PLOS ONE: Robotic contra Abrir gastrectomia por câncer:. A Meta-Analysis

Abstract

Aim

Para avaliar a segurança e eficácia de gastrectomia robótico contra gastrectomia aberto para câncer gástrico

Métodos

foi realizada uma pesquisa abrangente de PubMed, EMBASE, Cochrane Library, e web of Knowledge. revisão sistemática foi realizada para identificar estudos comparando gastrectomia robótica e gastrectomia aberta no câncer gástrico. resultados intra-operatórias e pós-operatórias também foram analisadas para avaliar a segurança e eficácia da cirurgia. Um modelo de efeitos fixos ou de um modelo de efeitos aleatórios foi utilizado de acordo com a heterogeneidade.

Resultados

Quatro estudos envolvendo 5780 pacientes com 520 (9,00%) casos de gastrectomia robótico e 5260 (91,00%) casos de gastrectomia aberto foram incluídos nesta meta-análise. Comparado ao abrir gastrectomia, gastrectomia robótico tem um tempo de operação significativamente mais longa (diferenças média ponderada (WMD) = 92,37, intervalo de confiança de 95% (CI): 55,63 a 129,12, P < 0,00001), menor perda de sangue (WMD: -126,08, 95 CI%: -189,02 para -63,13, P < 0,0001) e menor tempo de internação (WMD = -2,87; IC 95%: -4,17 a -1,56; P < 0,0001). Nenhuma diferença estatística foi observada com base na taxa de complicação pós-operatória em geral, infecção da ferida, sangramento, número de linfonodos colhidos, deiscência de anastomose e taxa de mortalidade pós-operatória.

Conclusões

Os resultados desta meta -a análise sugerem que a gastrectomia robótico é uma melhor alternativa técnica para abrir gastrectomia por câncer gástrico. No entanto, mais prospectivo, bem concebido, multicêntrico, ensaios randomizados controlados são necessários para avaliar a segurança e eficácia, bem como o resultado a longo prazo

Citation:. Liao G, Chen J, Ren C, Li R, S Du, Xie L, et ai. (2013) Robotic contra Abrir gastrectomia por câncer: uma meta-análise. PLoS ONE 8 (12): e81946. doi: 10.1371 /journal.pone.0081946

editor: Helge Bruns, Hospital Universitário de Heidelberg, Alemanha |

Recebido: 16 de julho de 2013; Aceito: 17 de outubro de 2013; Publicação: 03 de dezembro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Liao et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi apoiado por uma Natural Science Foundation da concessão China (81272508) e projetos aplicados e básicos fundamentais do programa de ciência e tecnologia Guangzhou (11C22120714). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

a cirurgia minimamente invasiva tem sido amplamente aplicado no campo da cirurgia geral, incluindo câncer gástrico [1]. Em 1997, os sistemas robóticos da cirurgia foram introduzidos como um esforço para superar desvantagens técnicas de cirurgia laparoscópica [2]. sistemas robóticos tem imagens 3-D, filtro de tremor, e EndoWrist articulado (Inc. Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EUA). Com estes equipamentos avançados, a cirurgia robótica é superior à cirurgia laparoscópica convencional devido às suas melhorias significativas na visibilidade e manipulação [3]. Além disso, a gastrectomia robótico (RG) pode precisamente executar linfonodo dissecação para câncer gástrico e proporcionar um ambiente conveniente e confortável para os cirurgiões [4].

Uma variedade de relatórios demonstraram a segurança e viabilidade desta abordagem [5 , 6]. No entanto, a viabilidade e segurança entre RG e gastrectomia aberta (OG) no tratamento do cancro gástrico não está bem elucidado. Os relatórios anteriores foram todos baseados na experiência single-institucional, e as provas no contexto do estudo controlado randomizado não está disponível. O objetivo deste estudo é realizar uma revisão sistemática e meta-análise de estudos comparando a segurança e eficácia do RG contra OG no tratamento do câncer gástrico.

Materiais e Métodos

Uma pesquisa abrangente foi realizado por dois autores (LGX e CJR) em 03 de maio de 2013 e actualizado em 03 de julho de 2013, sem restrições a regiões ea data de publicação . artigos relevantes comparando RG e OG para câncer gástrico foram identificadas através de pesquisa PubMed, Embase, Web de bases de dados de conhecimento e da Biblioteca Cochrane. Foram utilizados os seguintes termos de pesquisa: cirurgia robótica, da Vinci, câncer gástrico, gastrectomia. Gastrectomia incluídos gastrectomia distal, gastrectomia proximal e gastrectomia radical. Foram excluídos os resumos de conferências, revisões, relatos de casos, estudos não comparativos, papéis de tópicos não relevantes, papéis de não-inglês e estudos com animais. Dados relevantes de estudos incluídos foram extraídos e resumidos por dois autores independentes. Quaisquer divergências foram resolvidas, embora as discussões entre o grupo autor.

Resultados

Os resultados que foram analisados ​​e comparados entre as abordagens robóticos e aberto a gastrectomia incluída tempo operatório, perda de sangue, taxa global de complicação pós-operatória, hospitalar pós-operatória permanece, número de linfonodos colhidos e mortalidade pós-operatória. Além disso, em termos de complicação pós-operatória, deiscência de anastomose, sangramento, bem como infecção da ferida também foram analisados.

Avaliação da Qualidade

A qualidade metodológica dos estudos retrospectivos foi avaliada pela Newcastle- modificado escala de Ottawa (http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp). A qualidade da avaliação de estudos consistiu de três itens: seleção de pacientes, a comparabilidade dos grupos RG e OG, e exposição de acordo com uma meta-análise anterior [7]

A análise estatística

Foi realizada. análise estatística pelo software Revman, versão 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, Reino Unido) .Continuous e variáveis ​​dicotômicas foram a análise por diferenças média ponderada (WMD) e odds ratio (OR), respectivamente. Um intervalo de confiança de 95% (CI) foi registrada. Heterogeneidade entre os estudos foi avaliada usando o χ ^{2 de teste e eu 2. Um modelo de efeito fixo foi aplicado quando eu 2 < 50%, e um modelo de efeito aleatório quando eu 2 foi superior a 50%. foram considerados valores P
de menos de 0,05 para indicar significância estatística. viés de publicação foi analisada por parcelas de funil e avaliados pelo teste de de Begg e Egger.}

Características de Estudos

Um total de 365 resumos foram identificados a partir de busca no PubMed, EMBASE, Cochrane Library, e Web of banco de dados eletrônico do conhecimento. 156 duplicados foram removidos usando o software de nota de rodapé. Depois de analisar 209 títulos e resumos, foram excluídos 199 estudos. Um comentário, um relato de caso e de quatro conferências resumos foram selecionados entre os restantes 10 estudos de revisão completa artigos. Finalmente, quatro estudos retrospectivos [4,8-10] com 5780 casos foram incluídos em nossa meta-análise (Figura 1). Os caracteres da linha de base da avaliação incluem estudos e qualidade foram listadas na Tabela 1.
Autor e ano
país
tipo Estudo
grupo
N Sexo seguro
IMC
Idade de Quality
(m /f) (média ± SD) (média ± SD) assessmentCaruso S [8] 2011ItalyretrospectiveRG2918 /1127 ± 364,8 ± 12,46 starsstudyOG12065 /5528 ± 465,1 ± 11Huang KH [4] 2012ChinaretrospectiveRG3919 /2024,2 ± 3.765.1 ± 15,95 starsstudyOG586406 /18023,7 ± 3.667.9 ± 30.1Kim KM [9] 2012KorearetrospectiveRG436265 /17123,6 ± 3.154.2 ± 12,55 starsstudyOG45423008 /153423,8 ± 8.057.7 ± 11.8Kim MC [10] 2010KorearetrospectiveRG1610 /621,3 ± 3,453. 8 ± 15,66 starsstudyOG129 /325,2 ± 1.956.0 ± 12.4Table 1. Linha de Base personagens de incluir estudos e avaliação da qualidade (média ± SD).
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tempo de operação

O tempo de operação foi significativamente mais tempo com RG do que OG relatada em todos os estudos incluídos [4,8-10]. análise combinada de tempo de operação teve uma diferença significativa entre RG e OG a este respeito e com uma heterogeneidade significativa (WMD: 92,37 min, 95% CI: 55,63-129,12 min, P Art < 0,00001, eu ^{2 = 90%) (Figura 2A).}

A perda de sangue

foi observada uma diferença estatística da perda de sangue entre estas duas abordagens [4,8-10]. A perda de sangue estimada intra-operatória foi significativamente menor no grupo RG do que no grupo OG. (WMD: -126.08 ml, 95% CI: -189,02 para -63,13 ml, P Art < 0,0001, eu ^{2 = 82%). (Figura 2B)}

Colhidos linfonodos

os dados obtidos a partir destes quatro estudos não mostraram nenhuma diferença no número de gânglios linfáticos colhidos entre RG e OG [4,8-10]. . (WMD = -0,78; IC 95% -2,15 a 0,59; P
= 0,27) (Figura 2C)

hospitalar no pós-operatório estadia

internação pós-operatória foi menor com RG [4,8-10]. Em comparação com OG, RG reduzida no pós-operatório estadia por uma média de 2,87 dias. (WMD = -2,87 d; 95% CI -4,17 a -1,56 d; P Art < 0,0001), com elevada heterogeneidade entre esses estudos (I ^{2 = 67%) (Figura 3A).}

No geral pós-operatórias taxa de complicação

Todos os quatro incluídos estudos relataram taxa de complicação pós-operatória [4,8-10]. A morbidade global de complicações foi de 11,92% (62/520) no RG e 11,90% (626/5260) em OG. Meta-análise não encontrou nenhuma diferença significativa (OR: CI 0,93, 95%: 0,70-1,23, P
= 0,60, I ^{2 = 0%) (Figura 3B).}

anastomóticas fuga

A taxa de vazamento da anastomose foi descrita em três estudos [4,8,9]. Não foi observada diferença na análise conjunta entre 2,78% (14/504) para RG e 1,62% (85/5248) para OG (OR: CI 1,72, 95%: 0,97-3,07, P = 0,06, I ^{2 = 0%) (Figura 3C).}

infecção da ferida

Três estudos descritos infecção da ferida pós-operatória [4,8,9] e não houve diferenças significativas entre RG e OG. . (OR: 1,50, 95% CI: 0,88-2,55, P = 0,14, I ^{2 = 0%) (Figura 3D)}

Bleeding

A incidência de sangramento foi de 0,6 % no grupo RG e 0,4% no grupo GO. Não foram observadas diferenças em três estudos [4,8,9] (OR: 1,20, 95% CI: 0,38-3,72, P
= 0,76, I ^{2 = 0%) (Figura 3E) .}

pós-operatórios de mortalidade

mortalidade pós-operatória foi mencionada em três dos estudos. O estudo de Caruso S et al. não encontraram nenhuma diferença entre RG e OG na mortalidade em 30 dias [8], que foi semelhante aos resultados relatados por Huang KH et al. [4] e Kim KM et al. [9]. análise conjunta revelou nenhuma diferença estatística sem heterogeneidade (OR = 0,98 IC 95%: 0,32-2,96, P
= 0,97, I ^{2 = 0%) (Figura 3F)
<. h3> O viés de publicação}

A taxa de complicações foi avaliada com um gráfico de funil baseado no erro padrão usando tamanho do efeito correção entre RG e OG. Os resultados de todos os estudos estavam dentro do IC 95% e foram ligeiramente assimétrico (Figura 4). Não há evidência de viés de publicação foi revelada entre estes estudos de testes estatísticos (teste de Begg P
= 0,734; teste de Egger P
= 0,309). análise

Análise de sensibilidade

A sensibilidade foi realizada por excluindo o estudo relatado por Kim MC et al. [10] em que o tamanho total da amostra foi inferior a 50. Todas as variáveis ​​foram conduzidos para análise de sensibilidade. O índice seriam excluídos para mais sensibilidade se não houvesse estudos disponíveis suficientes (inferior a 2). Os resultados não foram significativamente influenciados pela análise de sensibilidade, como mostrado na Tabela 2.
Outcomes
número de estudos
Pacientes
ADM /OU
95% CI
P

Heterogeneidade

I ^{2 (%)
P
tempo cirúrgico ( min) 3 [4,8,9] RG = 50468.2663.07, 73,45 < 0.0000100.46OG = 5428Postoperative internação (d) 3 [4,8,9] RG = 504-3.29-4.30, -2,29 < 0,00001150 perda de sangue .31OG = 5428Estimated (ml) 3 [4,8,9] RG = 504-173.88-270.68, -77.080.0004790.009OG = 5428Total complication3 pós-operatório [4,8,9] RG = 5040.950.71, 1.260.7200.97 OG = 5248Harvested linfático nodes3 [4,8,9] RG = 504-0.73-2.13,0.660.3000.37OG = 5248Table 2. análise de sensibilidade dos resultados.
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Discussão

Com o desenvolvimento da tecnologia, a laparoscopia assistida por robô tem sido amplamente realizado no campo da urologia [11], ginecologia [12] e cirurgia geral [13], e tornou-se uma opção atraente para os cirurgiões. RG tem sido considerada como uma técnica potencialmente viável e segura, que tem sido amplamente relatado por muitos estudos. Esta meta-análise foi realizada em uma tentativa de avaliar as evidências atualmente disponíveis para o papel de robótica contra gastrectomia aberto para câncer gástrico e para identificar se o uso da cirurgia robótica pode ser praticamente benéfico. Quatro estudos envolvendo 5780 pacientes com 520 (9,00%) casos de gastrectomia robótico e 5260 (91,00%) casos de gastrectomia aberto foram incluídos nesta meta-análise.

O tempo de operação foi significativamente maior com RG de OG ( P Art < 0,00001). Isto poderia ser atribuído ao tempo de ancoragem e o tempo de preparação para RG. Um estudo anterior relatou que o tempo de acoplamento média no RG foi de 63,3 minutos [5]. Com a experiência adquirida com a cirurgia robótica, o tempo de encaixe poderia ser reduzido em meia hora [4]. Outra explicação foi que RG necessária uma curva de aprendizagem, a fim de ser proficiente [14], casos com experiência inicial do RG pode levar mais tempo do que os casos subsequentes devido a um desempenho menos qualificados. tempo de operação seria notavelmente reduzida pela experiência acumulada cirurgiões [15]. No entanto, alguns estudos incluídos nesta análise também obtido casos com a experiência inicial de RG [4]. Além disso, o tempo de operação pode ser reduzido por os instrumentos robóticos melhoradas.

A descoberta mais surpreendente foi a redução da perda de sangue em RG contra OG, com significância estatística ( P Art < 0,0001). Devido aos benefícios da destreza de movimento escala e imagem 3D, a cirurgia robótica pode executar de uma forma precisa, minimizando a perda de sangue [10]. O volume médio de perda de sangue foi 30ml ao realizar RG relatado por um estudo anterior [16]. A perda de sangue mais baixa indicou uma taxa de transfusão menor. Além disso, a quantidade de perda de sangue ea necessidade de transfusões teve uma correlação positiva com a mortalidade e morbidade cirúrgicas [17,18]. Estudos relatam que a perda de sangue inferior pode resultar em menor recorrência e, portanto, pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes gástricas [19].

RG foi associada com significativamente menor tempo de internação ( P
< 0,0001). Isto pode ser atribuído às vantagens dos sistemas robóticos de cirurgia. A cirurgia robótica é uma técnica minimamente invasiva [20], que contribui para a redução da dor, retorno mais rápido à ingestão oral, bem como evitar a incisão abdominal longo de cirurgia aberta e redução da lesão tecidual.

Não houve diferença significativa na taxa de complicação pós-operatória em geral. A incidência de complicações pós-operatórias para RG (11,92%) foi semelhante ao de OG (11,90%). Além disso, não foi observada nenhuma diferença significativa em termos de mortalidade pós-operatória. Estes resultados demonstraram que RG é um seguro e uma técnica alternativa mais viável para OG.

deiscência de anastomose é uma das principais complicações após cirurgia de câncer gástrico [21]. A taxa de vazamento da anastomose variou de 1% a 10% de acordo com relatórios anteriores [22,23]. No entanto, de acordo com esta meta-análise, a incidência de fugas não foi significativamente diferente entre os dois grupos. A taxa de vazamento da anastomose foi de 2,78% (14/504) para RG e 1,62% (85/5248) para OG ( P
= 0,06). Yoon HM et ai. relatado não houve deiscência de anastomose ao realizar RG em 36 pacientes [24]. Como deiscência de anastomose foi associada com morbidade e mortalidade, mais atenção deve ser dada a esta questão e mais esforço deve ser feito para evitar vazamentos durante a execução RG. Além disso, a segurança do RG deve ser investigado pelo bem concebidos ensaios clínicos randomizados e da aplicação de esta nova abordagem deve ser feita com cautela, considerando o alto índice de fuga ao realizar RG.

Não foi observada diferença estatisticamente entre RG e OG em relação à infecção da ferida e sangrando.

O prognóstico do câncer gástrico é pobre, metástases em linfonodos é considerado um importante fator prognóstico [25] . Estudos anteriores relataram a incidência de metástases dos gânglios linfáticos em cancro gástrico precoce variou de 3% a 25% e a taxa variou de 3% -5% em cancros da mucosa e 16% -25% em tumores submucosas, respectivamente [26]. Assim, nódulos linfáticos alargados dissecção e o número de nódulos linfáticos colhidos poderia ser utilizado para avaliar a adequação oncológica. Para o câncer gástrico mais ressecável, a cirurgia padrão recomendado é gastrectomia total e distal com linfadenectomia D2 [27] .Portanto, linfadenectomia D2 é uma parte crítica do processo de gastrectomia minimamente invasiva. No entanto, laparoscópica gastrectomia D2 implica a supressão de postos de nó ao longo do tronco celíaco, artéria gástrica esquerda, e pedículo hepático. A dificuldade técnica de gastrectomia D2 tem limitado a sua aplicação generalizada [28] .Com as vantagens técnicas, a cirurgia robótica pode conseguir dissecção meticulosa, mesmo em estações linfáticos difíceis em torno dos grandes vasos ou na área difícil [8]. A análise dos dados obtidos revelaram que o número de nódulos linfáticos colhidos foi semelhante entre RG e OG, que indicou RG pode ser realizada com segurança. Vários estudos também têm demonstrado robótico dissecção de linfonodos era viável e segura [29,30]. Além disso, com claras vantagens de imagem 3D e destreza de, RG poderia realizar uma linfadenectomia seguro e eficaz, com menos perda de sangue [31].

Várias limitações devem ser consideradas nessa meta-análise. Em primeiro lugar, todos os estudos incluídos são estudos retrospectivos que são não-randomizado, em vez de ensaios clínicos randomizados. No entanto, de acordo com um estudo publicado anteriormente, bem desenhados estudos comparativos não-randomizados de técnicas cirúrgicas pode alcançar resultados disponíveis como ensaios clínicos randomizados [32]. Em segundo lugar, como é conhecido de todos, os parâmetros cirúrgicos pode ser influenciada pela curva de aprendizagem do cirurgião. Nesta meta-análise, os grupos de robótica da maioria, se não todas estas instituições representadas as suas experiências iniciais, que podem introduzir um preconceito contra os resultados robóticos. Em terceiro lugar, elevada heterogeneidade foi existia em termos de tempo de operação, perda de sangue e internação pós-operatória. Desde que era difícil de igualar caracteres da linha de base em todos os estudos selecionados, foi utilizado um modelo efetuada aleatória para avaliar esses parâmetros. Em quarto lugar, os resultados a longo prazo não pode ser acessado devido aos dados insuficientes. Os resultados a longo prazo após a gastrectomia foram relatados em apenas um estudo [8] com o tempo de seguimento variou de 4-53 meses para RG e do 1-115months para OG. O resultado indicou nenhuma diferença significativa na taxa de sobrevivência entre RG e OG. Finalmente, o custo eficaz entre RG e OG não foi comparado nesta meta-análise devido a dados insuficientes. Assim, são necessários mais estudos comparativos abordando rentável para esclarecer esta questão.

Em conclusão, RG é seguro e eficiente. RG é associada com um longo tempo de operação, menor perda de sangue, e estadia no hospital mais curta em comparação com os de OG. Não há diferença em geral de complicações pós-operatória, infecção da ferida, sangrando, a taxa de deiscência de anastomose e gânglios linfáticos colhidos. RG pode ser uma técnica alternativa mais prática e viável para OG. No entanto, mais prospectivo, bem concebido, estudos multicêntricos, randomizados e controlados são necessários para aprofundar a segurança e eficácia, bem como o resultado a longo prazo do RG.

Informações de Apoio
Checklist S1.
PRISMA Checklist.
doi: 10.1371 /journal.pone.0081946.s001
(DOCX)

Reconhecimentos

Agradecemos Kyna Chen, que é de University of California Davis (UC Davis) , pela ajuda revisar este artigo.

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