PLOS ONE: El valor pronóstico de Cosechados los ganglios linfáticos y la proporción de ganglios linfáticos metastásicos para los pacientes con cáncer gástrico: Resultados de un estudio de 1.101 pacientes

Extracto

Objetivo

Para investigar si la recomendación de eliminar 15 ganglios linfáticos que se utiliza en el sistema de estadificación es necesario evaluar la progresión del cáncer gástrico y para evaluar si nuestra relación de los ganglios linfáticos metastásicos método de dividir, adaptado del de la AJCC (American Joint Committee on cáncer) 7 ^{º sistema de estadificación TNM, es útil para los pacientes con menos de 15 ganglios linfáticos cosechados.}

Métodos

realizado un estudio retrospectivo de 1101 pacientes con cáncer gástrico diagnosticado histológicamente que fueron sometidos a una gastrectomía D2 en el Centro de cáncer de la Universidad Sun Yat-sen, entre enero de 2001 y diciembre de 2010. el Kappa y Chi-cuadrado pruebas se utilizaron para comparar las variables clínico. El método de Kaplan-Meier y regresión de Cox se utilizaron para la supervivencia univariado y multivariado.

Resultados

En el ensayo, 346, 601 y 154 pacientes tenían 0-14, 15-30 y más de 30 ganglios linfáticos cosechados, respectivamente. Los tiempos de supervivencia media de los pacientes con diferentes ganglios linfáticos cosechados en grupos N0, N1, N2 y N3a fueron 45,43, 54,28 y 66,95 meses (p = 0,068); 49.22, 44.25 y 56.72 meses (p < 0,001), 43.94, 47.97 y 35.19 meses (p = 0,042); 32.88, 42.76 y 23.50 meses (p = 0,016). La división de los pacientes que tenían menos de 15 ganglios linfáticos cosechados por la relación de los ganglios linfáticos metastásicos a 0, 0,13 y 0,40, la mediana del tiempo de supervivencia de estos 4 grupos fueron 70,6, 50,5, 53,5 y 30,7 meses (p < 0,001). Después de volver a la categorización de estos 4 grupos en el N0, N1, N2, grupos N3a, el grado histológico, estadio T, el principal estadio N, y restaged estadio N fueron los factores pronósticos independientes.

Conclusiones

Un gran número de ganglios linfáticos cosechados en gastrectomía radical no causan la migración etapa. Para aquellos pacientes con un pequeño número de ganglios linfáticos cosechados, su etapa debe ser dividido por la relación de los ganglios linfáticos metastásicos, se hace referencia en el sistema de estadificación TNM, para asignarles una etapa precisa

Visto:. Chen S, Zhao BW, Li YF, Feng XY, Sun XW, Li W, et al. (2012) el valor pronóstico de Cosechados los ganglios linfáticos y la proporción de ganglios linfáticos metastásicos para los pacientes con cáncer gástrico: Resultados de un estudio de 1.101 pacientes. PLoS ONE 7 (11): e49424. doi: 10.1371 /journal.pone.0049424

Editor: Kazuaki Takabe, Virginia Escuela de Medicina de la Universidad Commonwealth, Estados Unidos de América

Recibido: 17 de mayo de 2012; Aceptado: 7 Octubre de 2012; Publicado: 15 Noviembre 2012

Derechos de Autor © 2012 Chen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan

Financiación:. Este trabajo el apoyo de una beca de investigación del programa del plan del Departamento de la provincia de Guangdong Ciencia y Tecnología (2011B061300052). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito

Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia

Introducción

Aproximadamente un millón de personas son diagnosticadas con cáncer gástrico cada año, por lo que es el cuarto tipo de cáncer más común y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo, con un estimado de 800.000 muertes causadas por la enfermedad [1] . Más nuevos casos se diagnostican en China que en otros países de todo el mundo [2], y la mayoría de los pacientes son diagnosticados en una etapa avanzada de la enfermedad [3], [4]. La cirugía es la única manera de curar el cáncer gástrico en estos pacientes. resección gástrica puede ser clasificada por la extensión de la disección de los ganglios linfáticos en la cirugía. Una gastrectomía radical D2 se considera un procedimiento quirúrgico estándar en los países asiáticos, especialmente Japón, Corea del Sur y China, aunque los investigadores occidentales no han encontrado una ventaja en la supervivencia cuando la linfadenectomía extensa se compara con una resección D1 [5] - [8]. El pronóstico para los pacientes con cáncer gástrico sometidos a una resección D2 sigue siendo muy pobre, lo cual puede ser debido a la puesta en escena post-quirúrgica inexacta para los pacientes y una elección inadecuada siguientes del tratamiento adyuvante.

En el año 2010, (American Joint del AJCC se publicó Comité sobre el cáncer) 7ª edición clasificación TNM de los tumores malignos de cáncer gástrico [9]. Los tumores primarios (T), los ganglios linfáticos regionales (N) y metástasis (M) son las tres más importantes factores pronósticos independientes para pacientes con cáncer gástrico. Entre estos factores, los ganglios linfáticos regionales son los más difíciles de montar con precisión. El número de ganglios linfáticos que ser eliminado en la cirugía no está claramente definido en una resección D2. La resección de 15 nodos se recomienda en el sistema de estadificación TNM de la AJCC. Otra cuestión es si la estadificación más precisa se puede conseguir mediante la eliminación de más ganglios linfáticos. Schwarz et al. [10] encontró que una predicción de supervivencia basado en etapas depende del número total de los ganglios linfáticos y el número de ganglios linfáticos negativos. Otros investigadores han sugerido que 20, o incluso 30, los ganglios linfáticos es una opción mejor que 15 [11], [12]. Algunos investigadores sugieren el uso de la relación de los ganglios linfáticos metastásico de eliminar la variabilidad generada por la eliminación de un número diferente de los ganglios linfáticos. Además, encontraron que la proporción de ganglios linfáticos metastásico es un factor pronóstico independiente [13] - [15]. La relación de los ganglios linfáticos metastásicos previamente no ha sido aceptado como un estándar para la estadificación del cáncer gástrico. Las razones de esta falta de aceptación pueden ser que diferentes investigadores han utilizado una variedad de dividir los métodos para determinar las proporciones de los ganglios linfáticos metastásicos, y se requiere una evidencia más fuerte para apoyar la relación de los ganglios linfáticos metastásicos como un estándar para la determinación de la parte N de la TNM sistema de estadificación para el cáncer gástrico como un reemplazo para el estándar actual de evaluar el número de ganglios linfáticos regionales
.

en nuestro estudio, se investigó si recomienda 15 ganglios linfáticos para su uso en el sistema de estadificación de la RGT es suficiente para evaluar el cáncer gástrico 30 y si los ganglios linfáticos sería más exacto. Además, se evaluó si nuestro método de relación de nodo linfático metastásico divisoria, una adaptación de la AJCC 7 ^{º sistema de estadificación TNM, es útil para los pacientes con menos de 15 ganglios linfáticos cosechados.}

Materiales y Métodos

Declaración de Ética

a todos los pacientes se proporcionaron consentimiento informado por escrito para que su información se almacena en la base de datos del hospital. de aprobación del estudio se obtuvo de los comités de ética independientes en el Centro de Cáncer de la Universidad Sun Yat-Sen. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de la Asociación Médica Mundial de Helsinki

Criterios de Elegibilidad

Los requisitos de elegibilidad incluyeron los siguientes:. (1) Los pacientes habían carcinoma gástrico identificado por histopatológico examen, (2) la gastrectomía se sometieron, (3) presenta ausencia de metástasis a distancia que permite identificarlo como el hígado, los pulmones y los ganglios distal nodos, (4) se presenta sin antecedentes de otra neoplasia sincrónica, (5) presentó ningún cáncer gástrico recurrente o restos de cáncer gástrico, (6) recibió ninguna terapia neoadyuvante, (7) sobrevivieron en el período perioperatorio y (7) tenía la recopilación de datos de seguimiento completo. Los procedimientos de resección del tumor y la linfadenectomía D2 realizadas por cirujanos experimentados fueron similares en todos los pacientes sometidos a resección radical.

Procedimientos Quirúrgicos

De acuerdo con las directrices de la Asociación Japonesa del Cáncer Gástrico (JGCA), el estómago se divide anatómicamente en superior, medio e inferior. Las tres porciones se definieron mediante la subdivisión de ambas las curvaturas mayores y menores en tres longitudes iguales [16]. El tipo de gastrectomía y el alcance de la disección D2 se determina por la localización del tumor (Figura 1) [16]. El objetivo de cualquier resección oncológica era lograr una resección en bloque del segmento gástrico y los ganglios linfáticos circundantes de obtener la autorización adecuada oncológica. Cuarenta y ocho pacientes recibieron una esplenectomía concomitante como parte de su tratamiento quirúrgico, y 23 de ellos también se sometieron a una resección del cuerpo y cola del páncreas.

Método para la reclasificación de N puesta en escena.

Es bien sabido que en el sistema de estadificación TNM del AJCC, los valores de corte para dividir a los pacientes en diferentes grupos n son 0, 2 y 6 ganglios linfáticos regionales. Por lo tanto, se evaluó la puesta en escena de los pacientes N por la relación de los ganglios linfáticos metastásicos con 0, 0,13 (2/15) y 0,40 (6/15) como nuestros valores de corte. De acuerdo con la relación de los ganglios linfáticos metastásicos, separamos los pacientes que tenían menos de 15 ganglios linfáticos cosechados en 4 grupos [0, 0 a 0,13 (2/15), 0,13-0,40 (6/15) y superior a 0,40] y re -categorised estos 4 grupos en los grupos N0, N1, N2 y N3a. Estos grupos se combinaron después con otros pacientes que tenían más de 15 ganglios linfáticos cosechados para crear una puesta en escena revisada N.

Características de los pacientes

Se incluyeron 1.101 pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía en el Sun Yat-sen Centro de cáncer de la Universidad entre enero de 2001 y diciembre de 2010. Los resultados patológicos postoperatorios incluyen el tamaño del tumor, el tipo histológico, el margen, los tejidos adyacentes y órganos vecinos, los ganglios linfáticos recuperados, los ganglios linfáticos metastásicos, y puesta en escena pTNM. Los criterios de selección incluyen el diagnóstico histológico de la resección R0, que se define como la ausencia de tumor macroscópico o microscópico residual. Los pacientes con metástasis a distancia o carcinoma del muñón gástrico después de una resección gástrica por enfermedad benigna fueron excluidos del estudio.

El seguimiento del paciente

Después del tratamiento, los pacientes con cáncer gástrico avanzado fueron controlados cada 2-3 semanas durante seis meses después de la operación y luego cada 3 meses durante los primeros 2 años. Los pacientes con cáncer de estómago en estadio temprano fueron obligados a tener una nueva consulta con el médico cada 3 meses durante los primeros 2 años. Todos los pacientes fueron monitorizados cada 6 meses a partir de entonces. Las llamadas telefónicas y las cartas se utilizaron para evaluar a los pacientes que no pudieron estar físicamente presente para su seguimiento. Se recogieron los datos completos de todos los 1101 pacientes desde el momento después del tratamiento hasta julio de 2011. El período de seguimiento varió de 6 a 120 meses (mediana, 41 meses).

Análisis estadístico

La kappa y pruebas de Chi-cuadrado se utilizaron para comparar las variables clínico entre los grupos con diferente número de ganglios linfáticos cosechados. análisis de supervivencia univariante se realizó mediante el método de Kaplan-Meier. Las curvas de supervivencia se compararon con la prueba de log-rank. análisis de supervivencia multivariante se realizó mediante la regresión de Cox. Los análisis se realizaron con el programa SPSS versión 20.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL). La significación estadística se definió como p. < 0,05

Resultados

demográficos del paciente

En total, 2 pacientes fallecieron en el período perioperatorio, secundaria a la pérdida de la anastomosis y la insuficiencia renal. Hubo otros 94 pacientes excluidos de nuestro estudio debido a los datos de seguimiento incompletos. El número total de pacientes incluidos en nuestro estudio es 1101. La mediana de edad de ellos fue de 59 años (rango: 18-83). De estos pacientes, 752 eran hombres y 349 eran mujeres. La supervivencia a 5 años de todo el grupo de pacientes era de 41,0%, con una supervivencia media de 61,2 meses. Las características clínico-patológicas de los pacientes se presentan en la Tabla 1. El número medio de ganglios linfáticos cosechados fue 21.51 ± 12.42 (media ± desviación estándar) y una mediana de 20 (rango: 1-68). El número medio de ganglios linfáticos metastásicos cosechadas fue 4,26 ± 6,04 (rango: 0-56). Según el 7 ^{º sistema de estadificación TNM del AJCC para el cáncer gástrico, había 351, 219, 224, 233 y 74 pacientes en los grupos N0, N1, N2, N3a y N3b, respectivamente. Había 93, 65, 41, 773 y 129 pacientes en las T0, T1, T2, T3, grupos T4a y T4b, respectivamente. Los factores clínico-patológicos para todos los 1101 pacientes se presentan en la Tabla 1.}

Importancia de los diferentes números de Cosechados los ganglios linfáticos en el pronóstico de diferentes estadificación N

Había 346, 601 y 154 pacientes que tenido 0-14, 15-30 y más de 30 ganglios linfáticos cosechados, respectivamente. Sus tiempos medios de supervivencia fueron 44,94, 46,62 y 42.82 meses, respectivamente (p = 0,003). Los resultados se muestran en la figura 2A
.

En el grupo N0, había 133, 186 y 32 pacientes con 0-14, 15-30 y más de 30 ganglios linfáticos cosechados, respectivamente. Sus tiempos medios de supervivencia fueron 45,43, 54,28 y 66,95 meses, respectivamente (p = 0,068). Estos resultados se muestran en la figura 2B
.

En el grupo N1, había 79, 119 y 21 pacientes con 0-14, 15-30 y más de 30 ganglios linfáticos cosechados, respectivamente. Sus tiempos medios de supervivencia fueron 49,22, 44,25 y 56,72 meses, respectivamente (p < 0,001). Estos resultados se muestran en la figura 2C
.

En el grupo N2, había 94, 87 y 43 pacientes con 0-14, 15-30 y más de 30 ganglios linfáticos cosechados, respectivamente. Sus tiempos medios de supervivencia fueron 43.94, 47.97 y 35.19 meses, respectivamente (p = 0,042). Estos resultados se muestran en la Figura 2D
.

En el grupo N3a, había 40, 156 y 37 pacientes con 0-14, 15-30 y más de 30 ganglios linfáticos cosechados, respectivamente. Sus tiempos medios de supervivencia fueron 32.88, 42.76 y 23.50 meses, respectivamente (p = 0,016). Estos resultados se muestran en la figura 2E
.

En el grupo N3b, había 53 y 21 pacientes con 15 a 30 y más de 30 ganglios linfáticos cosechados, respectivamente. Sus tiempos medios de supervivencia fueron del 22,48 y 36,0 meses, respectivamente (p = 0,199). Los resultados se muestran en la figura 2F.

Importancia de la Relación de metástasis de ganglios linfáticos en el pronóstico de pacientes con diferentes puestas en escena N que tenían menos de 15 ganglios linfáticos cosechó

clasifica los pacientes en este estudio de sus ratios de ganglios linfáticos metastásicos: 0, 0-0,13 (2/15), 0,13-0,40 (6/15) y mayor que 0,40; hubo 351, 195, 270 y 285 pacientes en estos 4 grupos, respectivamente. Sus tiempos medios de supervivencia fueron del 75,0, 62,5, 51,4 y 31,6 meses, respectivamente (p < 0,001). La curva de supervivencia se muestra en la Figura 3A. Para los pacientes con menos de 15 ganglios linfáticos cosechados, había 133, 21, 89 y 103 pacientes en los grupos 4, respectivamente. Sus tiempos de supervivencia media de estos 4 grupos fueron 70,6, 50,5, 53,5 y 30,7 meses, respectivamente (p < 0,001). La curva de supervivencia se muestra en la Figura 3B.

Nos centramos en los pacientes que tenían menos de 15 ganglios linfáticos cosechados y se encontró que tenían al menos un ganglio linfático metastásico. Hubo 213 pacientes en esta categoría. De acuerdo con el sistema de estadificación TNM de la AJCC, hubo 79, 94 y 40 pacientes de los grupos N1, N2 y N3a, respectivamente; sus tiempos medios de supervivencia fueron del 46,2, 41,8 y 30,9 meses, respectivamente (p = 0,131). Una curva de supervivencia se muestra en la Figura 3C. De acuerdo con la relación de los ganglios linfáticos metastásico, hubo 21, 89 y 103 pacientes en cada grupo; sus tiempos medios de supervivencia fueron del 53,5, 53,5 y 30,7 meses, respectivamente (p < 0,001). Una curva de supervivencia se muestra en la figura 3D.

Los análisis univariados y multivariados para reestadificación la estadificación N de estos pacientes de cáncer gástrico

De acuerdo con la relación de los ganglios linfáticos metastásicos, separamos los pacientes que tenían menos de 15 ganglios linfáticos cosechados en 4 grupos [0, 0 a 0,13 (2/15), desde 0,13 hasta 0,40 (6/15) y más de 0,40], y re-categorizar estos pacientes en los grupos N0, N1, N2 y N3a . Hubo 351, 161, 219, 296 y 74 pacientes en los grupos N0, N1, N2, N3a y N3b, respectivamente. Sus tiempos medios de supervivencia fueron del 74,6, 64,9, 54,5 y 37,7 de 31,6 meses, respectivamente (p < 0,001). Una curva de supervivencia se muestra en la Figura 4.

En el análisis univariante, el tamaño del tumor, la posición del tumor, el grado histológico, tipo Borrmann, estadio T, el principal estadio N, y restaged estadio N correlacionó significativamente con la supervivencia global (Tabla 2). En el análisis multivariado, el número de ganglios linfáticos cosechados, estadio T y el primer estadio N fueron factores independientes (Tabla 3). Cuando se incluyó la puesta en escena restaged N en el modelo de regresión de Cox, el grado histológico, estadio T, el principal estadio N y restaged estadio N fueron factores independientes (Tabla 4). El valor de la relación de riesgo (HR) del sistema de estadificación N restaged fue mayor que el de la puesta en escena de primer N.

Discusión

metástasis de los ganglios linfáticos es uno de los más importantes factores pronósticos en el cáncer gástrico . de 7 ^{º sistema de estadificación TNM para el cáncer gástrico El AJCC se usa comúnmente en la clínica. Sin embargo, este sistema recomienda la disección de más de 15 ganglios linfáticos para la estadificación N, a excepción de los pacientes N0. No está claro si los 15 nodos pueden ser un estándar para la gastrectomía radical D2, o si 30 serían mejores. Otro argumento es la definición amplia de la disección D2 [17]. Un número recomendado de los ganglios linfáticos para diseccionar el intraoperatorio puede ayudar a estandarizar el procedimiento quirúrgico. Los pacientes pueden tener menos de 15 ganglios linfáticos cosechados por muchas razones. Dos razones principales son que el número de ganglios linfáticos cosechados depende tanto de la técnica del cirujano, así como experiencia patólogo y que algunos ganglios linfáticos eran demasiado pequeños para ser encontrado por los cirujanos y patólogos. Los principales problemas eran el método para la estadificación de estos pacientes, el tipo de tratamiento a administrar y el pronóstico de supervivencia.}

En nuestro estudio, hubo 346 pacientes con menos de 15 ganglios linfáticos cosechados y 154 pacientes de más de 30 ganglios linfáticos cosechados. Algunos investigadores han encontrado que si el número de ganglios linfáticos cosechados es más pequeña, abajo a la migración de la etapa N se puede producir y por el contrario si el número es mayor, ya que puede producirse la emigración de la etapa N [18] - [20]. Se encontró que el pronóstico de los pacientes con ganglios linfáticos cosechados 15-29 no fue significativamente diferente de los que tienen más de 30 nodos cosechados en todas las categorías estadio N (N0:67.2 vs 65,1 meses; N1:65.0 vs 61,5 meses; N2: 50,3 frente a 55,7 meses; N3a: 40,1 frente a 43,6 meses; N3b: 25,8 frente a 23,8 meses). Creemos que la puesta en escena N sería preciso para un gran número de ganglios linfáticos cosechados. A través de nuestro análisis, encontramos que el pronóstico de los pacientes con más de 30 ganglios linfáticos cosechados es mejor que las de menos de 15 ganglios linfáticos cosechados, en todas las etapas N. No había significación estadística para todas las etapas N (N0:59.7 vs. 66,6 Mo, p = 0,027; N1:60.5 vs. 63,5 Mo, P < 0,001; N2:41.8 vs. 52,8 mo, p = 0,033; N3a: 30,9 vs. 41,5 meses; p = 0,028). No se redujeron las migraciones observadas para los pacientes que tenían menos de 15 ganglios linfáticos cosechados, lo que apoya la recomendación de la AJCC que un mínimo de 15 ganglios linfáticos debe ser cosechada para la estadificación adecuada.

La otra cuestión es cómo poner en escena pacientes con cáncer gástrico con menos de 15 ganglios linfáticos cosechados, especialmente los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos. tratamientos empíricos de diferentes oncólogos hacen una diferencia sustancial en el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes. La relación de la metástasis de los ganglios linfáticos se informó ampliamente como un factor pronóstico independiente en el cáncer gástrico [13], [14], [21] - [23]. Sin embargo, diferentes investigadores utilizan diferentes valores de corte para la relación de los ganglios linfáticos metastásicos poner en escena los pacientes con cáncer gástrico. Por ejemplo, algunos investigadores utilizan un 20% como valor de corte, mientras que otros utilizan un 50% como el valor de corte. Hasta ahora, no ha habido ninguna norma uniforme para los valores de corte de relación de los ganglios linfáticos metastásicos que proporcionarían un criterio universal para dividir los pacientes en categorías diferentes etapas. La combinación de la relación de los ganglios linfáticos metastásicos y sistema de estadificación TNM de la AJCC aún no ha sido considerado. En nuestro ensayo, se dividió a los pacientes que tenían menos de 15 ganglios linfáticos cosechados por los puntos de corte definidos por ^{sistema de estadificación TNM 7º del AJCC como 0, 0,13 (2/15) y 0,40 (6/15) . a continuación, se categorizaron los pacientes en el grupo de almacenamiento intermedio anterior N con los pacientes que tenían más de 15 ganglios linfáticos cosechados (0: N0; 0-0,13: N1; 0,13 hasta 0,40: N2; 0.40-: N3). Los análisis univariados y multivariados se utilizaron para detectar el efecto de este método de ensayo. Hemos encontrado nuestro método tiene ventajas con respecto a la puesta en escena anterior N, y se debe considerar como un método para reducir la migración del estadio y para predecir con mayor precisión el pronóstico del paciente.}

Se encontró que el número de ganglios linfáticos cosechados no era una predictor independiente. La razón puede ser que la función de predicción de los nódulos linfáticos cosechados está cubierto por la re-estadificación N categorizado en el análisis multivariante. Si la re-categorizados estadio N se retira del análisis de regresión de Cox, el número de ganglios linfáticos cosechados es un factor pronóstico independiente. Esto también demuestra la ventaja de la re-categorizados sistema de estadificación N en comparación con el sistema original puesta en escena N. La función de la puesta en escena original de N se conserva en la re-estadificación N categorizado.

Como un estudio retrospectivo, no fueron factores que influyeron en el análisis estadístico y conclusiones de confusión. Metástasis ganglionares es uno de los factores pronósticos más importantes para los pacientes con cáncer gástrico. La puesta en escena de la enfermedad se puede mejorar mediante la identificación de micrometástasis en los ganglios linfáticos y la identificación de la metástasis extranodal de la enfermedad. Aunque nuestro estudio mostró que la re-categorizados sistema de estadificación N es más preciso que el sistema de estadificación N tradicional, más estudios prospectivos proporcionarían evidencia adicional que apoya el uso de nuestra re-categorizados sistema de estadificación N y la relación de los ganglios linfáticos metastásicos como un estándar para la N estadificación del cáncer gástrico.

Conclusión

la cosecha un gran número de ganglios linfáticos (más de 30) en gastrectomía radical sería no provocar la migración N-etapa. Además, para aquellos pacientes que tenían menos de 15 ganglios linfáticos cosechados, una clasificación correcta sería mejor llevar a cabo dividiendo por la relación de los ganglios linfáticos metastásicos que se menciona en el sistema de estadificación TNM.

Reconocimientos

agradecemos al Dr. Jia Feng-colmillo del Tercer hospital Afiliado, Sun Yat-sen Universidad y Chen Chen de la Universidad Nacional de Singapur para su lectura crítica.

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