PLOS ONE:. Los resultados quirúrgicos y los factores pronósticos del cáncer gástrico T4 Los pacientes sin Distante Metastasis

Extracto

Objetivo

Para evaluar los resultados quirúrgicos y factores pronósticos del cáncer gástrico T4 tratados con resección curativa

Entre enero de 1994 y diciembre de 2008, 94 pacientes diagnosticados de carcinoma gástrico T4 histológico y tratados con resección curativa fueron reclutados. Se analizaron las características de los pacientes, las complicaciones quirúrgicas, supervivencia y factores pronósticos.

Resultados

morbilidad y mortalidad postoperatoria fueron 18,1% y 2,1%, respectivamente. El análisis multivariado indicó metástasis en ganglios linfáticos (cociente de riesgos instantáneos, 2.496; 95% intervalo de confianza, 1,218-5,115; p = 0,012). Fue factor pronóstico independiente

Conclusiones

Para los pacientes con cáncer gástrico T4, metástasis en ganglios linfáticos se asoció con una peor supervivencia. La quimioterapia neoadyuvante o quimioterapia adyuvante agresivo después de la resección radical fue muy recomendables para estos pacientes

Visto:. Li M-z, Deng L, Wang J-J, Xiao L-b, Wu W-h, Yang S-B, et al. (2014) resultados quirúrgicos y los factores pronósticos del cáncer gástrico T4 Los pacientes sin metástasis a distancia. PLoS ONE 9 (9): e107061. doi: 10.1371 /journal.pone.0107061

Editor: Domenico Coppola, H. Lee Moffitt Centro de Cáncer & Research Institute, Estados Unidos de América

Recibido: May 7, 2014; Aceptado: 5 Agosto 2014; Publicado: 11 Septiembre 2014

Derechos de Autor © 2014 Li et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan

Disponibilidad de datos:. La autores confirman que todos los datos que se basan los resultados son totalmente disponible sin restricciones. Todos los datos relevantes se encuentran dentro del papel

Financiación:.. Los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar

Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia

Introducción

a pesar de la resección radical se había demostrado ser el indicador más importante de la supervivencia a largo plazo para los pacientes con cáncer gástrico, la resección curativa para el cáncer gástrico localmente avanzado, que se define como T4 en el que el tumor perfora la serosa (T4a ) o invade las estructuras adyacentes (T4b), se asoció con un aumento de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria. [1] Con la mejora de la técnica quirúrgica y la detección temprana del cáncer gástrico, el pronóstico de los pacientes con cáncer gástrico se ha mejorado gradualmente. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con carcinoma gástrico T4 sigue siendo pobre. Por lo tanto, es esencial aclarar la incidencia de morbilidad y mortalidad postoperatorias en pacientes con cáncer gástrico T4 que se someten a operaciones curativas, y para determinar los factores pronósticos en dichas poblaciones. En el presente estudio, se evaluaron retrospectivamente los resultados quirúrgicos y los factores de pronóstico para el cáncer gástrico T4 tratados con resección curativa.

Pacientes y métodos

Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. La información del paciente se convierte en anónima y se identificó de-antes del análisis. Entre enero de 1994 y diciembre de 2008, un total de 1249 pacientes con cáncer gástrico se sometió a una gastrectomía con intención curativa en el Departamento de Cirugía Gastrointestinal y de páncreas, el Primer Hospital Afiliado, Universidad de Sun Yat-sen. De estos, 132 pacientes fueron diagnosticados como carcinoma gástrico T4 histológico, incluyendo 94 pacientes (71,2%) tratados con resección curativa y 38 pacientes tratados (28,8%) con la resección no curativa (R1 o R2 resecciones). Norma D2 disección del ganglio linfático o D2, además de la disección del ganglio linfático para-aórtica se llevaron a cabo en estos pacientes con intención curativa. A gastrectomía distal subtotal (SG) o gastrectomía total (TG) se llevó a cabo en función de la localización del tumor primario. El (R0) de la resección curativa se definió como la eliminación completa de tejido de cáncer sin tumor residual macroscópicamente o microscópicamente y sin evidencia de metástasis a distancia. Se excluyeron los pacientes con enfermedad metastásica que habían sido sometidos a resección paliativa. Un médico especializado en quimioterapia en nuestra institución determinó que los pacientes recibieron terapia adyuvante y los protocolos de tratamiento. Los pacientes de esta serie no recibieron tratamiento neoadyuvante.

La mortalidad postoperatoria fue definida como muertes dentro de los 30 días después de la cirugía. La morbilidad quirúrgica se definió como cualquier complicación que se produjo en el período postoperatorio 30 días. Las complicaciones fueron clasificados de acuerdo a la clasificación de Clavien-Dindo. [2] Fue necesario el monitoreo básico, antibióticos orales, reposo intestinal, o el cuidado de apoyo para el Grado I complicación. Se pidió a los medicamentos por vía intravenosa (antibióticos), transfusiones, tubos de tórax, la alimentación por sonda muy prolongados o nutrición parenteral total para el Grado II complicación. se requiere la radiología intervencionista, reoperación, intensiva ingreso en la unidad de cuidado, la intubación o broncoscopia para el Grado III complicación. Grado IV complicación dio lugar a incapacidad permanente (insuficiencia renal que requiere diálisis) o la resección de órganos. Grado V complicación resultó en la muerte del paciente.

Los datos Clinicopathological se obtuvieron de una base de datos médica de forma prospectiva construido. Los datos de supervivencia se obtuvieron a partir de las visitas clínicas para pacientes externos, entrevistas de letras o entrevistas telefónicas. duración de la supervivencia se calculó a partir del momento de la cirugía a la muerte o la última fecha de seguimiento.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS versión 13.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Todos los datos categóricos se presentaron como tasa y los datos continuos se expresaron como media ± desviación estándar (DE). La supervivencia se calculó utilizando el método de Kaplan-Meier. La significación estadística se evaluó mediante la prueba de log-rank. Los factores que se consideran de importancia potencial en el análisis univariado (p < 0,05) se incluyeron en el análisis multivariante mediante regresión de Cox. Las razones de riesgo (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC) se obtuvieron como una medida de asociación. valor de P < 0,05 se consideró estadísticamente significativa

Resultados

características clínico-patológicas

Noventa y cuatro pacientes diagnosticados como carcinoma gástrico T4 histológico y tratados con resección curativa fueron seleccionados para este estudio. . características clínico-patológicas de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Los pacientes estaban compuestos por 67 hombres (71,3%) y 17 mujeres (28,7%), con edades 31 a 75 años (media ± DE, 58,6 ± 13,3 años). El diámetro medio de los tumores era de 73 mm (SD, 41 mm). El sitio más común de la lesión primaria se coloca en el estómago proximal (36,2%). Veintisiete pacientes (28,7%) fueron sometidos a gastrectomía subtotal distal sesenta y siete (71,3%) fueron sometidos a una gastrectomía total. La mayoría de los cánceres (78,7%) fueron pobremente diferenciado. La mayoría de los pacientes (85,1%) presentaron afectación ganglionar.

Treinta y nueve pacientes fueron incluidos en la fase de grupos T4a y 55 casos en el grupo T4b etapa, según la clasificación TNM. [3] En el examen histológico, se encontró que T4b carcinomas gástricos exhibieron invasiones al páncreas en 25 pacientes, el colon transverso en 17 pacientes, el bazo en 9 pacientes, el hígado en 5 pacientes, el diafragma en 3 pacientes, y la vesícula biliar en 2 pacientes. Seis pacientes habían invadido dos órganos. Cuarenta y un pacientes (43,6%) recibieron quimioterapia después de la operación CapeOX (capecitabina 1000 mg /m ^{2 veces al día en los días 1-14 y oxaliplatino 130 mg /m 2 el día 1), 34 pacientes (36,2%) recibido quimioterapia FOLFOX (oxaliplatino de 85 mg /m 2 el día 1, L-leucovorina 200 mg /m 2 el día 1, 400 mg /m 2 bolo fluorouracilo y 2.400 mg /m 2 fluorouracilo en infusión en el día 1-2) y 19 pacientes (20,2%) recibieron quimioterapia SOX (S-1 40 mg /m 2 veces al día en los días 1-14 y oxaliplatino 130 mg /m 2 en la día 1). Los pacientes de esta serie no recibieron tratamiento neoadyuvante.}

Las complicaciones postoperatorias

La duración media de la estancia fue de 26 días (rango, 18-71days). Un total de 17 pacientes (18,1%) tuvieron complicaciones postoperatorias. Estas complicaciones se enumeran en la Tabla 2. Infección de la herida fue la complicación más frecuente, que ocurre en 5 pacientes (5,3%). Cuando complicaciones se clasificaron según la clasificación Clavien-Dindo, complicaciones de grado I se observaron en 5 (5,3%) pacientes, las complicaciones de grado II se observaron en 8 (8,5%), complicaciones de grado III se observaron en 1 (1,1%), grado IV complicaciones se observaron en 1 (1,1%), y se observaron complicaciones de grado V (mortalidad) en 2 (2,1%) pacientes.

El análisis de supervivencia

La supervivencia global de 94 pacientes con resección curativa (R0) fue 56,4% a 1 año, el 22,9% a los 3 años y el 13,8% a los 5 años. Sin embargo, para los 38 pacientes sometidos a resección curativa, (R1 o R2), la supervivencia global fue del 39,5% a 1 año, un 7,9% a los 3 años y el 5,3% a los 5 años. Por lo tanto, la resección curativa tuvo una influencia estadísticamente significativa sobre la supervivencia (p = 0,018; Fig. 1). En 94 pacientes con resección curativa, las curvas de supervivencia para los pacientes con pT4a y pT4b no mostraron diferencias significativas entre los grupos (p = 0,156; Fig. 2). Las variables clinicopatológicas evaluados en el análisis univariante se enumeran en la Tabla 3. El tipo histológico (p = 0,027; Fig. 3) y la metástasis de los ganglios linfáticos (p = 0,003; Fig. 4) se asociaron con la supervivencia en el análisis univariado. Mientras que sólo los ganglios linfáticos metástasis (cociente de riesgos instantáneos, 2.496; 95% intervalo de confianza, 1,218-5,115; p = 0,012) fue identificado como factores pronósticos independientes para la supervivencia a largo plazo mediante el análisis multivariante (tabla 4)

Discusión.

el cáncer gástrico es la segunda causa principal de muerte por cáncer en todo el mundo. Aunque los resultados quirúrgicos para el carcinoma gástrico en la etapa temprana fueron satisfactorios, localmente avanzado cáncer gástrico todavía tenía un mal pronóstico debido a la metástasis a distancia simultánea como la diseminación peritoneal o metástasis de hígado. Un cierto número de pacientes con carcinoma gástrico T4 y sin metástasis a distancia podría sobrevivir a una resección curativa y el progreso satisfactoriamente sin recurrencia del tumor. Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad aumentó significativamente después de la resección curativa. las tasas de morbilidad y mortalidad reportadas variaron de 11,8% a 90,5% y del 0 al 15%, respectivamente. [4] - [7] En el presente estudio, las tasas de morbilidad y mortalidad quirúrgicas fueron 18,1% y 2,1%, respectivamente, los cuales fueron comparables a los informes anteriores. Diferentes tasas de complicaciones podrían ser debido a diferencias en la población y la definición de las complicaciones. En este estudio, se clasifican las complicaciones de acuerdo con la clasificación Clavien-Dindo de modo que los resultados fueron más precisa. La mayoría de estas complicaciones fueron de grado I y II, que requiere principalmente sólo a corto plazo del tratamiento médico simple. Sobre la base de nuestros datos, el aumento de las complicaciones postoperatorias fueron aceptables y la mayoría de ellos no eran graves. Por lo tanto, el enfoque quirúrgico agresivo que incluye la resección multiorgánica fue todavía se recomienda para los tumores gástricos T4.

La incidencia de retraso del vaciamiento gástrico (DGE) después de la gastrectomía entre 3.2- 6,9%. [8] - [10] En el presente estudio, el postoperatorio DGE no se encontró entre los 94 pacientes tratados con resección curativa. Esto puede ser causado por muchas razones. En primer lugar, la mayoría de los pacientes (67 pacientes) se sometió a una gastrectomía total, y sólo unos pocos pacientes (27 pacientes) se sometió a una gastrectomía subtotal. En segundo lugar, la definición de la DGE era variada en la literatura. Bar-Natan et al definen DGE como la incapacidad para comer una dieta normal después de 10 días del postoperatorio. [8] Kim KH define DGE por síntomas de plenitud gástrica, náuseas, vómitos, y simple abdomen de rayos X de los pacientes. [10] En nuestro departamento, DGE se define como la incapacidad para comer una dieta de líquidos después de 7 días del postoperatorio, con los síntomas de plenitud gástrica, náuseas, vómitos. Esta definición fue relativamente estricta, por lo que algunos pacientes con DGE leves pueden pasarse por alto. En tercer lugar, se consideró la malnutrición de estar asociado con el desarrollo de DGE postoperatorio. En nuestro departamento, se aplicó un tratamiento de apoyo nutricional para todos los pacientes con desnutrición, con el fin de hacer que su estado nutricional adecuado antes de la cirugía.

La duración media de la estancia fue de 26 días en nuestra serie. Era más largo que otras series internacional informó. Esto podría estar relacionado con los modelos de entrega chinos del sistema médico y de atención médica. En China, el médico de la comunidad era subdesarrollado. Antes de la operación, los pacientes necesitan permanecer en el hospital varios días para el tratamiento de enfermedades básicas, como la hipertensión, la diabetes mellitus, la desnutrición, etc. Por otro lado, sin que los médicos de familia para proporcionar un tratamiento de seguimiento para los pacientes, la norma de descarga en China era más estricta que en otros lugares. Por lo tanto, la duración de la estancia prolongada.

En nuestra serie, la supervivencia global a 1, 3 y 5 años fue del 56,4%, 22,9% y 13,8%, respectivamente. La supervivencia global es una cuestión compleja que podría ser influenciada por muchos factores. Kunisaki encontró posibilidad de curación, el diámetro del tumor centro comercial y número de metástasis en los ganglios linfáticos fueron factores pronósticos y sugirió que la resección curativa se debe realizar para el cáncer gástrico T4 con relativamente pequeños tumores y algunas metástasis de ganglios linfáticos. [11] El tipo histológico como un factor pronóstico independiente para la supervivencia a largo plazo no se había informado. Teóricamente, las células cancerosas diferenciadas pobres tuvieron un comportamiento biológico más agresivo que dio lugar a un mal pronóstico. El análisis univariante en nuestro estudio indicó que el tipo histológico es un factor pronóstico independiente para el cáncer gástrico T4. Sin embargo, este resultado no se confirmó en el análisis multivariante. tamaño insuficiente de la muestra podría ser una razón importante para este resultado. La edad y el tumor tamaños también se informaron como factores de mal pronóstico independientes. [12] - [16] Sin embargo, no fueron confirmados en el presente estudio. Se necesitan más estudios de alta calidad para aclarar estos factores pronósticos.

metástasis en los ganglios linfáticos también se informó como un importante indicador de pronóstico para el cáncer gástrico T4. [17], [18] En el presente estudio, la metástasis de los ganglios linfáticos fue identificado como un factor pronóstico independiente mediante análisis univariado y multivariado. Aunque norma D2 disección de los ganglios linfáticos se realizó en nuestra serie, los posibles metástasis de ganglios linfáticos no pueden sido removidos. Dikken et al. demostrado que la quimioterapia postoperatoria podría mejorar la supervivencia. [19] Por lo tanto, para el cáncer gástrico T4 con metástasis en los ganglios linfáticos, la quimioterapia agresiva fue recomendado después de la resección curativa. Si la metástasis de los ganglios linfáticos puede ser diagnosticado por tomografía computarizada o ecografía endoscópica antes de la cirugía, la quimioterapia neoadyuvante fue también una buena opción. En teoría, la quimioterapia neoadyuvante podría ser superior a la quimioterapia postoperatoria. En primer lugar, la quimioterapia neoadyuvante potencialmente llevó a downstaging del tumor y por lo tanto podría facilitar sustancialmente su resección completa. En segundo lugar, la quimioterapia neoadyuvante podría eliminar micrometástasis sistémicas y disminuir la recurrencia distante. En tercer lugar, la quimioterapia neoadyuvante se podría usar para evaluar la quimiosensibilidad del tumor a los fármacos citotóxicos. Los resultados del ensayo mostraron que MAGIC quimioterapia perioperatoria confirió un considerable beneficio en la supervivencia, la ampliación de la tasa de supervivencia a 5 años del 36% 23to. [20] Lordick también indicó que el tratamiento neoadyuvante podría mejorado la tasa de resección R0 y la supervivencia global. [21] Recientemente, todavía había evidencia creciente de que los pacientes con cáncer gástrico T4 podrían beneficiarse de la quimioterapia neoadyuvante. Varios multicéntrico en fase II de estudios del Este de Asia exploró la eficacia y seguridad de la quimioterapia neoadyuvante para (b T4a /) del cáncer clínicamente serosa gástrica positivo. [22], [23] Yoshikawa demostró que la quimioterapia neoadyuvante seguida de D2 o más gastrectomía prolongado resultó en una tasa de resección R0 de 78%, con una respuesta patológica en el 39%. tasas de morbilidad y mortalidad postoperatoria fueron del 10,2 y 0%, respectivamente. [22] Hirakawa M informó que la quimioterapia neoadyuvante para el cáncer gástrico resecable localmente avanzado dio lugar a una alta tasa de resección R0 de 90,7%, con una respuesta patológica del 65,9%. No hubo muertes relacionadas con el tratamiento y no hay mayores complicaciones quirúrgicas. [23] Por lo tanto, la terapia neoadyuvante en pacientes con cáncer gástrico T4 con metástasis en los ganglios linfáticos se recomienda encarecidamente.

Conclusiones

Para los pacientes con cáncer gástrico T4, metástasis de ganglios linfáticos se asoció con una peor supervivencia. La quimioterapia neoadyuvante o quimioterapia adyuvante tras la resección agresiva fue muy recomendables para estos pacientes.

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