As opções de tratamento para câncer de próstata podem variar com base em muitos fatores, incluindo a agressividade do tumor, o estágio da doença, preferências pessoais e muito mais. As opções curativas podem incluir cirurgia ou radioterapia. Com tumores menos agressivos, a espera vigilante (vigilância ativa) com tratamento iniciado apenas se o câncer progredir pode ser uma opção. Há também várias terapias diferentes que podem ser usadas para controlar o crescimento desses cânceres, incluindo terapias hormonais, quimioterapia e tratamentos mais recentes, como imunoterapia. Além disso, muitos tratamentos alternativos estão sendo avaliados em ensaios clínicos.
Muitos cânceres de próstata não são agressivos e, se deixados sozinhos, não representariam um problema a longo prazo. Com esses tumores, observar o tumor (vigilância ativa) e tratar o tumor apenas se ele mostrar sinais de progressão pode ser uma opção.
Com câncer de próstata precoce que mostra sinais de agressividade e em pessoas capazes para tolerar tratamentos como a cirurgia, o objetivo da terapia geralmente é a cura. Cirurgia e radiação são consideradas opções de tratamento padrão, embora alternativas – como terapia de prótons, crioablação e ultrassom focalizado de alta intensidade – estejam sendo avaliadas.
Com câncer de próstata mais avançado (incluindo tumores metastáticos) ou naqueles que não para tolerar tratamentos curativos, o objetivo geralmente é controlar o crescimento do câncer pelo maior tempo possível. Os tratamentos sistêmicos podem incluir terapias hormonais, quimioterapia, imunoterapia ou um ensaio clínico. Tenha em mente que, ao contrário de muitos tipos de câncer, o câncer de próstata avançado muitas vezes pode ser controlado por um longo período de tempo com esses tratamentos (geralmente décadas).
Saber se o seu câncer é de baixo grau, de grau intermitente ou de alto grau é fundamental para fazer as melhores escolhas sobre o tratamento.
Muitos homens são mais propensos a morrer com câncer de próstata do que de câncer de próstata e, em muitos casos, o objetivo é tratar a doença preservando a melhor qualidade de vida.
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A vigilância ativa é frequentemente chamada de espera vigilante, embora alguns usem esses termos para descrever abordagens ligeiramente diferentes.
Com vigilância ativa , um homem opta por não ter seu câncer tratado ativamente no momento atual. Os níveis de PSA são verificados em intervalos específicos (por exemplo, a cada seis meses), com um exame de toque retal realizado anualmente e segunda e terceira biópsias feitas de seis a 12 meses e dois a cinco anos após o início da vigilância. (O tempo pode variar dependendo das características do câncer.) Se a qualquer momento o câncer parecer progredir, o tratamento ativo é então iniciado.
A vigilância ativa é mais frequentemente usada com tumores em estágio inicial e de crescimento lento, para os quais os efeitos colaterais do tratamento (como disfunção erétil e incontinência) superam os benefícios potenciais do tratamento.
É usado com mais frequência em tumores Gleason 6, mas também pode ser usado em homens com tumores com pontuações de Gleason mais altas que podem decidir que os efeitos colaterais do tratamento superam os benefícios por motivos pessoais ou devido a outras condições de saúde.
É extremamente importante observar que a vigilância ativa é vista como um método de tratamento padrão por muitos das organizações de câncer. Acredita-se que cerca de um terço dos homens que são "tratados" com vigilância ativa necessitarão de tratamento ativo em algum momento no futuro, mas esperar para ver se uma pessoa se enquadra nessa categoria não acarreta o risco de a doença se metastatizar repentinamente e causar morte.
Quando um médico faz uma distinção entre isso e espera vigilante , ele ou ela normalmente está usando o último termo para se referir a uma abordagem semelhante com nenhum ou menos testes frequentes. Essa pode ser uma opção de tratamento para quem espera viver menos de cinco anos, por exemplo. Nesse caso, os exames de acompanhamento geralmente não são feitos, a menos que os sintomas se desenvolvam e, se isso ocorrer, o tratamento pode ser iniciado naquele momento. Há uma série de outras razões pelas quais esta opção pode ser escolhida também.
A cirurgia pode ajudar a curar o câncer de próstata se ele não se espalhou além da próstata. A radiação também pode ser curativa. Outros procedimentos cirúrgicos podem ser usados por outros motivos, como controle de sintomas.
Prostatectomia
Em uma prostatectomia tradicional , é feita uma incisão na linha média do abdome, entre o umbigo (umbigo) e o osso púbico. Um cirurgião usa este ponto de acesso para remover manualmente a próstata, bem como os tecidos circundantes, como as vesículas seminais. Em uma prostatectomia retropúbica radical , os linfonodos pélvicos também podem ser removidos.
Os cirurgiões também podem atingir esse objetivo de tratamento com o que é conhecido como prostatectomia robótica . Os instrumentos são inseridos em várias pequenas incisões na parte inferior do abdômen, que são movidas por um robô controlado por um cirurgião em vez das próprias mãos do cirurgião.
Isso é menos invasivo que o procedimento manual, dá ao cirurgião melhor visibilidade e pode têm várias outras vantagens, incluindo menor risco de perda de sangue, menor tempo de recuperação e remoção mais rápida do cateter (é necessário um para qualquer procedimento).
A prostatectomia robótica é um procedimento altamente especializado e há uma curva de aprendizado acentuada no aprendizado da técnica. Para quem optar por esta opção, deve-se encontrar um cirurgião especialmente treinado para realizar o procedimento e que tenha um nível significativo de experiência em fazê-lo.
O risco de efeitos colaterais sexuais, bem como incontinência é semelhante entre as opções acima.
Após a cirurgia, o tecido da próstata é enviado a um patologista para determinar se todo o tumor foi removido. Com câncer de próstata, isso pode ser desafiador. O reto e a bexiga ficam a milímetros da próstata e não podem ser removidos com cirurgia. Isso significa que, às vezes, um cirurgião corta um tumor em vez de ao redor do tumor, deixando as células cancerígenas da próstata para trás.
Quando as células cancerosas são deixadas para trás (quando as margens cirúrgicas são positivos) o risco de recorrência do câncer é de cerca de 50%. O tratamento adicional dependerá da agressividade do tumor, mas pode incluir monitoramento cuidadoso, tratamento com radiação na fossa prostática, terapia hormonal e/ou quimioterapia.
Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP)
Neste procedimento, um ressectoscópio é inserido na uretra e um fio eletricamente ativado loop é usado para queimar o tecido da próstata.
A RTU não é realizada como tratamento curativo para o câncer de próstata. Às vezes, é recomendado como um procedimento paliativo (para ajudar os sintomas, mas não curar a doença) para casos de estágio 4. Também pode ser feito para tratar a HBP (hiperplasia benigna da próstata) com sintomas que persistem apesar do tratamento.
Orquiectomia
Uma orquiectomia é a remoção cirúrgica de ambos os testículos. Como os testículos produzem 95% da testosterona no corpo, esse procedimento reduz muito a quantidade de testosterona no corpo. (Assim como as células normais da próstata são impulsionadas pela testosterona, o hormônio atua como o combustível que impulsiona o crescimento das células do câncer de próstata.)
Cuidados pós-operatórios
Após uma prostatectomia (manual ou robótica), os homens terão um cateter de Foley no lugar . O cateter geralmente será deixado no local por pelo menos 24 horas, mas pode precisar permanecer no local por até duas semanas enquanto o inchaço e a inflamação desaparecem. Durante os primeiros dias, é normal passar algum sangue ou pequenos coágulos. Seu cirurgião irá instruí-lo sobre os bons cuidados com a incisão após a alta, o que pode reduzir o risco de infecção ou outras complicações.
Em geral, os homens podem retornar às suas atividades normais dentro de quatro semanas após a cirurgia, mas podem fazê-lo em menos de uma semana após os procedimentos ambulatoriais.
Como em qualquer procedimento cirúrgico, existe o risco de efeitos colaterais e complicações após uma prostatectomia. As possíveis complicações, que podem ser temporárias, incluem as seguintes. A maioria dos homens não experimenta tudo isso:
A radiação funciona usando raios de alta energia para danificar e matar células cancerígenas e pode ser usada como tratamento primário do câncer de próstata como alternativa à cirurgia (terapia curativa); após a cirurgia como terapia adjuvante para tratar quaisquer células cancerígenas remanescentes; ou como tratamento paliativo para melhorar os sintomas, mas não para curar o câncer. A radiação pode ser muito útil para tratar áreas de metástases ósseas devido à doença.
A radioterapia pode ser administrada externamente ou internamente e, muitas vezes, os dois métodos são usados juntos.
Terapia de radiação externa
Neste procedimento, você é posicionado em uma mesa de exame e a radiação é fornecida através do fora do corpo e focado na próstata e tecido circundante. Um gel chamado SpaceOAR pode ser colocado entre o reto e a próstata para reduzir o risco de queimaduras retais, mas as técnicas para fornecer radiação melhoraram notavelmente nos últimos anos e causam muito menos danos aos tecidos normais circundantes do que no passado.
Braquiterapia (Colocação de Sementes Radioativas)
Terapia de radiação interna, também conhecida como braquiterapia, colocação de sementes radioativas ou simplesmente "sementes implante", pode ser usado como tratamento primário para câncer de próstata nos estágios iniciais ou em combinação com radioterapia externa quando há um risco aumentado de câncer se espalhar além da próstata. Neste procedimento, pequenas sementes ou pellets de radiação são implantados em um tumor. As sementes radioativas podem ser temporárias ou permanentes.
A braquiterapia tradicional é usada principalmente para tumores de baixo grau ou de crescimento lento. Para homens com câncer de próstata de risco baixo a intermediário, a braquiterapia de baixa dose pode ser usada isoladamente como tratamento primário para câncer de próstata, de acordo com as diretrizes conjuntas de 2017 da Sociedade Americana de Oncologia Clínica e Câncer de Ontário.
A braquiterapia de alta dose (HDR) costuma ser usada para tumores mais avançados. No HDR, um cateter é colocado na próstata entre o escroto e o ânus, e uma agulha contendo as sementes radioativas do tamanho de arroz é então colocada dentro do cateter e mantida no local por cinco a quinze minutos. Geralmente um a quatro tratamentos são administrados ao longo de dois dias.
Quando usado como terapia curativa, o implante de sementes radioativas resulta em taxas de cura mais altas do que o padrão radiação do feixe. Em combinação, esses tratamentos parecem diminuir o risco de recaída nove anos após o tratamento em 20%, em relação aos homens que recebem apenas radiação externa. Acredita-se que para homens com câncer de próstata de risco intermediário ou alto que escolhem a radioterapia de feixe externo, um reforço de braquiterapia de dose baixa ou alta deve ser oferecido.
A braquiterapia não é tão eficaz em homens com próstata aumentada.
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais de ambas as formas de radiação podem incluir dor ao urinar, frequência e urgência; incontinência; fezes soltas; sangramento ou dor ao passar fezes. Esses sintomas geralmente são leves a moderados e melhoram com o tempo. A disfunção erétil pode ocorrer, mas é mais frequente em homens mais velhos com esse problema pré-existente. Quando ocorre em outros, tende a se resolver rápida e completamente após o tratamento.
Com radiação externa, vermelhidão, erupção cutânea e bolhas podem se formar na pele sobrejacente a próstata.
Quando as sementes radioativas são deixadas na braquiterapia, são necessários cuidados próximos podem ser afetados pela radiação. Os homens geralmente são instruídos a ficar longe de mulheres grávidas ou crianças pequenas, às vezes por um período significativo de tempo. Também é importante notar que a radiação pode ser forte o suficiente para ser detectada na triagem do aeroporto.
Além da cirurgia e radioterapia, existem alguns outros tratamentos locais que podem ser usado com uma intenção curativa.
Terapia com feixe de prótons
A terapia com feixe de prótons é semelhante à radioterapia convencional, pois usa alta energia para destruir células cancerosas. No entanto, os raios – que são compostos de prótons acelerados, ou partículas positivas – passam pelo tecido diretamente para um tumor e param, em vez de continuar passando pela próstata, onde podem danificar o tecido normal (como é o caso da radiação regular). .
A terapia de prótons parece tão eficaz quanto a radiação tradicional, mas acredita-se que cause menos danos às células normais e saudáveis.
A terapia de prótons é relativamente nova em comparação com alguns outros tratamentos e seu papel como terapia primária (monoterapia) para câncer de próstata é promissor, mas ainda não está claro.
Criocirurgia
A criocirurgia ou crioablação é uma técnica na qual argônio e hélio são usados para congelar a próstata . É usado na sala de cirurgia enquanto os homens estão sob anestesia.
Usada menos do que outros tratamentos, a crioterapia só pode ser usada em tumores contidos em a próstata e só está presente em um local. Também pode ser usado após falha no tratamento de radiação.
Os benefícios positivos podem incluir uma recuperação mais rápida e uma permanência hospitalar mais curta do que a cirurgia (prostatectomia), embora a técnica apresente um risco maior de disfunção erétil.
Ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU)
O ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) usa ultrassom para gerar calor e matar células cancerosas . Pensa-se que o HIFU pode ser menos eficaz do que outros tratamentos comuns, mas a cirurgia ou a radioterapia podem ser usadas posteriormente se não forem bem-sucedidas.
Medicamentos podem ser usados para reduzir a quantidade de testosterona presente no corpo (assim como orquiectomia) ou interferir na capacidade da testosterona de agir nas células cancerígenas da próstata.
A terapia hormonal (terapia de privação de andrógeno) não cura o câncer de próstata, mas é a base para controlar seu crescimento, às vezes por um longo período de tempo.
A terapia hormonal pode ser usada para homens que de outra forma não tolerariam outros tratamentos. Também pode ser usado antes da radiação, para reduzir o tamanho de um câncer de próstata e facilitar o tratamento (terapia neoadjuvante), ou depois, para ajudar a "limpar" quaisquer células cancerígenas remanescentes para reduzir o risco de recorrência ou recidiva (terapia adjuvante). terapia). Por fim, pode ser usado para homens com câncer de próstata recorrente após o tratamento primário ou com câncer que metastatizou (disseminou) para outras regiões do corpo.
Terapia LH-RH
Hormônio liberador luteinizante (LH-RH) análogos ou agonistas> bloquear o sinal que diz aos testículos para produzir testosterona, reduzindo a produção geral. Esses medicamentos são uma versão médica de uma orquiectomia, e o tratamento às vezes é chamado de castração médica. Ao contrário da orquiectomia, no entanto, o tratamento é reversível.
Drogas nesta categoria incluem:
Quando os agonistas de LH-RH são usados pela primeira vez, eles geralmente causam um aumento nos níveis de testosterona. Para neutralizar esse efeito, a medicação antiandrogênica é frequentemente usada durante as primeiras semanas de tratamento.
LH-RH antagonistas também reduzem a produção de testosterona pelos testículos, mas o fazem mais rapidamente do que os agonistas de LH-RH.
As drogas nesta categoria incluem:
Inibidores do CYP17
Ao contrário dos agonistas e antagonistas de LH-RH, os inibidores de CYP17 interferem na produção de testosterona por as glândulas supra-renais (pequenas glândulas endócrinas que ficam no topo dos rins). Eles fazem isso bloqueando a enzima CYP17, que é necessária na reação que produz andrógenos.
Há um medicamento nesta categoria aprovado para uso nos Estados Unidos.
Existem outros (como orteronel, galeterone, VT-464) que estão em ensaios clínicos e mais em desenvolvimento. O cetoconazol, um antifúngico com propriedades inibitórias do CYP17, às vezes é usado off-label para câncer de próstata.
Zytiga (abiraterona) é usado junto com os medicamentos discutidos acima para bloquear a produção de toda a testosterona no corpo e é usado principalmente em câncer de próstata avançado/alto risco e metastático. Os efeitos colaterais são geralmente leves e incluem problemas com os níveis de potássio no sangue. Às vezes, é administrado junto com a prednisona para reduzir esses problemas, mas os corticosteróides como a prednisona. A medicação também aumenta o efeito de alguns medicamentos para baixar o colesterol.
Terapia antiandrogênica
Alguns medicamentos antiandrogênicos se ligam ao receptor de androgênio nas células do câncer de próstata para que a testosterona não pode, impedindo a divisão celular e o crescimento.
Esses incluem:
Outros bloqueiam o sinal do receptor para o núcleo da célula, obtendo o mesmo resultado.
Embora não sejam usados com frequência nos Estados Unidos, incluem:
Medicamentos para hipertrofia prostática benigna (HPB)
Os medicamentos Avodart (dutasterida) e Proscar (finasterida) bloqueiam a diidrotestosterona.
Avodart ou Proscar podem ser usados no câncer de próstata:
Quando usados para homens que não têm câncer de próstata, esses medicamentos parecem reduzir a risco de desenvolver a doença, embora haja um aumento da incidência de casos de alto grau naqueles que acabam diagnosticados.
Efeitos colaterais e considerações
A maioria dos efeitos colaterais relacionados à terapia hormonal é secundária à redução da testosterona em o corpo. É importante notar que a aparência física de uma pessoa não muda devido a esses tratamentos, nem a voz muda.
Os efeitos colaterais da terapia hormonal podem incluir:
Para reduzir esses efeitos colaterais, a terapia hormonal às vezes pode ser usada de forma intermitente, com intervalos de o medicamento para melhorar a qualidade de vida.
Desde que a testosterona "alimenta" o câncer de próstata, algumas pessoas se perguntam se homens com câncer de próstata pode tomar testosterona; hormônio de reposição pode ajudar a diminuir o desejo sexual, problemas de ereção, fadiga e muito mais. Muitas pessoas diriam rapidamente "não", mas existem algumas situações em que isso é possível:
Os medicamentos quimioterápicos funcionam matando células que se dividem rapidamente, como células cancerosas, embora as células normais possam também ser afetado. A quimioterapia pode prolongar a vida e reduzir os sintomas para homens que vivem com câncer de próstata. Dito isto, não pode curar a doença.
Os medicamentos quimioterápicos usados para o câncer de próstata incluem:
A quimioterapia geralmente é usada para câncer de próstata que se espalhou além da próstata e não mais respondendo aos medicamentos de terapia hormonal, mas isso está mudando.
Um estudo de 2015 publicado no The New England Journal of Medicine descobriram que os homens que tinham tumores sensíveis a hormônios e foram tratados com Taxotere e Lupron sobreviveram muito mais do que os homens que foram tratados apenas com Lupron. Devido a esses achados, a quimioterapia agora é recomendada mais cedo, antes do desenvolvimento de resistência hormonal para homens com doença metastática significativa.
Efeitos colaterais
Alguns dos efeitos colaterais comuns da quimioterapia incluem:
A terapia biológica, também chamada de imunoterapia, usa o sistema imunológico do seu corpo para combater as células cancerígenas. Um tipo, chamado Provenge (sipuleucel-T), foi desenvolvido para tratar câncer de próstata avançado e recorrente.
Provenge é uma vacina terapêutica contra o câncer aprovada para homens com câncer de próstata que desenvolveram resistência a terapias hormonais e não apresentam sintomas ou apresentam apenas sintomas leves da doença. Como as vacinas que estimulam o corpo a combater bactérias ou vírus, Provenge estimula o corpo de um homem a combater as células cancerígenas.
Provenge consiste em células mononucleares de sangue periférico autólogas (vindas do próprio paciente), incluindo células apresentadoras de antígeno (APCs), que foram ativadas durante um período de cultura definido com um produto estimulante específico.
Acredita-se que o Provenge funcione através de APCs para estimular a resposta imune das células T direcionadas contra a próstata fosfatase ácida (PAP), um antígeno que é altamente expresso na maioria das células de câncer de próstata, pois este tratamento pode induzir o recrutamento de células T CD4 e CD8 para o microambiente tumoral.
Com esta terapia, o sangue de um homem é primeiro retirado (em um procedimento chamado plasmaferese que é semelhante à diálise) e suas células T reguladoras são isoladas. The Tregs are then exposed to prostatic acid phosphatase, a molecule found on the surface of prostate cells, training the Tregs to recognize these cancer cells as invaders. The cells are injected back into the man to do their job.
Monitoring progress can be challenging for men with Provenge, as PSA levels and the size and extent of tumors does not change. Yet, this can extend survival by several months with minimal side effects. It has more benefit when the medication is started sooner, as the effect is cumulative over time.
Combining radiation therapy with immunotherapy appears to make the treatment work better via a process called the abscopal effect. The dying cells from radiation help the immune cells identify tumor-specific molecules so they can hunt them down in other areas of the body.
There are a number of different clinical trials in progress looking for newer and better ways to treat prostate cancer (or ways that have fewer side effects). Drugs that are being studied include other immunotherapy drugs as well as targeted therapies, treatments that target specific genetic abnormalities in cancer cells or the growth pathway of cancer cells. PARP inhibitors are medications that have been evaluated for people with breast cancer and may be helpful for men with prostate cancer who have BRCA gene mutations.
Prostate cancer can spread to bones and other regions of the body. General treatments for prostate cancer can also address metastases, but specific treatments are also used at times.
Bone metastases can be treated in a number of different ways. Treatment can reduce pain and also reduce the risk of complications of bone metastases such as fractures and spinal cord compression.
Treatment options for bone metastases include:
Liver metastases may also sometimes be treated specifically. Liver metastases can be very serious with prostate cancer and are most often treated with general treatments for metastatic cancer. For some men, however, SIR-Spheres to treat liver metastases may be an option when other treatments are not controlling the disease in the liver.
At present, there are no alternative treatments that can cure prostate cancer or extend life, but studies looking at issues ranging from diet to medications not traditionally used for prostate cancer indicate that such options may play a complementary role in the future.
Diet
A healthy, balanced diet is necessary for healing from the treatments used for prostate cancer.
A 2016 study suggested that foods high in lycopene, such as tomato sauces, may have some benefit for men with high-risk prostate cancer.
There has been some thought that a diet high in meat and animal fat may be detrimental, but this is not well understood at this time.
Vitamins
There is some evidence that vitamins, such as taking a multivitamin, zinc, or calcium, may increase the mortality from prostate cancer. While it's too soon to know the significance of vitamins with prostate cancer, some vitamin and mineral supplements may interfere with treatment. It's important to talk to your healthcare provider not only about your prescription medications, but any over-the-counter medications, vitamins, or dietary supplements you wish to take.
Metformin
It appears that men who have diabetes and prostate cancer live longer when treated with metformin than with other diabetes medications, but the drug is also being studied for its possible role in treating some cancers themselves. Its role in the treatment of prostate cancer is still uncertain, however.
Statins
Statins are the category of cholesterol-lowering drugs, such as Lipitor (atorvastatin), that many people are familiar with. In studies to date, it appears that men treated with statins have a reduced risk of death and a higher cure rate from prostate cancer.
Aspirin
Studies have looked at the role that aspirin may have in the survival from many cancers.
A large 2014 study published in the Journal of Clinical Oncology found that low-dose aspirin was associated with a lower risk of dying from prostate cancer, but only for those who had high-risk tumors.
The benefits of treatment need to be weighed against the possible risks (such as bleeding ulcers), and it's important to talk to your healthcare provider if you are considering using aspirin.
There are people who may choose to forego treatment, even if they are a candidate for it. For some men, a short life expectancy or other serious medical problems may result in this choice. In this case, a man may feel that the risks or side effects of treatments outweigh their potential benefits.
Since what will happen if prostate cancer goes untreated will vary depending on many factors, it's important to clearly ask your practitioner about your case. Understanding the possible course of your cancer and how likely progression is to occur can help you make an educated decision about your care. Choosing to forego treatment is certainly reasonable in the right circumstances but requires a careful and thoughtful discussion with your healthcare provider and family.
There are a number of different doctors that treat prostate cancer, including urologists, radiation oncologists, medical oncologists, and primary care physicians such as internists and family physicians. You may get differing opinions as to the best treatment for you depending on a practitioner's clinical focus.
By learning about your disease and consulting more than one physician, you can weigh the different options for yourself and become an active voice in your care.
Many people find it helpful to get a second opinion at one of the National Cancer Institute-designated cancer centers. These centers are not only known for their top-notch specialists in the field of cancer but often offer more clinical trials than community hospitals. Some specialists may design a plan of treatment that can then be undertaken by your community physician.
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