Objektívny výskum spontánnych intraperitoneálnych krvácaní - Diagnóza akútneho brucha

Vo väčšine prípadov už pri prvom pohľade na u pacienta s intraperitoneálnym krvácaním je nápadná bledosť krytov dosahujúca niekedy extrémny stupeň:„biela, ako krieda“. Nedostatok zreteľnej bledosti, bez vylúčenia existencie krvácania, dáva možnosť predpokladať malý objem straty krvi.
Pri všeobecnom prieskume pacientov s výraznou bledosťou zaznamenávajú stav apatie a ospalosti.
V literatúre sme sa stretli s pokynmi, že pri nejasne vyjadrenom celkovom blanšírovaní je potrebné dbať na
lokálnu bledosť slizníc. NM Kakushkin si teda všimol bledosť spodnej časti jazyka pri krvácaní z pneumatík.
Pri prieskume pacienta s akútnym intraperitoneálnym krvácaním živý lesk očí a neočakávane zvučný hlas priťahuje pozornosť zostávajúcu, napriek ostrej bledosti, ktorá niekedy umožňuje na odlíšenie akútnej straty krvi od chronického odsoľovania, septik. stavy, perforácie dutého tela s fenoménom šoku a začínajúcou peritonitídou, pri ktorej je spolu s zistenou bledosťou u pacienta zaznamenaný odumretý pohľad a afonický hlas. M. M. V. a e r. venuje pozornosť fenoménu periodického zatvárania a gúľania očí u výrazne nekrvavých pacientov.
Telesná teplota u pacientov sa stáva spontánnym intraperitoneálnym krvácaním pod normál, normálne alebo subfebrilné. Výnimku tvoria tí z nich, ktorí mali akékoľvek náhodné pridružené ochorenie alebo chorobný stav, priamo súvisiaci s krvácaním.
Takže u nami pozorovaných pacientov s intraperitoneálnym krvácaním z prasknutia septickej sleziny teplota zvýšená na 38 °.
Slabé srdcové tóny, malý, častý pulz a nízky krvný tlak — tu sú tie signály z kardiovaskulárneho systému, čo pri iných údajoch urýchľuje rozpoznanie intraperitoneálneho krvácania.
Zmena srdcového tonusu niekedy dosahuje extrémnu hranicu. U našich 2 pacientok s poruchou mimomaternicovej gravidity, ktorá spôsobila veľkú stratu krvi na normálnych hraniciach srdca, sme zaznamenali takmer nepočuteľné tóny.
Pri spontánnom intraperitoneálnom krvácaní sa pulz stáva častým a znižuje sa jeho plnenie. Častý malý impulz pri normálnej alebo zníženej teplote dáva obraz prechodu krivky narastajúceho impulzu od teploty klesajúcej krivky, čo naznačuje zvýšenie odsoľovania. Čím ďalej sa tieto krivky rozchádzajú, tým je rozdiel medzi pulzom a teplotou označený ostrejšie, tým je stav pacienta ťažší a tým menej času zostáva na ďalšie diagnostické výskumy.
Značné presvedčivejšou metódou ako jednoduchým výpočtom pulz a hodnotové posúdenie jeho naplnenia, je hemodynamometria, ktorej výška je indikatívna najmä v tých prípadoch, kedy sa pulz skutočne nezrýchli a jeho naplnenie sa nezdá byť skutočne znížené.
Charakteristické sú naše nasledujúce kontroly pri mimomaternicovom tehotenstve:

Pacient

Diagnóza

Pulz

Maximálny krvný tlak na Reeve-Rochchi

Mimomaternicové tehotenstvo

124

80

A

»

96

70

A

»

72

60

»

100

60

Miestne príznaky. Pri spontánnom intraperitoneálnom krvácaní zostáva žalúdok u väčšiny pacientov normálny. Predná brušná stena sa až na vzácne výnimky voľne a úplne zúčastňuje na dýchaní.
Pri palpácii u pacientov so spontánnym intraperitoneálnym krvácaním je žalúdok zvyčajne mäkký alebo takmer mäkký. Takýto dojem uvádza mnoho výskumníkov. Žalúdok zostal mäkký aj u väčšiny nami pozorovaných pacientov.
Vo veľkej väčšine prípadov spontánneho intraperitoneálneho krvácania po palpácii žalúdka nasleduje morbidita (BB Beyzman, BD Dobychin, IN Zalevsky, KM Lyadsky ). Vo veľkej časti prípadov je chorobnosť pri palpácii žalúdka obmedzená a v lokalizácii sa blíži k miestu krvácania.
U niektorých pacientov s intraperitoneálnym krvácaním mnohí výskumníci zistili fenomén podráždenia pobrušnice (IN Zalevsky, KM Lyadsky, Mondor ).
V ojedinelých prípadoch sme zaznamenali aj podráždenie pobrušnice, ktoré sa prejavilo pozitívnym príznakom Shchetkin — Blyumberg, ale tento príznak nepomohol rozpoznať intraperitoneálne krvácanie.
Perkusie žalúdka pri intraperitoneálnych krvácaniach poskytujú cenné pokyny . Všetkým je známy veľký význam fenoménu perkusnej tuposti pohybujúcej sa po zmene polohy pacienta. Tento znak však nie je vždy konštantný, ale tam, kde je dostupný, signalizuje značné množstvo krvi, ktoré prúdilo vo voľnej brušnej dutine.
Na rozpoznanie usporiadania miesta krvácania ponúkol Balance nasledujúci príjem :po poklepaní odhalilo tuposť zvuku (je prípustné, v ľavom podrebrí), pacient je otočený nabok (vpravo) a opäť poklep a spolu so spomínaným fenoménom presunutia tuposti do pravej polovice žalúdka v opustil hypochondrium na menšom priestore, napriek tomu zostáva hlúpy zvuk. Pozitívny znak rovnováhy umožňuje v mieste zostávajúcej tuposti predpokladať existenciu zrazenín zadržiavajúcich časť tekutej krvi a usporiadanie poukazujúce na lokalizáciu miesta krvácania. Tento znak sme úspešne použili.
Potvrdením je nasledujúci dohľad.
Pacient, 36 rokov, prišiel s diagnózou akútnej apendicitídy. Oneskorenie lehôt o 1,5 mesiaca. Zrazu sa dostavila bolesť brucha, vracanie pred 2 dňami. V deň prijatia — opäť bolesť brucha a závrat. Bolesť dáva do oboch ramien.
Objektívne. Ostrá všeobecná bledosť, pulz 72, slabá náplň. Maximálny krvný tlak 70 mm. Pri poklepaní žalúdka — otupenie v jeho spodnej časti rozšírenejšie vľavo. V situácii na pravej strane sa tuposť posúva doprava, ale na ľavej strane zostáva jasné tlmenie zvuku s pevnosťou. Diagnóza — intraperitoneálne krvácanie, porucha tehotenstva ľavostranného potrubia.
Overené uznanie Chrevosecheniye:tekutá krv sa nachádza v brušnej dutine, je to veľa hustých zrazenín blízko ľavých príveskov maternice, potrat na ľavej strane potrubia.
V roku 1920 Kulenkampf opísal znak, ktorý pomáha rozlíšiť intraperitoneálne krvácanie. Kulenkampfovým príznakom je, že v prípadoch intraperitoneálneho krvácania po poklepaní na mäkkú alebo takmer mäkkú brušnú stenu nasleduje vyjadrená chorobnosť.
Neskôr BB Beyzman potvrdil veľkú patognomoničnost tohto príznaku.
Špeciálnu kontrolu sme nezúčastnili stálosti a plnej hodnoty opísaného symptómu, no napriek tomu treba konštatovať, že u našich 14 pacientov so spontánnym intraperitoneálnym krvácaním pri poklepe alebo slabou jemnou palpáciou brušnej steny bola skutočne zaznamenaná značná chorobnosť alebo v každom prípade precitlivenosť.
Výskum cez vagínu môže v niektorých prípadoch špecifikovať rozpoznanie intraperitoneálneho krvácania ako vychádzajúceho z príveskov maternice. Je však potrebné pamätať na to, že ako pomocný príjem neposkytuje vo všetkých prípadoch pozitívne údaje a pri získavaní negatívnych pokynov nie je vždy možné s istotou vylúčiť krvácanie z maternicových príveskov.
Pri prieskume sexuálnej trhliny niekedy je možné zaznamenať krvavé výrony z vagíny, ktorých existencia počas intermenštruačného obdobia musí posilniť pri iných údajoch podozrenie na možnosť mimomaternicového tehotenstva. Pri palpácii maternice sa v niektorých prípadoch môže zvýšiť, čo tiež nepriamo naznačuje možnosť mimomaternicového tehotenstva. Palpáciou klenieb vagíny je možné zistiť hladkosť, opuch a dokonca aj ich vyčnievanie a niekedy je zaznamenaný aj pocit kolísania. Poškodený, nahromadený alebo evaaginovaný môže byť bočný alebo chrbtový oblúk, niekedy bočný aj chrbtový. Po palpácii zmenenej klenby vagíny zvyčajne nasleduje morbidita.
NM Kakushkin v referenčnej knihe o gynekológii a pôrodníctve, ktorá popisuje príznaky mimomaternicového tehotenstva, poznamenáva, že „v procese zrážania krvi sa nádor objavil v brušná dutina mení konzistenciu z veľmi mäkkej na menej mäkkú a hustejšiu (chrumkavosť pri stlačení)“. Tento zvláštny znak sme nepozorovali, ale neľutujeme ho, keďže v brušnej dutine považujeme takýto hrubý výskum s tlačenicou za neprípustný.
Výskum cez konečník môže niekedy poskytnúť cenné návody na intraperitoneálne krvácanie. Preto zanedbávanie tejto jednoduchej recepcie, najmä v nejasných prípadoch, vôbec nevyplýva. Príkladom je náš nasledujúci dozor.
Dievča, 19 rokov, ochorelo v práci. Zrazu sa objavili silné bolesti v žalúdku. Zvracanie nebolo. Teplota 36,5 °. Pulz 76, dobré plnenie. Žalúdok napravo od pupka je mierne intenzívny. Perkutorno — tympanit. Symptóm Shchetkin — Blyumberg negatívny. Výskum cez konečník zaznamenal chorobnosť v zadnom duglasovom priestore.
Leukocytóza – 7 000.
Pri absencii inštrukcií o zápalovom procese z celkového stavu, teploty a leukocytózy bola chorobnosť v duglasovom priestore vysvetlená podráždením pobrušnice prúdiaca krv na základe predpokladanej apoplexie vaječníkov (VM Voskresenský). Chrevosecheniye potvrdil tento predpoklad.
Diagnózu apoplexie vaječníka rovnakým spôsobom stanovil I. I. Grekov (sit. podľa F. G. Rapoporta).

• Spontánne intraperitoneálne krvácanie – Diagnóza akútneho brucha
• Diagnostika spontánneho intraperitoneálneho krvácania – diagnostika akútneho brucha