PLOS ONE: Le rôle de la chirurgie non curative dans Incurable, asymptomatique gastrique avancée Cancer

Résumé

Contexte

Bien que l'accord général existe sur la chirurgie palliative avec l'intention de palliation des symptômes dans le cancer gastrique avancé (AGC), le rôle de la chirurgie non curative pour incurable, asymptomatique AGC est vivement débattue. Notre objectif est de clarifier le rôle de la chirurgie non curative chez les patients atteints incurable, asymptomatique AGC sous la chimiothérapie de première ligne.

Méthodes

Un total de 737 patients avec incurable, asymptomatique adénocarcinome gastrique avancé entre Janvier 2008 et mai 2012 à l'Université Cancer Center Sun Yat-sen ont été analysés rétrospectivement, comprenant 414 patients à la chirurgie non curative plus chimiothérapie de première ligne, et 323 patients avec une chimiothérapie de première ligne seulement. Les données clinico-pathologiques, la survie et le pronostic ont été évalués, avec ajustement de score de propension pour les biais de sélection.

La médiane de survie globale (OS) des résultats nettement favorisé le groupe de chirurgie non curative

Résultats sur de première chimiothérapie seule ligne de groupe dans la population entière (28,00 contre 10,37 mois, P = 0,000), étape 4 patients (23,87 contre 10,37 mois, P = 0,000), les jeunes patients (28,70 contre 10,37 mois, P = 0,000) et les patients âgés (23.07 contre 10.27 mois, P = 0,031). Les avantages du système d'exploitation médiane de la chirurgie non curative plus de chimiothérapie de première ligne seulement ont également été maintenues lorsque les analyses ont été limitées à des métastases d'organe unique (P = 0,001), la lymphe lointaine métastases ganglionnaires (P = 0,002), métastases péritonéales (P = 0,000) , et les métastases de plusieurs organes (P = 0,010). avantages OS importants de la chirurgie non curative sur la chimiothérapie seule ont été confirmés par des analyses multivariées solide avant et après ajustement sur le score de propension (P = 0,000). Les petits sous-ensembles de patients ayant subi une chirurgie de la seule lésion métastatique après précédente gastrectomie curative, et avec la chirurgie des deux sites métastatiques primaires et simples ont montré son OS médian.

Conclusions

Il y a un rôle pour non chirurgie curative plus chimiothérapie de première ligne pour incurable, asymptomatique AGC, en termes de survie. Des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour combler une lacune dans la connaissance de la valeur des stratégies de metastectomy et de sélection des patients

Citation:. Il M-m, Zhang D-s, Wang F, Wang Z-q, Luo H-y, Jin Y, et al. (2013) Le rôle de la chirurgie non curative dans Incurable, asymptomatique cancer avancé de l'estomac. PLoS ONE 8 (12): e83921. doi: 10.1371 /journal.pone.0083921

Editeur: Ju-Seog Lee, Sun Yat-Sen University Cancer Center, la Chine

Reçu le 31 Août 2013; Accepté 11 Novembre 2013; Publié le 16 Décembre, 2013 |

Droit d'auteur: © 2013 He et al. Ceci est un article en accès libre distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que l'auteur et la source originelle sont crédités

Financement:. Cette étude a été soutenue par le Département des sciences et de la technologie de la province du Guangdong, en Chine (n ° 2012B031800088) et médicale Fondation de recherche scientifique de la province du Guangdong, en Chine Programme de développement de la Chine (Programme 863) national de recherche de haute technologie et, en Chine (No.2012AA02A506) (No.C2011019). Les bailleurs de fonds ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte et l'analyse des données, la décision de publier, ou de la préparation du manuscrit

Intérêts concurrents:.. Les auteurs ont déclaré aucun conflit d'intérêts existent

Introduction

le cancer gastrique occupe le deuxième rang parmi les causes les plus fréquentes de décès par cancer dans le monde entier, avec une forte prévalence particulière dans les pays d'Asie du nord [1]. La majorité des patients atteints de cancer gastrique présent avec localement avancé, récurrent ou métastatique excluant la chirurgie curative et habituellement reçoit un traitement non curative [2], [3]. De toute évidence, la chimiothérapie palliative évolue comme la stratégie de gestion primaire de cancer gastrique avancé (AGC) patients [4].

Si un accord général existe que la chirurgie est indiquée pour pallier les principaux symptômes tels que des saignements ou une obstruction dans AGC [5 ], la valeur clinique dans le traitement chirurgical non curatif des patients présentant des symptômes minimes et maladie incurable est débattue [6]. L'Association du cancer gastrique (JGCA) lignes directrices japonaises indiquent que les patients présentant des métastases peuvent être candidats à gastrectomie sans symptômes majeurs [7], cependant, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommande que les patients présentant des symptômes comme candidats à la chirurgie. Il y a encore des preuves insuffisantes pour recommander une résection non curative en termes de bénéfice de survie atteint dans les études rétrospectives qui a démontré des résultats controversés [8] - [11], a eu connaissance variable des indications et des intentions de la chirurgie non curative [5], [ ,,,0],12] - [16], n'a pas réussi à équilibrer la chimiothérapie palliative lors de la comparaison [9], [17], [18] et confondu l'influence de l'étape de la maladie, la charge de la tumeur et d'autres facteurs cliniques de base [19], [20] <. br>

par conséquent, cette étude rétrospective a été conçu pour clarifier le rôle de la chirurgie non curative chez les patients atteints incurable, asymptomatique AGC sous la chimiothérapie de première ligne et de fournir des informations pour les cliniciens pesant plusieurs facteurs avant la prise de décision.

patients et méthodes

Ethique Déclaration

Cette étude a été approuvée par le conseil de Sun Yat-sen University Cancer Center Review Institution. Le traitement de première ligne et l'analyse rétrospective des dossiers médicaux ont été effectués après avoir obtenu le consentement éclairé de tous les patients et de l'approbation du comité d'éthique de l'Institut de recherche indépendant au Cancer Center de l'Université Sun Yat-sen. Nous avons mené cette recherche rétrospective selon les principes énoncés dans la Déclaration d'Helsinki.

Patients

Entre Janvier 2008 et mai 2012, un total de 737 patients ont été histologiquement prouvé et diagnostiqué comme incurable, asymptomatique adénocarcinome gastrique avancé de Sun Yat-sen University Cancer Center et a reçu une chimiothérapie de première ligne. Parmi eux, 414 patients ont également subi une chirurgie non curative qui comprenait 395 patients présentant une non-curative gastrectomie, 14 patients atteints de palliation de lésion métastatique et 5 patients à la fois avant, pendant ou après une chimiothérapie de première ligne, tandis que 323 patients avaient de première ligne la chimiothérapie seule. Nous avons examiné les dossiers médicaux de tous les 737 patients et unifié la mise en scène selon l'American Joint Committee on Cancer (AJCC, septième édition)

Les critères d'inclusion pour non curative groupe chirurgie étaient:. (1) les patients atteints de métastases cancer de l'estomac qui a subi une chirurgie non curative, puis ont reçu une chimiothérapie de première ligne; (2) les patients atteints de cancer gastrique métastatique ayant obtenus à réponse partielle ou une maladie stable après plusieurs cycles de chimiothérapie de première ligne, puis a subi une chirurgie non curative s'ils ont continué la chimiothérapie de première ligne ou non après la chirurgie; (3) les patients qui présentaient une récidive (largement jugée comme l'étape 4) ou des métastases après gastrectomie précédemment curative, puis a subi une chirurgie non curative, première ligne de chimiothérapie; (4) stade 3 patients atteints de cancer gastrique localement avancé qui avait gastrectomie non curatif ou R2 gastrectomie, puis avait chimiothérapie de première ligne

Les critères d'inclusion pour la chimiothérapie de première ligne seul groupe:. (5) les patients qui présenté avec récidive ou de métastases après gastrectomie précédemment curative et a eu une chimiothérapie de première ligne; (6) les patients atteints de cancer gastrique métastatique qui avait une chimiothérapie de première ligne.

Évaluation de base comprenait les antécédents médicaux, l'examen physique, le score de Charlson, numération formule sanguine complète, la chimie du sérum, des marqueurs tumoraux sériques, l'électrocardiographie, l'imagerie et l'examen pathologique . Toutes les évaluations régulières de suivi ont été complétées par Juillet 20 ^{e, 2013. La médiane de suivi était de 35,0 mois (intervalle de 0,1 à 66,5).}

Analyse statistique

Le chi- essai carré a été utilisé pour comparer les variables catégorielles entre le groupe de chirurgie non curative et la chimiothérapie seul groupe de première ligne. Les tests non paramétriques ont été utilisés pour comparer les variables continues. La survie globale (OS) a été calculée à partir du début du traitement de première ligne (soit une chirurgie non curative ou chimiothérapie de première ligne) à la mort de toute cause. Les courbes de survie de Kaplan-Meier avec des tests non corrigés log rank ont ​​été générés pour comparer les avantages de survie entre les groupes de traitement. Les facteurs pronostiques ont été analysés par la recherche des facteurs clinicopathologiques dans l'analyse univariée, avec toutes les variables avec une valeur de P < 0,05 dans l'analyse univariée est entré en analyse multivariée en utilisant des modèles proportionnelle risque de régression de Cox. Le hazard ratio (HR) et l'intervalle de confiance de 95% (IC) ont été utilisés pour estimer le rôle de chaque facteur prédictif de la survie. A deux côtés valeur P < 0,05 a été considérée comme significative. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS (version 19.0, SPSS, Chicago, IL, USA).

Propensity Score Analyse

Un score de propension a été construite et utilisée comme variable d'ajustement pour contrôler les biais de sélection dans cette étude randomisée pas. Le score de propension, qui représente la probabilité conditionnelle de recevoir une thérapie donnée un vecteur de covariables, est couramment utilisé dans les études d'observation pour ajuster le biais de sélection [21].

Un modèle de régression logistique a été utilisée pour estimer la propension le score (probabilité de recevoir une chimiothérapie de première ligne seulement) pour chacun des 737 patients. Covariables qui peuvent influencer à la fois le choix du traitement et la survie ont été inclus dans le modèle, qui étaient l'âge, le sexe, le score Charlson, stade AJCC, localisation de la tumeur, la différenciation histologique, taille de la tumeur, les marqueurs tumoraux sériques de base, précédente gastrectomie radicale et deuxième ligne de chimiothérapie. Le modèle a montré 73% des patients correctement classés. Un score de propension à l'étape 4 sous-population a également été réalisée avec le même inclus covariables sauf stade AJCC, avec 61% des patients correctement classés. Les patients ont ensuite été assignés à 4 couches sur la base du score de propension estimée; chaque strate contenait 25% des patients. Les analyses multivariées de l'ensemble de la population et l'étape 4 sous-population ont été ajustés pour le score de propension à 4 couches [22].
de

Résultats Caractéristiques des patients

La chirurgie non curative groupe comprenait 190 étape 3 patients et 224 patients de stade 4, tandis que la chimiothérapie de première ligne que groupe comprenait 323 patients de stade 4. Les caractéristiques clinico pour les deux groupes dans la population entière et le stade 4 sous-groupe ont été résumés dans le tableau 1 et le tableau 2, respectivement

. Survie

Le système d'exploitation médiane était significativement plus élevée dans le groupe de chirurgie non curative que en première ligne de chimiothérapie seul groupe (28.00 [95% CI 23,22 à 32,78] par rapport à 10,37 [8.57-12.18] mois; P = 0,000) (Figure 1)

Le rôle de la chirurgie non curative selon. stade AJCC. Dans le sous-groupe de l'étape 4 patients, le résultat médian OS encore favorisé de manière significative groupe de chirurgie non curative sur la première ligne de chimiothérapie seul groupe (23,87 [19,56 à 28,18] contre 10,37 [8.57-12.18] mois; P = 0,000), comme le montre la figure 2A. Ce chiffre a également démontré significative OS médiane plus longue pour la phase 3 patients du groupe de chirurgie non curative sur la première ligne de chimiothérapie seul groupe (33.13 [20,73 à 45,53] contre 10,37 [8.57-12.18] mois; P = 0,000).

Le rôle de la chirurgie non curative selon des critères d'inclusion. Les deux groupes comprenaient plusieurs sous-populations, comme indiqué dans les critères d'inclusion. La figure 2B présente les courbes de survie de ces sous-populations. Le système d'exploitation médian pour les critères d'inclusion (1) (2) (3) (4) (5) (6) étaient 21,40 [16,04 à 26,76], 27.73 [7,85 à 47,61], 23.07 [5,62 à 40,52], 33.13 [20.73- 45,53], 16.90 [11,79 à 22,01] et 9,80 [8.29-11.31] mois, respectivement. Nous avons mis les patients atteints de cancer gastrique métastatique ayant reçu une chimiothérapie de première ligne seulement (à savoir les critères d'inclusion (6)) comme référence, puis trouvé le système d'exploitation médian pour la référence était significativement plus faible que les autres critères d'inclusion ((1) P = 0,000 (2) P = 0,000 (3), P = 0,000 (4) P = 0,000 et (5) P = 0,009).

Le rôle de la chirurgie non curative en fonction des types de métastases. Ces avantages médians OS de la chirurgie non curative sur la chimiothérapie de première ligne seulement ont été maintenues lorsque les analyses ont été limitées à des métastases d'organe unique (N, 54 contre 63; 25,70 contre 14,63 mois; P = 0,001), des ganglions lymphatiques éloignés métastases ( N, 39 par rapport à 54; 24,43 contre 9,13 mois, p = 0,002), métastase peritoneale (N, 82 contre 81; 21,30 contre 10,37 mois, p = 0,000), et les métastases d'organes multiples (N, 40 par rapport à 121; 15,73 contre 9,67 mois, p = 0,010) (Figure 3).

Le rôle de la chirurgie non curative selon les types de chirurgie. types de chirurgie Différents inclus gastrectomie non curative, la palliation de lésion métastatique et deux d'entre eux. Minimiser l'effet du stade de la maladie, nous avons limité à l'étape 4 patients. Le système d'exploitation médian pour gastrectomie non curative, la palliation de lésion métastatique et les deux d'entre eux étaient 22,47 [18,71 à 26,24], 50.00 [16.31-83.69] et 46.93 [] mois de 0,00 à 107,73, avec différence significative (P = 0,000, P = 0,010, P = 0,047) par rapport à celle de la chimiothérapie de première ligne seulement (10.37 [8.57-12.18] mois). Cependant, il n'y avait pas de différences significatives entre les deux de ces types de chirurgie (p = 0,454, P = 0,674, P = 0,647) (Voir Figure S1).

Le rôle de la chirurgie non curative selon l'âge du patient . Ces avantages du système d'exploitation médiane de la chirurgie non curative sur la chimiothérapie de première ligne seulement ont été maintenues chez les jeunes patients avec l'âge < 70Y (28.70 [23,97 à 33,43] contre 10,37 [8.55-12.19] mois; P = 0,000) et les patients âgés atteints d'âge ≥ 70Y (23.07 [12,85 à 33,29] contre 10.27 [2.58-17.96] mois; P = 0,031) (Voir Figure S2).

Facteurs pronostiques

l'analyse univariée (Voir le tableau S1) et une analyse multivariée (voir le tableau S2) dans l'ensemble de la population ont montré la chirurgie non curative ainsi que la première ligne de chimiothérapie, AJCC sérum de l'étape 3, l'emplacement de la tumeur distale, pas d'ascite de base et de référence antigène carcinoembryonnaire (CEA) < médiane étaient des facteurs pronostiques indépendants pour OS prolongée. Après ajustement pour le score strates 4 de propension, ces 5 facteurs étaient encore indépendamment associés à OS (tableau 3). Dans l'étape 4 sous-groupe, la chirurgie non curative ainsi que la première ligne de chimiothérapie, pas d'ascite de référence, la ligne de base du CEA sérique < médiane, le sérum de base d'hydrate de carbone antigène 19-9 (CA 19-9) < médiane étaient des facteurs pronostiques indépendants pour OS prolongée (voir le tableau S3). Après ajustement pour le score strates 4 de propension, ces 4 facteurs étaient encore indépendamment associés à OS, tandis que la chimiothérapie de deuxième ligne a également été associée de façon indépendante avec OS prolongée (tableau 4). Pendant ce temps, les distributions du score de propension selon le groupe de traitement dans toute la population et le stade 4 sous-population ont été donnés (Voir Figure S3 et S4 Figure). Figure S3 a montré des distributions similaires entre les deux groupes de traitement, sauf que l'étape 3 patients ne seraient classés dans le groupe non-curative (score de propension était zéro). Figure S4 a montré des distributions similaires entre les deux groupes de traitement à l'étape 4 sous-population, après l'exclusion de l'étape 3 patients

Discussion

Chirurgie non curative AGC comprend principalement deux catégories selon les intentions. la chirurgie palliative avec l'intention de la palliation des symptômes a été généralement admis, cependant, si la chirurgie non curative est utile pour les patients atteints incurable, la maladie asymptomatique avec l'intention de prolonger la survie globale est vivement débattue. Ainsi, l'indice le plus approprié pour notre étude est OS et des avantages importants du système d'exploitation de la chirurgie non curative sur la chimiothérapie de première ligne seulement a été trouvé, qui ont été confirmées solide par analyses multivariées avant et après ajustement sur le score de propension.

en fait, la médiane de survie de la chirurgie non curative variait selon les intentions de traitement [9]. Pour les patients asymptomatiques subissant une chirurgie non curative sans intention de la palliation des symptômes, le système d'exploitation médian variait de 5 à 24 mois [17], [20], [23] - [28]. La chirurgie non curative avec l'intention de la palliation des symptômes, qui habituellement inclus la chirurgie résection et la chirurgie non-résection tels que le pontage chirurgical, réalisé une gamme étroite de OS médiane de 3 à 13 mois [18], [29] - [32] . La preuve a révélé le pronostic de survie significativement supérieur de la non-palliatifs, la résection non curative que palliative, la résection non curative [12] et dérivation palliatifs [33], [34]. Par rapport à de nombreuses études avec des intentions mixtes, une raison importante pour ce long OS médian (28 mois) du groupe de chirurgie non curative est que nous avons centré sur la non-palliatifs, résections non curatives pour les patients asymptomatiques dans la plupart des dernières années.

la plupart des études précédentes ont mélangé différents stades de la maladie lors de l'analyse des procédures non curatives, qui ont provoqué des débats chauds. Le pronostic après résection dépend du stade pathologique avec des preuves de la littérature précédente et aussi l'analyse multivariée dans nos résultats [24]. La proportion de l'étape 4 maladie dans les populations étudiées précédentes variait de 12 à 100%. Le Samarasam et al publié à long OS médiane comme 24 mois, comprenait 77,4% stade 4 maladie, 14,6% l'étape 3 pour l'échantillon entier et la distribution de la scène pour le groupe chirurgie était inconnu [20]. Dans notre série actuelle, nous avons inclus 190 (45,9%) stade 3 patients, 224 (54,1%) stade 4 patients dans le groupe de chirurgie non curative et 323 stade 4 patients en chimiothérapie seul groupe. Ce sous-ensemble de stade 3 patients initialement devaient subir une intervention chirurgicale à visée curative, cependant eu une résection non curative avec macroscopiquement marge positive déterminée intra-opératoire, qui a obtenu un système d'exploitation médiane de 33,13 mois. la littérature précédente a montré OS le plus favorable pour ces patients intention initialement curatives (OS médiane de 7 à 33,9 mois) et gastrectomie pris en charge pour le cancer gastrique avancé locale [10], [12], [34] - [37], en accord à notre conclusion.

la controverse avec des conclusions contradictoires sur les avantages de la chirurgie pour le stade 4 maladie existait dans les rapports précédents. Tout d'abord, l'attitude de la gastrectomie pour l'étape 4 maladie est controversée. Nos résultats ont montré une chirurgie non curative atteint bénéfice de survie significative sur la chimiothérapie seulement au stade 4 patients (OS médiane, 23,87 contre 10,37 mois), en accord général avec la plupart des séries publiées de gastrectomie non curative montrant une amélioration significative de la survie et la qualité de vie [ ,,,0],2], [9], [18], [24], [38], et contrairement à certaines études montrant aucun avantage de survie, ou pire qualité de vie [8], [39]. Sur la base de cette situation beaucoup, mais pas tous les auteurs ont proposé que les résections primaires doivent être effectuées lorsque cela est techniquement possible et les patients atteints de métastases peuvent être candidats à gastrectomie a été recommandé par les directives JGCA [7], [39], cependant, non pas par NCCN. Deuxièmement, la faisabilité de métastases différentes est discutée. Nous avons trouvé cohérente avantage du système d'exploitation significative de la chirurgie non curative sur la chimiothérapie de première ligne que dans la métastase unique organe, lointain des ganglions lymphatiques métastases, implantation péritonéale, et les métastases de plusieurs organes (en décroissant d'OS médiane). Sur la base des avantages de survie, la faisabilité d'une gastrectomie non curative de métastases d'organe unique, distant métastase ganglionnaire était généralement accepté par de nombreux auteurs [10], [38]. La preuve existait de l'amélioration de la survie par gastrectomie non curative dans la maladie métastatique péritonéale, avec le système d'exploitation médiane allant de 5 à 21,7 mois [9], [38], [40] - [43]. Toutefois, la preuve contraire de gastrectomie ou un pontage dans la métastase péritonéale existait aussi [10], [44] et les auteurs n'a pas réussi à établir un consensus sur la faisabilité de la chirurgie. L'une des raisons est une large gamme par rapport à zone concernée, le nombre et la taille des tumeurs péritonéale [45]. Le score de carcinose péritonéale publiée par Jacquet P et Sugarbaker PH permet de classer les métastases péritonéales dans P1, P2 et P3 [46]. La littérature a montré P1 a été indiqué pour gastrectomie non curative, tandis que P2, P3 n'étaient pas [24]. Dans notre étude, la plupart des cas d'implantation péritonéale inclus ont été jugés comme P1, ce qui explique le système d'exploitation meilleure médiane par rapport à précédente rapporté. Beaucoup de travail doit être fait pour sélectionner les patients avec métastases péritonéales pour gastrectomie, en particulier par rapport à l'impact de la nouvelle chimiothérapie périopératoire [9], [47]. La valeur de gastrectomie dans les métastases de plusieurs organes est incertain. Le Groupe du cancer gastrique néerlandais a suggéré que les différences dans la survie globale après résections gastriques non curatives peuvent être bénéfiques chez les patients ayant une charge tumorale limitée à un seul site métastatique [48]. Il sont la preuve que la différence de survie et la résécabilité a diminué avec les sites métastatiques de plus en plus [20]. La valeur de gastrectomie dans les métastases multiviscérale attend plus enquête. Troisièmement, si la lésion métastatique doit être réduite et la gamme de la chirurgie est restée inconnue. Dans notre étude, 414 patients ont subi une chirurgie non curative comprenait 395 patients ayant subi une gastrectomie non curative, 14 patients avec seulement palliation de lésion métastatique et 5 patients avec les deux. Tous les 14 patients avaient un seul site métastatique après gastrectomie précédemment curative, qui a ensuite été réséquée. Cette stratégie est raisonnable et atteint le système d'exploitation médian son. Les 5 patients avec résection des deux seuls un des sites métastatiques primaires et atteints OS sonore médian, aussi. Bien que l'absence de complications vitales ont été observées dans ces 5 patients, une certaine littérature a montré une résection combinée ont été étroitement liée à des complications post-opératoires chez les patients présentant une gastrectomie non curative [49]. Cette stratégie est pas couramment appliquée et la valeur et la sécurité attend enquête. Les essais en cours GYMSSA et REGATTA qui évaluent le bénéfice de survie et les événements indésirables associés à la gastrectomie avec metastectomy et la thérapie systémique contre la thérapie systémique seul chez les patients atteints de cancer gastrique métastatique [50], [51], sont attendus pour mettre en évidence cette question.

La chimiothérapie est un facteur indépendant pour la survie prolongée chez les patients AGC avec ou sans chirurgie non curative [9], [17]. Le système d'exploitation est décevant pour la résection gastrique non curative sans chimiothérapie. Grâce à l'administration de la chimiothérapie avant et après l'opération, la durée de survie augmente évidemment [9], [52]. Les raisons ci-dessus contribuent à expliquer le système d'exploitation plus médiane par rapport à notre étude de littératures antérieures qui n'illustraient l'état de la chimiothérapie des patients, ni donné une chimiothérapie à tous les patients [9], [10], [18]. Le système d'exploitation médiane de la chimiothérapie seul groupe (10,37 mois) ici est le niveau moyen traité par chimiothérapie palliative pour AGC. Les effets synergiques de la résection curative et non compris la chimiothérapie amélioration de la sensibilité à la chimiothérapie d'une tumeur résiduelle après résection, moins la libération du facteur immunosuppresseur, et la réduction des cellules souches tumorales avec la résection de la tumeur [9], [53]. Cela a contribué à expliquer pourquoi le groupe de chirurgie non curative obtenue à long OS médian sur le terrain de la chimiothérapie seule. Dans l'analyse de sous-groupe selon des critères d'inclusion, nous avons trouvé la survie saine pour la chimiothérapie préopératoire (critères d'inclusion (2)), et surtout la chirurgie ainsi à la fois la chimiothérapie pré et postopératoire donner le meilleur pronostic, bien que la différence ne soit pas significative. Nous nous attendons à essai contrôlé randomisé comparant timing différent de la chirurgie non curative avec une chimiothérapie à base sur la découverte prometteuse de ce petit sous-ensemble de critères d'inclusion (2), avec plus de patients et assez de puissance statistique. Pour explorer le meilleur partenaire de la drogue de la chirurgie non curative, nous avons encore accédé au régime et trouvé une chimiothérapie ou non, seul médicament ou une chimiothérapie à base de platine n'a pas été pronostique pour OS. De plus, la meilleure évaluation de la chimiothérapie efficacité n'a pas été pronostique de l'OS. Le choix de la chimiothérapie idéale avant et après la chirurgie non curative reste à étudier.

Une autre question importante est la sélection des patients pour la chimiothérapie de première ligne uniquement ou en plus la chirurgie non curative et le pronostic des facteurs. caractéristiques clinicopathologiques ont été équilibrées à l'exception du CEA sérique de base, CA19-9, l'antigène hydrate de carbone (CA 72-4), ascite et chimiothérapie de deuxième ligne. Dans l'étape 4 sous-groupe, la chimiothérapie de deuxième ligne était à nouveau équilibrée. Bien que la taille de la tumeur primitive était comparable, les différences de marqueurs tumoraux et ascite signifient les patients qui reçoivent une chirurgie non curative, par rapport à ceux qui reçoivent la première ligne de chimiothérapie seule, ont probablement une charge plus faible de maladie, en accord avec la littérature précédente [ ,,,0],6]. Le CEA sérique, CA19-9 sérum et ascite étaient des facteurs pronostiques indépendants limites révélées par l'analyse multivariée ici. Cette différence reflète la pensée clinique, la stratification et la sélection par les chirurgiens, ainsi que confondre l'évaluation du traitement. Ainsi, nous avons sous-groupe des analyses en fonction du niveau de marqueur tumoral de référence (< médiane, ≥ médiane) et ascite (oui, non), et encore trouvé de différence significative du système d'exploitation entre les deux groupes de traitement (voir la figure S5 et Figure S6). Pour mieux surmonter le déséquilibre des caractéristiques des patients, certains facteurs aggravants et leur confusion poteintal de différence de survie, les analyses de score de propension ont été effectuées. Les analyses multivariées de l'ensemble de la population et l'étape 4 sous-population avant et après ajustement sur le score de propension a montré des résultats cohérents de facteurs pronostiques indépendants, dans lesquels les avantages de la chirurgie non curative sur la chimiothérapie de première ligne ne sont toujours confirmées robuste. À noter, la chimiothérapie de deuxième ligne est apparue indépendamment pronostique de la survie prolongée dans les 4 sous-population de la scène après ajustement sur le score de propension. Le rôle de la chimiothérapie de deuxième ligne a été suggéré précédemment. Dans notre centre, la chimiothérapie affectation de deuxième ligne à la chirurgie non curative était significativement inférieure à la chimiothérapie de première ligne seul groupe de la population entière et par rapport moins au stade 4 patients. Ce fait a renforcé le bénéfice de survie du groupe de chirurgie non curative. Pourtant, que ce soit pour les patients ayant subi une chirurgie non curative peuvent avoir la maladie de progression plus tard que la chimiothérapie seule, ou pour son propre choix des patients reste à étudier. Contrairement à de nombreuses études de sélection des jeunes patients pour la chirurgie non curative, l'âge est bien équilibré dans notre étude. âge chirurgie non curative a donné bénéfice de survie chez les jeunes et les patients âgés, comparables aux rapports précédents, et donc de nombreux auteurs lieu n'a pas été un facteur limitant [49], [54]. Certains auteurs inquiets au sujet de la morbidité chirurgicale plus élevée et la mortalité pour les patients âgés et ont suggéré plus d'attention à la prise en charge périopératoire [55]. Des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour combler une lacune dans les connaissances sur les stratégies de sélection des patients.

Les limites de cette étude sont le cadre rétrospectif et aucune analyse de la morbidité et de la qualité de vie. Cependant, le but de cette étude est de clarifier le rôle de la non-curative, la chirurgie dans la résection incurable, asymptomatique AGC, de sorte que la qualité de vie et la palliation des symptômes ne sont pas les aspects importants. De plus, aucune complication vitales ont été observées après l'opération.

Conclusion

Il y a un rôle pour la chirurgie non curative plus chimiothérapie de première ligne pour incurable asymptomatique AGC en termes de survie et le stade, l'âge du patient, le type de métastases, le type de chirurgie ne doit pas être des facteurs limitants. Les GYMSSA et REGATTA essais en cours sont attendus pour mettre en évidence la valeur de gastrectomie avec metastectomy et la thérapie systémique contre la thérapie systémique seule dans le cancer gastrique métastatique. Des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour combler une lacune dans les connaissances sur les stratégies de sélection des patients.

Informations complémentaires
Figure S1. courbes
Kaplan-Meier du groupe de chirurgie non curative et chimiothérapie de première ligne seul groupe, par types de chirurgie
doi: 10.1371. /journal.pone.0083921.s001
(TIF)
Figure S2 . courbes
Kaplan-Meier du groupe de chirurgie non curative et la première ligne de chimiothérapie seul groupe, selon l'âge du patient
doi: 10.1371. /journal.pone.0083921.s002
(TIF)
Figure S3 .
Répartition du score de propension selon le groupe de traitement dans l'ensemble de la population
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s003
(TIF)
Figure S4.
Répartition du score de propension selon le groupe de traitement à l'étape 4 sous-population
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s004
(TIF)
Figure S5. courbes
Kaplan-Meier du groupe de chirurgie non curative et chimiothérapie de première ligne seul groupe, par le CEA sérique de base. . CEA, l'antigène carcinoembryonnaire
doi: 10.1371 /journal.pone.0083921.s005
(TIF)
Figure S6. courbes
Kaplan-Meier du groupe de chirurgie non curative et la première ligne de chimiothérapie seul groupe, par ascite référence
doi: 10.1371. /journal.pone.0083921.s006
(TIF)
Tableau S1 . analyse
univariée de la survie globale chez les patients atteints de cancer gastrique avancé
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s007
(DOC)
Tableau S2. analyse
multivariée de la survie globale chez les patients atteints d'un cancer gastrique avancé
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s008
(DOC)
Tableau S3. analyse
multivariée de la survie globale chez les patients atteints de stade 4 cancer gastrique
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s009
(DOC)

Remerciements

Nous remercier chaleureusement les membres du personnel du Département d'oncologie médicale à Sun Yat-sen University Cancer Center pour leur suggestion et de l'assistance. Nous remercions le doyen et le professeur Yuan-Hao tao et le doctorat Pi Guo dans le Département des statistiques médicales de Sun Yat-sen University beaucoup pour les statistiques de l'aide.

• PLOS ONE: Durée optimale de fluorouracile-Based chimiothérapie adjuvante pour les patients avec résécables gastrique Cancer
• PLOS ONE: Impact de NPM, TFF3 et TACC1 sur le pronostic des patients atteints de cancer gastrique primaire