PLOS ONE: baja incidencia de tumores sincrónicos o de Metacrónicas después de disección endoscópica submucosa para el cáncer gástrico precoz con indiferenciado Histology

Extracto

Antecedentes

El cáncer gástrico con la histología indiferenciado tiene diferentes características clínico-patológicas en comparación con diferenciada el tipo de cáncer gástrico. El objetivo fue comparar el riesgo de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la resección curativa del cáncer gástrico temprano (CGT) a través de la disección endoscópica de la submucosa (ESD), de acuerdo con la diferenciación histológica de la lesión primaria.

Métodos

se revisaron los datos clínico-patológicas de los pacientes con EGC-aparición inicial resección curativa a través de la EDS entre enero de 2007 y noviembre de 2014 en una sola institución. Hemos analizado la incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la EDS con especial referencia al estado de diferenciación de la lesión primaria.

Resultados

De 1.560 pacientes con EGC que fueron sometidos a resección curativa a través de la EDS, 1.447 tenido tumores de tipo diferenciadas, y 113 tenían tumores de tipo indiferenciado. La incidencia acumulada de tumor metacrónico o síncrona después de EDS fue mayor en el grupo de cáncer diferenciado que en el grupo de cáncer indiferenciado ( P
= 0,008). La incidencia de tumores metacrónico o síncrona fue de 4,8% y 1,2% por persona-año en los grupos de cáncer diferenciadas y no diferenciadas, respectivamente. El modelo de riesgo proporcional de Cox reveló que los cánceres indiferenciados se asociaron con un riesgo bajo de tumores sincrónicos o metacrónicos después de ajustar por variables de confusión (cociente de riesgos instantáneos [95% intervalo de confianza] = 0,287 [0.090-0.918]).

Conclusiones

La tasa de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la EDS curativa fue significativamente menor para los cánceres no diferenciados en comparación con los cánceres diferenciados. Estos hallazgos sugieren que la EDS debe considerar activamente como un posible tratamiento para el tipo indiferenciado EGCs

Visto:. Parque CH, Kim EH, Kang JH, Chung H, Parque JC, Shin SK, et al. (2016) baja incidencia de tumores sincrónicos o de Metacrónicas después de disección endoscópica submucosa para el cáncer gástrico precoz con indiferenciado Histología. PLoS ONE 11 (1): e0147874. doi: 10.1371 /journal.pone.0147874

Editor: William B. Coleman, Universidad de Carolina del Norte Facultad de Medicina, Estados Unidos |

Recibido: 19 de septiembre de 2015; Aceptó 2 de diciembre de 2015; Publicado: 25 Enero 2016

Derechos de Autor © 2016 Park et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan

Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del papel

financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar

Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia

Introducción

disección endoscópica submucosa (ESD) es ampliamente utilizado para el tratamiento del cáncer gástrico precoz con indicaciones ampliadas [1-4]. Las indicaciones ampliadas para la EDS, que fueron propuestas por Gotoda et al
., Consisten en cuatro categorías basadas en una combinación de varias características del tumor, incluyendo la diferenciación del tumor, la profundidad de la invasión tumoral, tamaño tumoral, la presencia de úlceras, y presencia de invasión linfovascular [5]. Aunque la posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos es muy bajo en las cuatro categorías [6], Gotoda et al
. recomienda considerar la cirugía para los cánceres indiferenciados porque endoscópica de resección en bloque a veces es difícil en estos tipos de cáncer [5]. En realidad, la tasa de resección curativa es menor para los cánceres no diferenciadas que para los cánceres diferenciados, incluso para las lesiones que cumplan con claridad las indicaciones ESD [7]. Una de las principales razones de la tasa de resección curativa baja de la EDS para los cánceres indiferenciados es una tasa más alta de la resección incompleta en comparación con los cánceres diferenciados [1]. Debido a que los márgenes de los cánceres gástricos tempranos indiferenciados (CGT) son por lo general mal definidos, es difícil determinar el tamaño exacto de la lesión y evaluar si la lesión se reúne indicaciones ESD [8]. Sin embargo, muchos estudios han puesto de manifiesto que la EDS produce buenos resultados oncológicos a largo plazo para los cánceres indiferenciados si la resección curativa se ha logrado [7,9,10]. Por lo tanto, la EDS puede ser una buena opción de tratamiento para los cánceres indiferenciados seleccionados.

Anteriormente, los resultados clínicos y oncológicos después de la EDS para los cánceres indiferenciados se han abordado desde la perspectiva de un diseño de no inferioridad en comparación con los resultados para los cánceres diferenciados . Sin embargo, decidimos asumir que la EDS para los cánceres no diferenciados pueden ser superiores a la de los cánceres diferenciados en términos del riesgo de tumores sincrónicos o metacrónicos.

El tipo indiferenciado es más frecuente que el tipo diferenciado en el H
. pylori
negativos al cáncer gástrico [11]. Teniendo en cuenta que H
. pylori
la infección es un factor de riesgo conocido para el cáncer gástrico [12], la incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos pueden diferir entre los cánceres gástricos tipo diferenciadas y no diferenciadas. Si la tasa de incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la EDS para los cánceres indiferenciados sería significativamente menor que después de la EDS para los cánceres diferenciados, entonces la razón para el uso de la EDS para los cánceres indiferenciados se vería reforzada. Sin embargo, la incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la EDS no se ha evaluado completamente considerando la diferenciación histológica del cáncer gástrico primario. En este estudio, por lo tanto, el objetivo fue comparar el riesgo de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la resección curativa del EGC a través de la EDS, de acuerdo con la diferenciación histológica de la lesión primaria.

Métodos

Los pacientes

Se revisaron retrospectivamente los datos clínicos de los pacientes que se sometieron a la EDS para el cáncer gástrico inicial de aparición entre enero de 2007 y noviembre de 2014 el hospital Severance, Seúl, Corea. Los registros de pacientes /información fue anónima y se identificó de-antes del análisis. La Junta Institucional de Revisión del Hospital despido aprobó este estudio.

Debido a que a menudo los pacientes se sometieron a cirugía posterior después de la EDS con resección curativa no, se excluyeron los pacientes con cáncer gástrico resecado no curativa a través de la EDS para analizar el riesgo de forma sincrónica o tumores metacrónicos. Los datos se obtuvieron de la base de datos de forma prospectiva establecida de pacientes que se sometieron a la EDS en el Hospital Severance, Seúl, Corea. EDS para el cáncer gástrico se realizó en base a la indicación ampliada, tal como se describe anteriormente [5]: (a) diferenciado adenocarcinoma intramucoso menos de 3 cm de diámetro sin invasión linfovascular, independientemente de los resultados de la úlcera; (B) diferenciado adenocarcinoma intramucoso sin invasión linfovascular y negativo para la ulceración, con independencia del tamaño del tumor; (C) el cáncer indiferenciado intramucoso menos de 2 cm sin hallazgos de invasión linfovascular y la úlcera; y (d) diferenciadas adenocarcinoma de menos de 3 cm con invasión submucosa mínima (< 500 m) y sin invasión linfovascular. Cuando un tumor que cumplían con los criterios de indicación ampliados se eliminó en una sola pieza y sin fragmentación y todos los márgenes laterales y verticales estaban en el estudio histológico libres de tumor, se considera que se ha resecado con intención curativa.

Los pacientes fueron demostrados infectados con H
. pylori fotos: por los tres métodos siguientes: (a) evidencia histológica de H
. pylori
; (B) un positivo test rápido de ureasa organismo Campylobacter similar; (C) un positivo ^{prueba de aliento con urea 13C. H
. pylori
se definió como un resultado positivo en cualquiera de las tres pruebas. Además, la gastritis atrófica y metaplasia intestinal se evaluaron teniendo en cuenta los hallazgos endoscópicos [13-16]. El tratamiento de los H
. pylori
se decidió de acuerdo con la recomendación del médico y las preferencias del paciente.}

técnica EDS

Todos los procedimientos ESD se realizaron con un endoscopio de canal único estándar (GIF o GIF-Q260J -H260Z, Olympus Optical Co. Ltd., Tokio, Japón). La secuencia procedimiento típico consistió en el marcado, la incisión de la mucosa, submucosa y luego la disección con la hemostasis simultánea. Los detalles de cada etapa se describen a continuación.

En primer lugar, se examinó la lesión a través de la cromoendoscopia usando tinte índigo carmín pulverización. Después de hacer varios puntos que marcan circunferencialmente alrededor de la lesión con una aguja cortante (-10Q-1-A KD, Olympus Optical Co. Ltd., Tokio, Japón) o una aguja cortante papilotomo (MTW Endoscopia, Wesel, Alemania), una solución salina se inyectó que contiene epinefrina (0,01 mg /ml) mezclado con índigo carmín en la capa submucosa mediante el uso de una aguja de calibre 21 con el fin de levantar la lesión lejos de la capa muscular. Se hace una incisión circunferencial se hizo en la mucosa mediante el uso de un cuchillo de aguja y un cuchillo de punta aislada (KD-610L, Olympus Optical Co. Ltd., Tokio, Japón). La capa submucosa se diseccionó directamente con varios cuchillos hasta que se logró la eliminación completa. hemostasia endoscópica se realizó con hemoclips o fórceps hemostáticos siempre sangrado o se observaron vasos expuestos.

La evaluación histológica y evaluación de la eficacia de la resección

Todos los especímenes resecados se seccionaron sistemáticamente a intervalos de 2 mm, centradas en el parte de la lesión más cercano al margen y el sitio de la invasión más profunda. Evaluación histológica se basó en la clasificación de Viena [17]. diagnóstico patológico final se hizo en base a la histología predominante de lesión. Además diagnósticos patológicos finales se clasificaron como cáncer gástrico con la histología diferenciadas o no diferenciadas como la clasificación japonesa [18]. el tipo indiferenciado incluido adenocarcinoma pobremente diferenciado, carcinoma de células en anillo de sello, y el adenocarcinoma mucinoso, mientras que el tipo diferenciado incluido adenocarcinoma papilar y bien diferenciadas adenocarcinoma a moderado.

Seguimiento

Todos los pacientes fueron sometidos a una esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia, que estaba prevista a las 3, 6, 12, 18, y 24 meses después de la EDS para detectar tumores recurrentes. Después de 24 meses, EGD se realizó anualmente. recurrencias tumorales que se encuentran durante el seguimiento EGD se clasificaron en dos grupos: (a) La recurrencia local, que se definió como el adenoma o cáncer detectado en el lugar de la resección después de la EDS, (b) adenoma o cáncer detectado en un sitio gástrica distinta de la primaria área de resección después de la EDS. Este último se clasifica en tumor sincrónico y metacrónico de acuerdo con el momento de la recidiva. Cuando se detectó el adenoma o cáncer gástrico en un sitio que no sea el área de resección primaria en la EGD de seguimiento dentro de los 12 meses después de la EDS, se define como un tumor sincrónico. Adenoma o cáncer detectado en un sitio que no sea el área de resección primaria a los 12 meses o más después de ESD se definió como un tumor metacrónico. Se analizó la incidencia de recurrencia de acuerdo con el sitio de recurrencia (sitio de la resección primaria frente que no sea lugar de la resección primaria) y el estado de diferenciación de la lesión primaria.

El análisis estadístico

Las variables categóricas fueron presentado como un número de la muestra con la proporción y se analizaron con la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. la duración del seguimiento fue presentada como una mediana con un rango intercuartílico (RIC), y los datos se analizaron con la prueba de Mann-Whitney. Se utilizó el método de ensayo de Kaplan-Meier y log-rank para el análisis de la supervivencia. Además, P
-valor de log-rank test entre los tres grupos de acuerdo con la gastritis atrófica y metaplasia intestinal (MI) se ajustó utilizando la corrección de Bonferroni. El modelo de riesgo proporcional de Cox se utilizó para ajustar las posibles variables de confusión por edad, sexo, H
. pylori
estado de infección, gastritis atrófica o IM, la diferenciación del tumor, localización del tumor, el tamaño del tumor, la presencia de úlcera, y la profundidad de la invasión tumoral. El nivel de significación se fijó como P Hotel < 0.05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows versión 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

pacientes y lesiones características basales

total de 2.118 pacientes con lesiones 2.169 sometió a la EDS para el cáncer gástrico inicial de aparición clínicamente diagnosticados como indicación de la EDS reunión. De ellos, 558 se excluyeron los pacientes con resección curativa no patológicamente. Como resultado de ello, se analizaron los datos de 1.560 pacientes con lesiones 1.592 resecados curativa a través de la EDS. De éstos, 1.478 lesiones se diferencian los cánceres y el resto eran cánceres indiferenciados. La Tabla 1 muestra las características de los pacientes y las lesiones de acuerdo a la diferenciación histológica del tumor

Los pacientes ancianos y varones fueron más frecuentes en el grupo de cáncer diferenciado en comparación con el grupo de cáncer indiferenciado (cáncer diferenciado contra el cáncer indiferenciado;. ≫ 65 años, 44,3% frente a 24,8%, P Hotel < 0,001; masculino, 75,6% frente a 54,0%, P Hotel < 0,001). H
. pylori
se identificó en 831 (78,6%) y 89 (88,1%) pacientes en los grupos de cáncer diferenciadas y no diferenciadas, respectivamente ( P = 0,024
). Los pacientes con gastritis atrófica y la mensajería instantánea también fueron más frecuentes en el grupo de cáncer diferenciado que en el grupo de cáncer indiferenciado (vs cáncer diferenciado de cáncer indiferenciado; 62,1% vs. 38,1%, P Hotel < 0,001). El tamaño del tumor, la presencia de úlcera, y la profundidad de la invasión tumoral fue diferente entre los dos grupos ( P Hotel < 0,001, P = 0,008
, y P = 0,006
, respectivamente), debido a que todos los cánceres indiferenciados que cumplieron con los criterios de indicación ampliado tenían menos de 2 cm de diámetro, sin úlceras o invasión linfovascular.

la recurrencia en el sitio de la resección (recurrencia local)

Fig 1 muestra los gráficos de Kaplan-Meier para la recurrencia en el sitio de resección después de la resección curativa de acuerdo con la diferenciación histológica de la lesión primaria. La tasa de recurrencia en el sitio de la resección dentro de los 5 años fue del 3,6% y del 6,2% en los grupos de cáncer diferenciadas y no diferenciadas, respectivamente. No hubo diferencia significativa entre los dos grupos ( P = 0,307
).

La recurrencia en un sitio que no sea el área de resección primaria (tumor sincrónico o metacrónico)

figura la figura 2 muestra los gráficos de Kaplan-Meier de recurrencia en un sitio gástrica que no sea el área de resección primaria (tumor sincrónico o metacrónico) después de la resección curativa de acuerdo a la diferenciación histológica de la lesión primaria. La duración mediana de seguimiento fue de 16,8 (IQR 6.5-34.8), y 22,5 meses (RIC), 9,3 a 43,1 meses en los grupos diferenciados y no diferenciados de cáncer, respectivamente ( P = 0,014)
. La incidencia acumulada fue significativamente mayor en el grupo de cáncer diferenciado que en el grupo de cáncer indiferenciado ( P
= 0,008). La incidencia de recurrencia fue del 4,8% y el 1,2% por persona-año en los grupos de cáncer diferenciadas y no diferenciadas, respectivamente.

A los efectos del análisis exploratorio, se compararon las tasas de recurrencia en un sitio que no sea el área de la resección primaria de acuerdo a la gastritis atrófica y el estado de IM (S1 Fig). La tasa de recurrencia fue significativamente mayor en el grupo atrófica-gastritis-con-IM que en el grupo de no-atrófica gastritis ( P
= 0,006). Sin embargo, la tasa de recurrencia no fue diferente entre el grupo atrófica-gastritis-sin-IM-y atrófica gastritis-con-IM o grupos no-atrófica gastritis-( P = 0,057
y P
= 0,558, respectivamente).

El modelo de riesgo proporcional de Cox se utilizó para ajustar las posibles variables de confusión (Tabla 2). histología indiferenciado se asoció significativamente con un bajo riesgo de recurrencia en un sitio que no sea el área de resección primaria (hazard ratio [HR] [95% intervalo de confianza [IC]] = 0,287 [0,090-0,918]). La gastritis atrófica con IM también fue un factor asociado de recurrencia en un sitio que no sea el área de resección primaria (sin gastritis atrófica como grupo de referencia: gastritis atrófica y sin IM, HR [IC del 95%] = 1,392 [0,653-2,968]; atrófica gastritis con IM, HR [IC del 95%] = 2.220 [1,098-4,488]). Mientras tanto, H
. pylori
no se asoció con recurrencia en un sitio que no sea el área de resección primaria (HR [IC del 95%] = 1,385 [0,751-2,553]). Además, la vejez y el tamaño tumoral se asocia factores de recidiva (la vejez [> 65 años], recursos humanos [IC del 95%] = 1,478 [1,043-2,095]; mayor tamaño del tumor [> 20 mm], HR [95 % CI] = 0,547 [0,450-2,355]).

características clinicopatológicas de tumor recurrente en un sitio que no sea el área de resección primaria

las características clínico-patológicas detalladas de tumor recurrente en un sitio gástrica otra que el lugar de la resección primaria se muestran en la Tabla 3. Durante el período de seguimiento, 128 tumores fueron identificados como tumores sincrónicos o metacrónicos en el grupo de cáncer diferenciado. Alrededor de la mitad de los tumores fueron tumores sincrónicos y los demás eran tumores metacrónicos. En contraste, sólo tres tumores sincrónicos se identificaron en el grupo de cáncer indiferenciado. No hubo tumores metacrónicos en el grupo de cáncer indiferenciado. En el grupo de cáncer diferenciado, el 6,3% de los tumores sincrónicos o metacrónicos fueron identificados como los cánceres indiferenciados. En el grupo de cáncer indiferenciado, los tres tumores sincrónicos desarrollados como adenoma o diferenciados tipos de cáncer.

El tratamiento adicional para la recidiva del tumor en un sitio que no sea el área de resección primaria

Los tratamientos adicionales para la recidiva del tumor en una sitio distinto del sitio de la resección primaria se describen en la Tabla 4. se requieren tratamientos adicionales más en el grupo de cáncer diferenciado que en el grupo de cáncer indiferenciado (7,8% vs. 1,8%, P = 0,018
). De los tres tumores sincrónicos en el grupo de cáncer indiferenciado, dos (que se diferenciaron cánceres) fueron tratados con resección endoscópica. El tumor restante, un adenoma, se observó de cerca.

Discusión

tumor Metacrónicas después de la cirugía para el cáncer gástrico se ha considerado de menor importancia en comparación con la recidiva local o la repetición extra-gástrica debido a la recurrencia en un estómago remanente es raro [19-21]. En la era de la EDS, sin embargo, los tumores metacrónicos ya no pueden ser ignorados. Debido a que el método de ESD conserva todo el estómago, la incidencia de tumores metacrónicos después de ESD es más alta que después de la cirugía [20-22]. Por lo tanto, el riesgo de tumores metacrónicos es una preocupación incluso si la lesión primaria se trata con éxito [21,23]. Casi todos los tumores recurrentes requieren tratamientos adicionales, y éstos serán una carga para los pacientes que se someten a la EDS [21].

En nuestro estudio, hemos demostrado que la tasa de control local de la enfermedad después de la resección curativa a través de la EDS fue excelente, independientemente de el grado de diferenciación de la lesión primaria. Sin embargo, los patrones de recurrencia en un sitio gástrica que no sea el lugar de la resección primaria hicieron variar en función de la diferenciación histológica de la lesión primaria. La incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la EDS para los cánceres diferenciados se mantuvo estable en el tiempo, con una incidencia anual de 3,7%. A los 5 años después de la EDS, tumores sincrónicos o metacrónicos desarrollados en aproximadamente el 19% de los pacientes que habían sido sometidos a resección curativa a través de la EDS. Se esperaría que más tumores metacrónicos a cabo, durante un tiempo de seguimiento. En contraste con los resultados de la EDS para los cánceres diferenciados, la incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la EDS para los cánceres indiferenciados fue relativamente baja. Dentro de los 5 años después de la EDS, sólo el 3% de los pacientes mostró recurrencia en un sitio distinto del sitio de la resección primaria. Por otra parte, no se identificó ningún tumor metacrónico durante el período de seguimiento. Estos hallazgos sugieren que la EDS para los cánceres indiferenciados puede tener mejores resultados en comparación a la de los cánceres diferenciados. Si la resección curativa se logra a través de la EDS, el resultado a largo plazo de los cánceres indiferenciados oncológica puede ser superior a la de los cánceres diferenciados en términos de la incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la EDS
.

Los diferentes patrones de recurrencia después de ESD puede ser debido a la diferente patogénesis del cáncer gástrico de acuerdo con la diferenciación histológica. Desde hace tiempo se sabe que el desarrollo de los cánceres diferenciados se asocia con H
. pylori
. Iseki et al
. demostraron que los adenocarcinomas diferenciados fueron generalmente ubicados en áreas de mucosa infectada con H
. pylori
, mientras que los adenocarcinomas indiferenciadas se situaban con frecuencia en zonas no infectadas [12]. La gastritis crónica debida a H
. pylori
infección puede inducir el cáncer gástrico de tipo intestinal a través de la gastritis atrófica, mensajería instantánea, y la displasia [24-27]. Debido a que la gastritis atrófica y la mensajería instantánea pueden propagarse ampliamente debido a la inflamación persistente, displasia o cáncer gástrico adicional puede ocurrir con el tiempo en pacientes con cánceres diferenciados. Por otro lado, el resto de la mucosa gástrica puede ser relativamente normal en pacientes con cánceres no diferenciados. Por lo tanto, el riesgo de tumor metacrónico puede ser relativamente baja en estos pacientes. Nuestro hallazgo también que la gastritis atrófica con IM fue un factor de riesgo asociado para el desarrollo del tumor sincrónico o metacrónico apoya una hipótesis para la patogénesis del cáncer gástrico conocido como postulación de Correa.

En contraste con los resultados de la gastritis atrófica y la mensajería instantánea, H
. pylori
estado de infección no tuvo ninguna influencia aparente sobre el desarrollo de tumores sincrónicos o metacrónicos después de la EDS en nuestro estudio. Además, H
. pylori
fue más frecuente en el grupo de cáncer indiferenciado que en el grupo de cáncer diferenciado, mientras que la gastritis atrófica con IM se identificó con mayor frecuencia en el grupo de cáncer diferenciado. Estos resultados pueden apoyar que H
. pylori
no sobrevive bien en atrófica o IM mucosa [28]. Dado que los pacientes con resultados negativos para los H
. pylori
incluyen tanto H
. pylori
no infectados y los pacientes infectados por el pasado, la diferenciación histológica de EGC primaria y gastritis atrófica con IM, en lugar de H
. pylori
estado, puede ser más útil para predecir el desarrollo de un tumor sincrónico o metacrónico después de la EDS.

Otro beneficio potencial de la EDS para los cánceres indiferenciados es que una supervivencia relativamente más largo sin gastrectomía puede ser esperado para los pacientes con cánceres no diferenciados, porque los cánceres no diferenciadas son más comunes en una población más joven que son cánceres diferenciados [29]. Al considerar los ajustados por la calidad de años de vida de pacientes con cáncer gástrico después de la cirugía o la EDS, EDS debe considerarse seriamente como tratamiento de primera línea en pacientes jóvenes, especialmente en aquellos con cáncer gástrico no diferenciadas.

Sin embargo, el baja tasa de resección completa y curativo sigue siendo un tema de preocupación en materia de EDS para los cánceres indiferenciados [1,7]. A pesar de los diversos esfuerzos por delimitar el margen de los cánceres indiferenciados, todavía es difícil de discernir el margen exacto por vía endoscópica. Aunque de aumento endoscopia con formación de imágenes de banda estrecha ayuda en la delineación de éxito de los cánceres gástricos que muestran un margen claro, su utilidad para los cánceres no diferenciadas no se ha demostrado [8]. Un intento de superar esta limitación es una evaluación de los márgenes mediante el uso de endomicroscopía láser confocal (CLE). CLE permite en tiempo real, in vivo
de alta resolución e imágenes de gran aumento del epitelio gastrointestinal, lo que es comparable en la precisión de la histopatología [30]. Estudios anteriores demostraron que la CLE podría proporcionar un diagnóstico preciso para el cáncer gástrico y el adenoma [30,31]. Aunque en la actualidad existe una falta de evidencia de que CLE es útil para delimitar el margen de cáncer, un estudio prospectivo sobre la delimitación del margen de EGC mediante el uso de CLE está en curso (ClinicalTrials.gov identificador: NCT02189226).

A pesar de que esta estudio fue el primero en evaluar la incidencia de recurrencia en un sitio gástrica que no sea el lugar de la resección primaria de acuerdo con la diferenciación histológica de la lesión primaria, los resultados deben interpretarse con precaución ya que nuestro estudio tiene varias limitaciones. La primera limitación es el diseño retrospectivo del estudio; Sin embargo, todos los datos se recogieron de forma prospectiva para un futuro análisis del rendimiento de ESD. En consecuencia, esta limitación sólo introduce una ligera posibilidad de sesgo. La segunda limitación es que las características de la lesión fue diferente entre los grupos diferenciados y no diferenciados debido a que los criterios de indicación ampliados para la EDS son diferentes dependiendo de la diferenciación histológica de EGC. cánceres diferenciados que cumplen los criterios de indicación ampliados para la EDS pueden incluir tumores más grandes (> 3 cm) y los tumores con úlcera o invasión submucosa minuto (< 500 m), a diferencia de los cánceres no diferenciados. Por lo tanto, no podemos concluir con certeza que los cánceres indiferenciados siempre tienen una baja tasa de incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos en comparación con los otros subgrupos de cánceres diferenciados. Incluso con las limitaciones de nuestro estudio, podemos concluir que los cánceres no diferenciados que satisfagan los criterios de indicación ampliados tienen una menor tasa de incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos que los cánceres diferenciados que cumplieron con los criterios de indicación ampliados. La exclusión de lesión resecado no curativa es la tercera limitación del estudio. Dado que los pacientes sometidos a cirugía cuando la lesión primaria se ha resecado no curativa, no pudimos incluirlos para el análisis del tumor metacrónico. Por lo tanto, podemos decir que la tasa de incidencia de tumores sincrónicos o metacrónicos puede ser más baja después de la EDS para los cánceres indiferenciados que después de la EDS para los cánceres diferenciados sólo si se ha logrado la resección curativa. La cuarta limitación es una duración relativamente corta seguimiento especialmente en el grupo de cáncer diferenciado. Aunque el sesgo debido a los datos censurados puede ser una preocupación para la interpretación de los datos de supervivencia, sin embargo, puede ser ajustada por el método de Kaplan-Meier y el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Además, creemos que la relativamente corta duración del seguimiento en el grupo de cáncer diferenciado no sería un gran problema, ya que la diferencia de incidencia de tumores metacrónico entre los grupos de cáncer diferenciadas y no diferenciadas puede ampliar si la duración de seguimiento en el diferenciada grupo de cáncer aumenta. Por último, la quinta limitación es que la gastritis atrófica y la mensajería instantánea, que son factores de riesgo para el cáncer gástrico, fueron evaluados en base a los hallazgos endoscópicos sólo brutas. La gastritis atrófica y la mensajería instantánea se puede evaluar con mayor precisión mediante un enlace operativo en la evaluación de la gastritis (OLGA) y el enlace operativo en la evaluación de IM gástrica puesta en escena (OLGIM), respectivamente [32,33]. Olga y OLGIM, sin embargo, requieren al menos cinco biopsias aleatorias. A medida que estos métodos de evaluación son bastante poco práctico, se decidió utilizar la evaluación de la gastritis atrófica y la mensajería instantánea basada en los hallazgos endoscópicos brutos.

A pesar de estas limitaciones, nuestros datos pueden formar la base de un sistema para entender el beneficio de la EDS para los cánceres indiferenciados. La tasa de incidencia de recurrencia en un sitio gástrica que no sea el lugar de la resección primaria después de la resección curativa fue significativamente menor después de la EDS para los cánceres indiferenciados que después de la EDS para los cánceres diferenciados. EDS para los cánceres indiferenciados se puede considerar activamente como un tratamiento beneficioso cuando se espera que la lesión a ser resecados con intención curativa.

Apoyo a la Información
S1 Fig. gráficos de Kaplan-Meier para el tumor sincrónico o metacrónico después de la resección curativa de acuerdo con la gastritis atrófica y metaplasia intestinal estado
IM, metaplasia intestinal
doi: 10.1371.. /journal.pone.0147874.s001 gratis (TIF)

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