PLOS ONE: Résultats du traitement chirurgical et facteurs pronostiques de T4 gastriques patients atteints de cancer sans métastases à distance

Résumé

Objectif

Pour évaluer les résultats chirurgicaux et les facteurs pronostiques pour le cancer gastrique T4 traités par résection curative.

Méthodes

Entre Janvier 1994 et Décembre 2008, 94 patients diagnostiqués avec un cancer gastrique T4 histologiques et traités par résection curative ont été recrutés. Les caractéristiques des patients, les complications chirurgicales, la survie et les facteurs pronostiques ont été analysés.

Résultats

morbidité et la mortalité postopératoire était de 18,1% et 2,1%, respectivement. L'analyse multivariée a indiqué métastase ganglionnaire (hazard ratio, 2.496; intervalle de confiance de 95%, 1,218 à 5,115; p = 0,012). était facteur pronostique indépendant

Conclusions

Pour les patients atteints de cancer gastrique T4, métastase ganglionnaire a été associée à une survie plus faible. La chimiothérapie néoadjuvante ou chimiothérapie adjuvante agressive après résection radicale a été fortement recommandé pour ces patients

Citation:. Li M-z, Deng L, Wang J-j, Xiao L-b, Wu W-h, Yang S-b, et al. (2014) Résultats du traitement chirurgical et facteurs pronostiques de T4 gastriques patients atteints de cancer sans métastases à distance. PLoS ONE 9 (9): e107061. doi: 10.1371 /journal.pone.0107061

Editeur: Domenico Coppola, H. Lee Moffitt Cancer Center & Institut de recherche, Etats-Unis d'Amérique

Reçu: 7 mai 2014; Accepté: 5 Août 2014; Publié: 11 Septembre 2014

Droit d'auteur: © 2014 Li et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'auteur et la source originelle sont crédités

Disponibilité des données:. La auteurs confirment que toutes les données sous-jacentes les résultats sont entièrement disponibles sans restriction. Toutes les données pertinentes sont dans le papier

Financement:.. Les auteurs ont pas de soutien ou de financement pour signaler

Intérêts concurrents:. Les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

introduction

Bien que la résection radicale avait été révélée être l'indicateur le plus important de la survie à long terme pour les patients atteints de cancer gastrique, résection curative pour le cancer gastrique localement avancé, défini comme T4 dans laquelle la tumeur perfore séreuse (T4a ) ou envahit les structures adjacentes (T4b), a été associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoire. [1] Avec l'amélioration de la technique chirurgicale et la détection précoce du cancer de l'estomac, le pronostic des patients atteints de cancer gastrique a été progressivement améliorée. Cependant, le pronostic des patients atteints d'un carcinome gastrique T4 est restée faible. Il est donc essentiel de clarifier l'incidence de la morbidité postopératoire et la mortalité chez les patients atteints de cancer T4 gastrique qui subissent des opérations curatives, et de déterminer les facteurs pronostiques de ces populations. Dans la présente étude, nous avons évalué rétrospectivement les résultats chirurgicaux et des facteurs pronostiques pour le cancer gastrique T4 traitée avec résection curative.

Patients et méthodes

Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique du premier hôpital affilié de l'Université Sun Yat-sen. L'information des patients a été anonymisées et dépersonnalisés avant l'analyse. Entre Janvier 1994 et Décembre 2008, un total de 1249 patients atteints de cancer gastrique a subi une gastrectomie avec curative d'intention au département de gastro-intestinales et chirurgie du pancréas, le premier hôpital affilié, l'Université Sun Yat-sen. Parmi ceux-ci, 132 patients ont été diagnostiqués comme le carcinome gastrique T4 histologique, dont 94 patients (71,2%) traités par résection curative et 38 patients traités (28,8%) avec une résection non curative (R1 ou R2 résections). Norme D2 dissections ganglionnaires ou D2 ainsi que les dissections des ganglions lymphatiques para-aortiques ont été réalisées chez ces patients avec intention curative. Une gastrectomie distale par rapport au montant (SG) ou gastrectomie totale (TG) a été réalisée en fonction de la localisation de la tumeur primaire. L'agent de durcissement (R0) La résection a été définie comme l'élimination complète du tissu cancéreux sans tumeur résiduelle macroscopiquement ou microscopiquement et aucun signe de métastases à distance. Les patients atteints d'une maladie métastatique qui avaient subi une résection palliative ont été exclus. Un médecin spécialisé en chimiothérapie dans notre institution a déterminé que les patients ont reçu un traitement adjuvant et les protocoles de traitement. Les patients de cette série n'a pas reçu le traitement néoadjuvant.

La mortalité postopératoire a été définie comme décès dans les 30 jours après la chirurgie. la morbidité chirurgicale a été définie comme toute complication qui a eu lieu dans la période postopératoire de 30 jours. Les complications ont été classées selon la classification Clavien-Dindo. [2] La surveillance de base, des antibiotiques oraux, repos de l'intestin, ou les soins de soutien étaient nécessaires pour Grade I complication. Les médicaments par voie intraveineuse (antibiotiques), des transfusions, des tubes thoraciques, gavage prolongées, ou la nutrition parentérale totale ont été nécessaires pour Grade II complication. La radiologie interventionnelle, réintervention, intensive admission en unité de soins, l'intubation ou la bronchoscopie ont été requis pour complication de grade III. Niveau IV complication a entraîné une invalidité permanente (insuffisance rénale nécessitant une dialyse) ou résection d'organes. Niveau V complication a entraîné la mort du patient.

Les données clinicopathologiques ont été obtenues à partir d'une base de données médicale prospective construite. Les données de survie ont été obtenues à partir des visites cliniques externes, des interviews de lettres ou des entrevues téléphoniques. la durée de survie a été calculée à partir du moment de la chirurgie à la mort ou la dernière date de suivi.

L'analyse statistique a été réalisée en utilisant la version du programme SPSS 13.0 pour Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Toutes les données catégoriques ont été présentées comme le taux et les données continues ont été exprimées en moyenne ± écart-type (SD). La survie a été calculé selon la méthode de Kaplan-Meier. La signification statistique a été évaluée par le test du log-rank. Les facteurs qui ont été considérés comme d'une importance potentielle sur l'analyse univariée (p < 0,05) ont été inclus dans l'analyse multivariée par régression de Cox. Les ratios de risque (HR) avec des intervalles de confiance à 95% (IC) ont été obtenus comme une mesure d'association. P valeur < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative
de

Résultats caractéristiques clinicopathologiques

Quatre-vingt-quatre patients diagnostiqués comme le carcinome gastrique T4 histologiques et traités par résection curative ont été sélectionnés pour cette étude. . caractéristiques clinicopathologiques des patients ont été résumées dans le tableau 1. Les patients ont été constitués de 67 hommes (71,3%) et 17 femmes (28,7%) âgés de 31 à 75 ans (moyenne ± SD, 58,6 ± 13,3 années). Le diamètre moyen des tumeurs était de 73 mm (SD, 41 mm). Le site le plus commun de la lésion primaire a été positionné dans l'estomac proximal (36,2%). Vingt-sept patients (28,7%) ont subi une gastrectomie distale par rapport au montant et à soixante-sept (71,3%) ont subi une gastrectomie totale. La majorité des cancers (78,7%) étaient peu différenciés. La plupart des patients (85,1%) ont montré l'implication des ganglions lymphatiques.

Trente-neuf patients ont été inclus dans le groupe T4a de scène et 55 cas dans le groupe T4b stade, selon la classification TNM. [3] A l'examen histologique, on a constaté que les cancers gastriques T4b présentaient des invasions au pancréas chez 25 patients, le côlon transverse chez 17 patients, la rate chez 9 patients, le foie chez 5 patients, le diaphragme chez 3 patients, et la vésicule biliaire 2 à des patients. Six patients avaient deux organes envahis. Fourty-un patients (43,6%) ont reçu une chimiothérapie postopératoire CapeOX (capécitabine 1000 mg /m ^{2 deux fois par jour les jours 1-14 et oxaliplatine 130 mg /m 2 le jour 1), 34 patients (36,2%) reçu FOLFOX chimiothérapie (oxaliplatine 85 mg /m 2 le jour 1, L-leucovorine 200 mg /m 2 le jour 1, 400 mg /m 2 bolus fluorouracile, et 2400 mg /m 2 fluorouracile en perfusion le jour 1-2) et 19 patients (20,2%) ont reçu une chimiothérapie SOX (S-1 40 mg /m 2 deux fois par jour les jours 1-14 et oxaliplatine 130 mg /m 2 sur jour 1). Les patients de cette série n'a pas reçu le traitement néoadjuvant.}

complications postopératoires

La durée médiane du séjour était de 26 jours (extrêmes, 18-71days). Un total de 17 patients (18,1%) ont eu des complications postopératoires. Ces complications ont été répertoriées dans le Tableau 2. Infection des plaies était la complication la plus fréquente, survenant chez 5 patients (5,3%). Lorsque des complications ont été classées selon la classification Clavien-Dindo, les complications de grade I ont été observées dans 5 (5,3%) patients, qualité des complications II ont été observées dans 8 (8,5%), de grade III complications ont été observées chez 1 (1,1%), grade IV complications ont été observées chez 1 (1,1%), et les complications de grade V (mortalité) ont été observés chez 2 (2,1%) patients.

Survival analyse

La survie globale des 94 patients avec résection curative (R0) est de 56,4% à 1 an, 22,9% à 3 ans et de 13,8% à 5 ans. Cependant, pour 38 patients subissant une résection palliative (R1 ou R2), la survie globale était de 39,5% à 1 an, 7,9% à 3 ans et de 5,3% à 5 ans. Par conséquent, la résection curative a eu une influence statistiquement significative sur la survie (p = 0,018; la figure 1.). Dans 94 patients avec résection curative, les courbes de survie pour les patients atteints de pT4a et pT4b ont montré aucune différence significative entre les groupes (p = 0,156; la figure 2.). Les variables clinicopathologiques évalués dans l'analyse univariée ont été répertoriés dans le tableau 3. Type de histologiques (p = 0,027;. La figure 3) et métastase ganglionnaire (p = 0,003; la figure 4.) Ont été associés à la survie en analyse univariée. Alors que seulement métastase ganglionnaire (hazard ratio, 2.496; intervalle de confiance de 95%, 1,218 à 5,115; p = 0,012) a été identifié comme facteurs pronostiques indépendants pour la survie à long terme par analyse multivariée (tableau 4)

Discussion.

le cancer gastrique est la deuxième cause de décès par cancer dans le monde entier. Bien que les résultats chirurgicaux pour le carcinome gastrique à un stade précoce ont été satisfaisants, localement avancé cancer de l'estomac avait encore un mauvais pronostic en raison de métastases à distance simultanée, comme l'ensemencement péritonéale ou métastases hépatiques. Un certain nombre de patients atteints de carcinome gastrique T4 sans métastases à distance pourrait survivre résection curative et le progrès de façon satisfaisante sans récidive de la tumeur. Cependant, la morbidité et la mortalité ont augmenté de façon significative après résection curative. morbidité et de mortalité signalés variait de 11,8% à 90,5% et de 0 à 15%, respectivement. [4] - [7] Dans la présente étude, les taux de morbidité et de mortalité chirurgicales étaient de 18,1% et 2,1%, respectivement, qui étaient comparables aux rapports précédents. Différents taux de complications pourraient être dus à la population et la définition des complications différentes. Dans cette étude, nous avons classé les complications selon la classification Clavien-Dindo de sorte que les résultats étaient plus précis. La plupart de ces complications étaient de grade I et II, qui exigeait principalement seulement à court terme un traitement médical simple. Sur la base de nos données, les complications post-opératoires accrues étaient acceptables et la plupart d'entre eux ne sont pas sérieux. Par conséquent, l'approche chirurgicale agressive, y compris la résection multiviscérale était encore recommandé pour les tumeurs gastriques T4.

L'incidence déclarée de retard de vidange gastrique (DGE) après gastrectomie variait de 3,2 à 6,9%. [8] - [10] Dans la présente étude, post-opératoire DGE n'a pas été trouvé parmi les 94 patients traités par résection curative. Cela pourrait être causée par de nombreuses raisons. Tout d'abord, la majorité des patients (67 patients) a subi une gastrectomie totale, et seulement un petit nombre de patients (27 patients) a subi une gastrectomie subtotale. D'autre part, la définition de la DGE est différent dans la littérature. Bar-Natan et al définis DGE comme l'incapacité de manger un régime alimentaire normal après 10 jours postopératoires. [8] Kim KH défini par les DGE symptômes de plénitude gastrique, nausées, vomissements, et simple X-ray abdomen des patients. [10] Dans notre département, DGE a été définie comme l'incapacité de manger une alimentation fluide après 7 jours postopératoires, avec les symptômes de plénitude gastrique, nausées, vomissements. Cette définition a été relativement stricte et donc certains patients atteints de légère pourraient manquer DGE. En troisième lieu, la malnutrition a été considérée comme étant associée avec le développement post-opératoire de la DGE. Dans notre département, le traitement de soutien nutritionnel a été appliqué pour tous les patients souffrant de malnutrition, afin de rendre leur statut nutritionnel adéquat avant la chirurgie.

La durée médiane du séjour était de 26 jours dans notre série. Il a été plus longue que les autres séries internationales rapporté. Cela pourrait être lié aux modèles chinois de livraison du système médical et de soins de santé. En Chine, la communauté médicale était sous-développé. Avant l'opération, les patients devaient rester à l'hôpital plusieurs jours pour le traitement des maladies de base, comme l'hypertension, le diabète sucré, la malnutrition, etc. D'autre part, sans médecin de famille pour fournir un traitement de suivi pour les patients, la norme de rejet en Chine était plus stricte que d'autres endroits. Par conséquent, la durée de séjour prolongée.

Dans notre série, la survie globale de 1, 3 et 5 ans était de 56,4%, 22,9% et 13,8% respectivement. La survie globale était une question complexe qui pourrait être influencée par de nombreux facteurs. Kunisaki trouvé curabilité, diamètre de la tumeur du centre commercial et le nombre de métastases ganglionnaires étaient des facteurs pronostiques et a suggéré que la résection curative doit être effectuée pour le cancer gastrique T4 relativement petites tumeurs et quelques métastases ganglionnaires. [11] le type histologique comme un facteur pronostique indépendant pour la survie à long terme n'a pas été rapporté. Théoriquement, les cellules cancéreuses différenciées pauvres avaient un comportement plus agressif biologique qui a conduit à un mauvais pronostic. L'analyse univariée dans notre étude indique que le type histologique était un facteur pronostique indépendant pour le cancer gastrique T4. Cependant, ce résultat n'a pas été confirmé dans l'analyse multivariée. taille de l'échantillon insuffisant pourrait être une raison importante pour ce résultat. L'âge et la tumeur tailles ont également été signalés comme des facteurs de mauvais pronostic indépendants. [12] - [16] Cependant, ils ne sont pas confirmées dans la présente étude. D'autres études de grande qualité ont été nécessaires pour clarifier ces facteurs pronostiques.

métastase ganglionnaire a également été signalé comme un important indicateur de pronostic pour le cancer gastrique T4. [17], [18] Dans la présente étude, métastase ganglionnaire a été identifié comme un facteur pronostique indépendant en analyse univariée et une analyse multivariée. Bien que D2 dissection des ganglions lymphatiques standard a été effectuée dans notre série, potentiels métastases ganglionnaires ne pourraient pas été enlevés. Dikken et al. démontré que la chimiothérapie post-opératoire pourrait améliorer la survie. [19] Par conséquent, pour le cancer gastrique T4 avec métastase ganglionnaire, la chimiothérapie agressive a été recommandé après résection curative. Si métastase ganglionnaire pourrait être diagnostiquée par tomodensitométrie ou échoendoscopie avant la chirurgie, la chimiothérapie néoadjuvante était également un bon choix. Théoriquement, la chimiothérapie néoadjuvante peut être supérieure à la chimiothérapie postopératoire. Tout d'abord, la chimiothérapie néo-adjuvante potentiellement conduit à downstaging de la tumeur et pourrait donc faciliter considérablement sa résection complète. Deuxièmement, la chimiothérapie néoadjuvante pourrait éliminer les micrométastases systémiques et diminuer la récidive à distance. En troisième lieu, la chimiothérapie néo-adjuvante peut être utilisée pour évaluer la chimiosensibilité des tumeurs aux médicaments cytotoxiques. Les résultats de l'essai MAGIC ont montré que la chimiothérapie périopératoire a conféré un avantage de survie considérable, étendant le taux de survie à 5 ans de 23to 36%. [20] Lordick a également déclaré que le traitement néoadjuvant pourrait améliorer le taux de résection R0 et la survie globale. [21] Récemment, il y avait encore plus de preuves que les patients atteints de cancer gastrique T4 pourraient bénéficier d'une chimiothérapie néoadjuvante. Plusieurs multicentrique de phase II des études de l'Asie de l'Est a exploré l'efficacité et l'innocuité de la chimiothérapie néoadjuvante pour (T4a /b) le cancer gastrique cliniquement séreuse positif. [22], [23] ont démontré que Yoshikawa chimiothérapie d'induction suivie d'une gastrectomie D2 ou plus longue conduit à un taux de résection R0 de 78%, avec une réponse pathologique chez 39%. morbidité et de mortalité postopératoires étaient de 10,2 et 0%, respectivement. [22] Hirakawa M a rapporté que la chimiothérapie néoadjuvante pour cancer gastrique résécable, localement avancé a entraîné un taux de résection R0 élevée de 90,7%, avec une réponse pathologique de 65,9%. Il n'y avait aucun décès lié au traitement et aucune complication chirurgicale majeure. [23] Par conséquent, la thérapie néoadjuvante dans T4 patients atteints de cancer gastrique avec métastases ganglionnaires a été fortement recommandé.

Conclusions

Pour les patients atteints de cancer gastrique T4, métastase ganglionnaire a été associée à une moins bonne survie. La chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvant chimiothérapie agressive après résection radicale a été fortement recommandé pour ces patients.

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