так как свободный газ при перфорации меняет свое положение в зависимости от положения больного. Смещение вздутых петель тонких кишок под диафрагму относится к области редчайшей казуистики и практического значения не имеет. Постоянство рентгенологической картины при перемене положения больного и здесь позволяет отличить внедрение от пневмоперитонеума.
Рентгенологически отличить перфорацию от газового перитонита совершенно невозможно. Здесь дифференциальный диагноз можно поставить только на основании клинической картины.
Необходимо упомянуть об одном явлении, которое на рентгенограммах может симулировать едва заметное скопление газа. При рентгенографии больного волевым боковым положением на месте пересечения тени правого купола диафрагмы и тени ребра определяется узкая полоска просветления газового скопления — так называемый «тангенциальный эффект». видимый; легко различим на контрольном снимке. В практической работе почти всегда возможно распознавание истинного пневмоперитонеума.
К сожалению, этот прямой симптом и при наличии перфорации наблюдается не всегда. Нельзя забывать, что пневмоперитонеум обусловлен поступлением газа из желудочно-кишечного тракта в брюшную полость. Если в момент перфорации тела не содержат газа, то пневмоперитонеум не образуется. Желудок язвенных больных нередко содержит большое количество секрета, к тому же и перфорация часто наступает после еды, когда желудок переполнен пищей и секретом. Если к тому же учесть, что большинство перфораций относится к язвам двенадцатиперстной кишки и привратника, то становится ясным, что газ желудка часто отделен от перфорационного отверстия слоем секрета или измельченной пищи и не может поступать в брюшную полость. полости.
Указанные два момента следует рассматривать как основные причины отсутствия пневмоперитонеума и при наличии перфорации. В более редких случаях проникновению газа в брюшную полость также препятствует закупорка перфорационного отверстия желудочным содержимым, быстрое склеивание краев перфорационного отверстия или закрытия его фибринозными наслоениями или соседними органами. симптом пневмоперитонеума определяется не только его типичностью, но и частотой его обнаружения при прободении язвы.
О. О. Дан и Е. А. Пчелина указывают на 71% рентгенологического и операционного совпадения. Н. И. Рябова на 34 случая было только одно несоответствие. Наибольший интерес в этом отношении представляет огромный материал С. В. А в а а в о й-п о д о д д — 450 случаев прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У этого автора на первых 52 случаях перфорации в 85% наблюдалось совпадение результатов рентгенографии, а на всех 450 случаях — только 60%. Такое значительное снижение совпадений отчасти объясняется различной квалификацией исследователей-рентгенологов, но все же заставляет делать поправку на более благоприятные результаты, основанные на меньшем материале. Если принять процент рентгенологических положительных диагнозов в среднем за 70—75, то ошибка будет незначительной.
В редких случаях прободения язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или кардиального отдела желудка в рыхлой забрюшинной клетчатки при рентгенологическом исследовании может обнаруживаться ограниченная или более распространенная подкожная эмфизема наблюдается исключительно редко. Интерпретация рентгенологических данных возможна в подобных случаях только в связи с общей клинической картиной болезни.
В литературе имеются указания на однократное наблюдение перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во время обычной контрастной рентгенографии. обследование (А. А. Б и д и с и р о в и М. И. Непорент, Т. Е. Гнилорыбова, Т. И. Торопова и др.). В подобных случаях на экране видно выхождение контрастного вещества за пределы контура желудка или двенадцатиперстной кишки. В то же время резкое усиление болей делает эту картину настолько типичной, что ошибка в распознавании перфорации язвы становится невозможной.
Решение вопроса — наступила ли перфорация вовремя к вследствие контрастного рентгенологического исследования — не всегда возможно. Не подлежит никакому сомнению, что пальпаторное повреждение желудка при рентгенологическом исследовании все же может послужить последним толчком к прободению язвы. Однако несомненна исключительная редкость перфорации в связи с рентгеноконтрастным исследованием. К настоящему времени опубликовано более 60 несомненных случаев такой перфорации. Это количество составляет незначительную долю процента по отношению к ежегодно рентгенологически определяемым язвам желудка и двенадцатиперстной кишки.
Подвижность диафрагмы при перфорации в ранних стадиях может быть сохранена полностью; далее она всегда ограничена. Ограничение подвижности диафрагмы наступает под влиянием болей, и этот симптом, хотя и косвенно, но может быть использован как рентгенологический признак развивающегося перитонита.
Небольшое плевритное затемнение над куполом диафрагмы более достоверно рентгенологически. рентгенологический признак воспалительных изменений брюшины.
Кишечные бактерии связаны с метаболическими изменениями и аутизмом в новом исследовании
Исследователи из Калифорнийского технологического института сделали важное открытие, которое может объяснить, как кишечные бактерии могут способствовать поведению, схожему с аутизмом. Команда обнару
Диабет 1 типа связан с микробиомом кишечника и генетическими факторами
Новое исследование, проведенное в Университете Лингчёпинга в Швеции и Университете Флориды, показало, что микробиом кишечника детей с высоким генетическим риском развития диабета 1 типа заметно отлича
6 полезных советов по преодолению запоров
Меняем диарею на запор? Это НЕ было тем, на что я подписывался, когда начинал SCD. Через 10 месяцев после начала ВСС я внезапно перешел от газообразного жидкого стула к сдавливанию кишечника и запор
