Непроходимость от внедрения кишок - Диагноз острого живота

Внедрение или вдвигание одного отрезка кишечника в другой по типу причина кишечной непроходимости, наблюдается не во всех странах с одинаковой частотой. По крупной английской статистике (Лондон, 1925), инвагинации составляют 38% всех случаев кишечной непроходимости — 630 на 1655. Совершенно другие соотношения получаются при изучении статистики наших хирургов:II Г ре к о к на 511 случаев кишечной непроходимости в Обуховской больнице (Ленинград) нашли инвагинации в 4,8%; З. В. О л о л и н и, по данным больницы Эрисмана и больницы Первухина (Ленинград) — в 6%; В. А. Красинцев (Москва) — в 8%; Е. Л. Шапиро (Одесса) — в 4%; А. Б. Френкель (Ростов-на-Дону) — в 9,8%; Б. В. Ш о л к (Торжок) — в 15,2%; Н. Н. Боляра кий (Винница) — в 15,1%; Д. М. Городинский (Шепетовка) — р 22%; М. А. Азина (Свердловск) — в 7,6% и т. д.
Судя по всему, цифры колеблются. Особенно часто инвагинации встречаются в Дании, Англии и Австралии. В нашем Союзе, Франции, Германии, Швеции и Норвегии инвагинации наблюдаются реже.
Многочисленные расчеты, проведенные в разных странах разными авторами, показывают, что инвагинации у мужчин встречаются чаще, чем у женщин (в среднем 1:2 — 3). Эти же расчеты показывают, что частота инвагинаций у детей и у взрослых на Западе и у нас неодинакова. В то время как в западных странах инвагинации встречаются, главным образом, у детей, в нашем Союзе — преимущественно, у взрослых. Причина такого расхождения наших данных и данных западных хирургов пока еще не совсем ясна.
Патологоанатомические изменения. В результате внедрения одного отрезка кишечника в другой наслоенными друг на друга возникают три кишечные стенки (рис. 24); такая инвагинация носит название простой инвагинации, или трехцилиндровой.

Рис. 24. Трехцилиндровая, или простая, инвагинация.
и — инвагинат шейки; — головка, или верхушка; в — брыжейка кишки.
Составляющие ее элементы называются:наружный цилиндр — intussuscipiens, внутренний — intussusceptum, или invaginatum;
место перегиба внутреннего цилиндра в среднем называется головкой , или верхушка, инвагинат; окружность, по которой изгибается наружный цилиндр, в среднем — шейка.
Наряду с такими простыми, или трехцилиндровыми, инвагинациями, редко, но встречаются более сложные, состоящие из 5 и даже из 7 цилиндров (рис. 25 и 26).
Головка инвагината, которая внедренный в наружный цилиндр обычно располагается в анальном направлении; все внедрение происходит в результате такого расположения по ходу кишечной перистальтики; эта инвагинация называется нисходящей. В виде исключения встречаются случаи реализации против перистальтики. В 1920 г. Кауш нашел в литературе только 41 случай таких восходящих инвагинаций. Очень редко встречаются сочетанные инвагинации.
Все сказанное относится к прижизненным инвагинациям. Однако следует иметь в виду, что на вскрытиях преимущественно детей еще иногда наблюдаются так называемые агональные инвагинации, возникающие вследствие неправильной судорожной перистальтики кишечника во время агонии.

Рис. 25. Схема пятицилиндровой инвагинации.
Патологоанатомически это вполне Отличить такие агональные инвагинации от прижизненных несложно:они легко заканчиваются, на месте инвагинации нот каких-либо воспалительных изменений; возникают они, главным образом, на тонких кишках и очень часто бывают множественными.

Рис. 26. Схема семицилиндровой инвагинации.

В результате сформированного внедрения в той или иной степени нарушается проходимость кишечника в месте внедрения и, кроме того, страдает питание внедренного отрезка кишечника. Очевидно, эти явления находятся в тесной связи. Чем гуще внедрение, тем уже просвет, и сильнее нарушается кровообращение. Различия при инвагинации в степени проходимости суженного участка и его питания зависят от того, какие кишки участвуют в реализации. Если тонкое внедряется в толстое, то условия достаточно благоприятны для сохранения как пищи, так и проходимости; если инвагинированы тонкие в тонкие и толстые в толстые, условия неблагоприятные. В. А. Красинцев (1903) сформулировал это различие при внедрениях следующим образом:«инвагинация в тонкой кишке быстро ведет к гангрене кишки и большей частью сопровождается явлениями полной непроходимости, а потому имеет острое течение; внедрение в толстую кишку большей частью дает картину относительной непроходимости и может длиться неделями».
Помимо описанных обстоятельств, на степень проходимости кишки в месте инвагинации влияют еще ряд условий:длина инвагината, нахождение в просвете инвагинации включений (аскарид, камень, инородное тело), ​​сочетание инвагинации с опухолями кишечника, внутристеночными кровоизлияниями и т. д. У одного из оперированных мною больных с тонкокишечной инвагинацией на препарате резецированной кишки можно было видеть, как один полипов начали внедрение, находясь на головке инвагината, а другие полипы, почти размером с яйцо, закончили инвагинацию. Главное, однако, состоит не в том, какой полип начал и какой закончил внедрение, а в том, что последний полип также хорошо притерся к клапану, герметично запирал просвет инвагината изнутри, превращая относительную непроходимость в полную.
Сдавление сосудов. брыжейки приводит к нарушению кровообращения в инвагинате. Относительное препятствие в оттоке крови ведет к отеку инвагината, экхимозам; полное прекращение притока крови дает геморрагический инфаркт с некрозом инвагината. Последнее обстоятельство может с течением времени привести к отторжению инвагината, отхождению его per via naturalis и к относительному самоизлечению. Длина внедряемой кишечной трубки чрезвычайно разнообразна и колеблется от нескольких сантиметров до нескольких метров.
Все сказанное относится к изменениям на месте инвагинации. Степень герметичности обструкции просвета кишечника на месте инвагинации, длина инвагината влияют на характер течения заболевания. Однако не меньшую роль в тяжести течения инвагинации играет и уровень непроходимости. Клиническая картина будет разнообразной при внедрении на всем протяжении тощей кишки и на всем протяжении толстой, при полной или относительной закупорке просвета. С учетом уровня кишечных инвагинаций в настоящее время принято делить все инвагинации на четыре группы:

1. инвагинации тощей кишки в желудок после гастроэнтеростомии;
2. инвагинации тонкой кишки в тонкую;
3. инвагинации тонкой кишки в толстую;
4. внедрение толстой кишки в толстую.

Если усложнить эту классификацию, введя второй показатель, а именно показатель степени проходимости участка инвагинированной кишки, то станет понятным разнообразие хода внедрений и степень их тяжести. И. Г. Руфанов приводит соображения Рафинеску, Нотнагеля и Вильмса, которые различали четыре формы хода внедрений:

1. сверхострый (заболевание длится 1—2 дня, больной погибает);
2. острая, при которой больные погибают в течение 1 недели;
3. подострый, длящийся 1-2 недели и
4. хронический.

Помимо такого деления кишечных инвагинаций, еще раньше их делили по возрасту больных, считая, что сверхострые и острые инвагинации встречаются, главным образом, у грудных детей, подострые — у детей постарше, а хронические — преимущественно у взрослых. Вряд ли с таким делением можно согласиться безоговорочно.
Так, И. Г. Руфанов нашел, что отношение острых инвагинаций к хроническим у взрослых равно 56 :44, т. е. почти одинаково часто. У детей хронически протекающие инвагинации наблюдаются очень редко (3—5%).

• Непроходимость, вызванная каловыми массами - Диагностика острого живота
• Анамнез инвагинаций кишечника - Диагноз острого живота