PLoS ONE: de rol van niet-Curatieve chirurgie in smartelijk asymptomatische Geavanceerd Maag Cancer

De abstracte

Achtergrond

Hoewel de algemene overeenstemming over palliatieve chirurgie met de bedoeling van symptoom palliatie in gevorderde maagkanker bestaat (AGC), zal de rol van niet-curatieve chirurgie voor ongeneeslijk, asymptomatische AGC fel bediscussieerd. Wij streven ernaar om de rol van niet-curatieve chirurgie bij patiënten met een ongeneeslijke, asymptomatische AGC verduidelijken onder de eerstelijns chemotherapie.

Methods

Een totaal van 737 patiënten met een ongeneeslijke, asymptomatische gevorderde maagdarmkanker tussen januari 2008 en mei 2012 op de Sun Yat-sen University Cancer Center werden retrospectief geanalyseerd, bestaande uit 414 patiënten met niet-curatieve operatie plus eerstelijns chemotherapie en 323 patiënten met slechts eerstelijns chemotherapie. De clinicopathologic gegevens, overleving, en de prognose werden geëvalueerd, met propensity score correctie voor selectie vooringenomenheid.

Resultaten

De mediane totale overleving (OS) uitkomsten aanzienlijk voorkeur niet-curatieve chirurgie groep dan eerste- chemotherapie enige groep in de gehele bevolking (28,00 versus 10,37 maanden, p = 0,000), fase 4 patiënten (23,87 versus 10,37 maanden, p = 0,000), jonge patiënten (28,70 versus 10,37 maanden, p = 0,000) en oudere patiënten (23,07 versus 10.27 maanden, p = 0,031). De mediane OS voordelen van non-curatieve chirurgie via eerstelijns chemotherapie werden pas ook behouden wanneer de analyses werden beperkt tot één orgaan metastase (P = 0,001), op afstand lymfklier metastasen (P = 0,002), peritoneale metastasen (P = 0,000) en meerdere organen metastase (P = 0,010). Significante OS voordelen van non-curatieve operatie meer dan chemotherapie alleen werden vaste stof door multivariate analyse bevestigd vóór en na correctie op propensity score (P = 0,000). Kleine subgroepen van patiënten met een operatie van enkele metastatische laesie na eerdere curatieve gastrectomie en met chirurgie van zowel primaire als enkele metastasen toonde geluid mediane OS.

Conclusies

Er is een rol weggelegd voor niet- curatieve operatie plus eerstelijns chemotherapie voor ongeneeslijk, asymptomatische AGC, in termen van overleving. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn gerechtvaardigd om een ​​gat in de kennis over de waarde van metastectomy en selectie van patiënten strategieën te vullen

Visum:. Hij M-m, Zhang D-s, Wang F, Wang Z-q, Luo H-y, Jin Y, et al. (2013) de rol van niet-Curatieve chirurgie in smartelijk asymptomatische gevorderde maagkanker. PLoS ONE 8 (12): e83921. doi: 10.1371 /journal.pone.0083921

Editor: Ju-Seog Lee, Sun Yat-Sen University Cancer Center, China

Ontvangen: 31 augustus 2013; Aanvaard: 11 november 2013; Gepubliceerd: 16 december 2013

Copyright: © 2013 He et al. Dit is een open-access artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Financiering:. Deze studie werd gesteund door de National High Technology Research en Development Program van China (863 Program), China (No.2012AA02A506), het Science and Technology Department van de provincie Guangdong, China (No. 2012B031800088) en medisch Wetenschappelijk Onderzoek Stichting van de provincie Guangdong, China (No.C2011019). De financiers hadden geen rol in de studie design, het verzamelen van gegevens en analyse, besluit te publiceren, of de voorbereiding van het manuscript

Competing belangen:.. De auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Introductie

Maagkanker op de tweede plaats van de meest voorkomende oorzaken van kanker sterfgevallen wereldwijd, met een bijzonder hoge prevalentie in landen in het noordoosten van Azië [1]. De meerderheid van de maagkanker patiënten aanwezig met lokaal gevorderd, recidiverend of gemetastaseerd ziekte zich verzetten tegen een curatieve chirurgie en meestal ontvangt non-curatieve therapie [2], [3]. Blijkbaar, palliatieve chemotherapie evolueert als de primaire strategie voor gevorderde maagkanker (AGC) van de patiënten [4].

Hoewel algemene overeenstemming bestaat dat een operatie is geïndiceerd voor de belangrijkste symptomen zoals bloeden of obstructie in AGC [5 vergoelijken ] de klinische waarde in niet-chirurgische curatieve behandeling van patiënten met minimale symptomen en ongeneeslijke ziekte wordt besproken [6]. De Japanse Gastric Cancer Association (JGCA) richtlijnen geven aan dat patiënten met uitzaaiingen kandidaten voor gastrectomie zonder grote klachten [7], maar de National Comprehensive Cancer Network (NCCN) adviseert alleen patiënten met symptomen als kandidaten voor een operatie kan zijn. Er is nog onvoldoende bewijs om niet-curatieve resectie in termen van overleving voordeel behaald in retrospectieve studies die controversiële resultaten toonden aan [8] - [11], had variabele kennis van de indicaties en bedoelingen van non-curatieve operatie [5], [ ,,,0],12] - [16], niet de palliatieve chemotherapie evenwichtige wijze vergelijking [9], [17], [18] en verward invloed ziektestadium, tumorbelasting en andere basislijn klinische factoren [19], [20] <. br>

Daarom werd deze retrospectieve studie ontworpen om de rol van niet-curatieve chirurgie bij patiënten met een ongeneeslijke, asymptomatische AGC verduidelijken onder de eerstelijns chemotherapie en informatie te verstrekken voor artsen met een gewicht van meerdere factoren voor de besluitvorming.

Patiënten en methoden

Ethics Verklaring

Deze studie werd goedgekeurd door de instelling review Board van Sun Yat-sen University Cancer Center. Eerstelijns behandeling en de retrospectieve analyse van de medische dossiers werden uitgevoerd na het verkrijgen van schriftelijke toestemming van alle patiënten en de goedkeuring van het onafhankelijke Instituut Onderzoek ethische commissie op het Cancer Center van Sun Yat-sen University. Wij hebben dit retrospectief onderzoek op basis van de principes die in de Verklaring van Helsinki.

Patiënten

Tussen januari 2008 en mei 2012, een totaal van 737 patiënten werden histologisch bewezen en gediagnosticeerd als ongeneeslijk, asymptomatische gevorderde maagdarmkanker in Sun Yat-sen University Cancer Center en ontving eerstelijns chemotherapie. Van deze 414 patiënten ondergingen ook niet-curatieve operatie waarbij 395 patiënten met niet-curatieve gastrectomie 14 patiënten met palliatie van metastatische laesie en 5 patiënten met zowel vóór, tijdens of na de eerste chemotherapie, terwijl 323 patiënten eerstelijnsbehandeling omvatte alleen chemotherapie. We beoordeeld de medische dossiers van alle 737 patiënten en verenigde de enscenering volgens de Amerikaanse Joint Committee on Cancer (AJCC, zevende editie)

De opname criteria voor niet-curatieve chirurgie groep waren:. (1) van de patiënten met gemetastaseerde maagkanker die non-curatieve chirurgie onderging en ontving toen eerstelijns chemotherapie; (2) van de patiënten met gemetastaseerde maagkanker, die na een aantal cycli van eerstelijns chemotherapie gedeeltelijke respons of stabiele ziekte bereikt en dan hadden non-curatieve chirurgie of ze bleven eerstelijns chemotherapie of niet na de operatie; (3) van de patiënten die met een recidief (algemeen beoordeeld als fase 4) of metastase ingediend na eerder curatieve gastrectomie en dan hadden non-curatieve chirurgie, eerstelijns chemotherapie; (4) fase 3 patiënten met lokaal gevorderde maagkanker die hadden niet-curatieve gastrectomie of R2 gastrectomy en dan hadden eerstelijns chemotherapie

De opname criteria voor de eerstelijns chemotherapie enige groep. (5) van de patiënten die gepresenteerd met een recidief of metastase na eerder curatieve gastrectomie en had eerstelijns chemotherapie; (6) van de patiënten met gemetastaseerde maagkanker die eerstelijns chemotherapie gehad.

Baseline evaluatie opgenomen medische anamnese, lichamelijk onderzoek, Charlson score, complete bloedbeeld, serum chemie, serum tumormarkers, elektrocardiografie, imaging en pathologisch onderzoek . Alle reguliere follow-up evaluaties werden aangevuld met 20 juli ^{e, 2013. De mediane follow-up was 35,0 maanden (range 0,1-66,5).}

Statistische analyse

De chi kwadraat test werd gebruikt om categorische variabelen tussen de niet-curatieve chirurgie groep en de eerstelijns chemotherapie enige groep te vergelijken. Parametrische testen werden gebruikt om continue variabelen te vergelijken. Overall survival (OS) werd berekend vanaf het begin van de eerste-lijnsbehandeling (ofwel niet-curatieve operatie of eerstelijns chemotherapie) te overlijden door welke oorzaak. Ongecorrigeerde Kaplan-Meier survival curves met log rank testen werden gegenereerd voor het voortbestaan ​​voordelen tussen de behandelingsgroepen te vergelijken. Prognostische factoren werden geanalyseerd door te zoeken clinicopathologische factoren in univariate analyse, waarbij alle variabelen met een p-waarde < 0,05 in de univariate analyse aangegaan multivariate analyse met behulp van Cox regressie modellen. De hazard ratio (HR) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) werden gebruikt om de rol van elk voorspeller van overleving schatten. Een tweezijdige P-waarde < 0,05 werd significant geacht. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van de SPSS-software (versie 19.0, SPSS, Chicago, IL, USA).

propensity score analyse

Een propensity score werd gebouwd en gebruikt als correctie variabele om te controleren voor selectie bias in deze geen gerandomiseerde studie. De propensity score, die de conditionele waarschijnlijkheid van het ontvangen van een therapie gegeven vector covariaten vertegenwoordigt, wordt vaak gebruikt in observationele studies te passen voor selectievertekening [21].

Een logistisch regressiemodel werd gebruikt om de neiging schatten score (waarschijnlijkheid die alleen eerstelijns chemotherapie) voor elk van de 737 patiënten. Covariaten dat zowel de behandeling selectie en het overleven van invloed kunnen zijn opgenomen in het model, welke leeftijd, geslacht, Charlson score, AJCC stadium, tumor locatie, histologische differentiatie, tumorgrootte, uitgangswaarde serum tumormarkers, vorige radicale gastrectomy en tweede waren chemotherapie. Het model bleek 73% van de juiste manier ingedeeld patiënten. Een propensity score voor fase 4 subpopulatie werd ook uitgevoerd met dezelfde opgenomen covariaten behalve AJCC podium, met 61% van de juiste manier ingedeeld patiënten. Patiënten werden vervolgens tot 4 lagen op basis van de geschatte propensity score toegekend; elk stratum bevatte 25% van de patiënten. Multivariate analyse van de gehele bevolking en de fase 4 subpopulatie werden gecorrigeerd voor de propensity score in 4 lagen [22].

Resultaten

patiëntkenmerken

De niet-curatieve chirurgie groep bestond uit 190 fase 3 patiënten en 224 stadium 4 patiënten, terwijl de eerstelijns chemotherapie enige groep bestond uit 323 fase 4 patiënten. De klinische en pathologische kenmerken van beide groepen in gehele populatie en stadium 4 subgroep zijn samengevat in Tabel 1 en Tabel 2, respectievelijk.

Survival

De mediane OS was significant hoger in niet-behandelde groep dan curatieve in eerstelijns chemotherapie alleen groep (28,00 [95% CI 23,22-32,78] versus 10,37 [8,57-12,18] maanden; P = 0,000) (figuur 1)

De rol van niet-curatieve operatie volgens. AJCC podium. In de subgroep van fase 4 patiënten was de mediane OS uitkomst nog steeds aanzienlijk voorkeur niet-curatieve chirurgie groep dan eerstelijns chemotherapie alleen groep (23,87 [19,56-28,18] versus 10,37 [8,57-12,18] maanden; P = 0,000), zoals weergegeven figuur 2A. Dit cijfer toonde ook significant langere mediane OS voor fase 3 patiënten van niet-curatieve chirurgie groep dan eerstelijns chemotherapie alleen groep (33,13 [20,73-45,53] versus 10,37 [8,57-12,18] maanden; P = 0,000).

De rol van niet-curatieve operatie volgens inclusie criteria. Beide groepen werden diverse subpopulaties zoals in de inclusiecriteria. Figuur 2B presenteerde de overleving curves van deze subpopulaties. De mediane OS van inclusiecriteria (1) (2) (3) (4) (5) (6) was 21,40 [16,04-26,76], 27,73 [7,85-47,61], 23,07 [5,62-40,52], 33,13 [20.73- 45.53], 16.90 [11,79-22,01] en 9,80 [8,29-11,31] maanden, respectievelijk. Wij stellen de patiënten met gemetastaseerde maagkanker die eerstelijns chemotherapie kreeg alleen (met name het opnemen criteria (6)) als referentie, en toen vond de mediane OS voor het referentiejaar was beduidend lager dan andere inclusie criteria ((1) P = 0,000 (2) P = 0,000, (3) P = 0,000, (4) P = 0,000 en (5) P = 0,009).

De rol van niet-curatieve operatie volgens metastase types. De mediane OS voordelen van de niet-curatieve operatie via eerstelijns chemotherapie alleen gehandhaafd wanneer de analyses werden beperkt tot enkel orgaansysteem metastase (N, 54 versus 63; 25,70 versus 14,63 maanden; p = 0,001), afstand lymfeklier ( N, 39 versus 54; 24,43 versus 9,13 maanden; P = 0,002), peritoneale metastase (N, 82 versus 81; 21,30 versus 10,37 maanden; P = 0,000), en multi-orgel metastase (N, 40 versus 121; 15,73 versus 9,67 maanden; p = 0,010) (figuur 3).

De rol van niet-curatieve chirurgie volgens chirurgie types. Verschillende soorten chirurgie inclusief niet-curatieve gastrectomie, palliatie van metastatische laesie en beiden. Minimaliseren van het effect ziektestadium, beperken wij stadium 4 patiënten. De mediane OS voor niet-curatieve gastrectomie, palliatie van metastatische laesie en beiden waren 22,47 [18,71-26,24], 50.00 [16,31-83,69] en 46.93 [0,00-107,73] maanden, met een significant verschil (P = 0,000, P = 0.010, P = 0,047) in vergelijking met die voor de eerstelijns chemotherapie alleen (10.37 [8,57-12,18] maanden). Echter, er waren geen significante verschillen tussen de twee van dit soort chirurgie (P = 0,454, P = 0,674, p = 0,647) (zie figuur S1).

De rol van niet-curatieve operatie volgens de leeftijd van de patiënt . De mediane OS voordeel van de niet-curatieve operatie via eerstelijns chemotherapie alleen werden bij jonge patiënten ouder <gehandhaafd; 70y (28.70 [23,97-33,43] versus 10,37 [8,55-12,19] maanden; P = 0,000) en oudere patiënten met een leeftijd ≥ 70y (23.07 [12,85-33,29] versus 10,27 [2,58-17,96] maanden; P = 0,031) (zie Figuur S2).

prognostische factoren

Univariate analyse (zie tabel S1) en multivariate analyse (zie tabel S2) in de gehele bevolking toonde de non-curatieve operatie plus eerstelijns chemotherapie, AJCC fase 3, distale tumor locatie, geen basislijn ascites, en de baseline serum carcino-antigeen (CEA) < mediaan waren onafhankelijke prognostische factoren voor langere OS. Na correctie voor de 4 propensity score lagen, werden deze 5 factoren nog steeds onafhankelijk geassocieerd met OS (tabel 3). In fase 4 subgroep, de niet-curatieve operatie plus eerstelijns chemotherapie, geen basislijn ascites, basislijn serum CEA < mediaan, basislijn serum koolhydraat antigeen 19-9 (CA19-9) < mediaan waren onafhankelijke prognostische factoren voor langere OS (zie tabel S3). Na correctie voor de 4 propensity score lagen, werden deze 4 factoren nog steeds onafhankelijk geassocieerd met OS, terwijl de tweede lijn chemotherapie was ook onafhankelijk geassocieerd met verlengde OS (tabel 4). Ondertussen, verdelingen van de propensity score volgens de behandelde groep in gehele bevolking en fase 4 subpopulatie werden gegeven (zie Figuur S3 en Figuur S4). Figuur S3 toonde vergelijkbare verdelingen tussen de twee behandelingsgroepen, behalve dat de fase 3 patiënten zou alleen worden ingedeeld aan niet-curatieve groep (propensity score was nul). Figuur S4 toonde vergelijkbare verdelingen tussen de twee behandelingsgroepen in fase 4 subpopulatie, na uitsluiting van fase 3 patiënten

Discussie

Niet-curatieve chirurgie in AGC hoofdzakelijk opgenomen twee categorieën op basis van intenties.; de palliatieve operatie met de bedoeling van symptoom palliatie was algemeen aanvaard, echter of non-curatieve chirurgie is de moeite waard voor patiënten met een ongeneeslijke, asymptomatische ziekte met opzet van de verlenging van de totale overleving is fel bediscussieerd. Zo is de meest geschikte index voor onze studie is OS en belangrijke OS voordelen van non-curatieve chirurgie via eerstelijns chemotherapie alleen werd gevonden, die vast werden bevestigd door multivariate analyses voor en na correctie op de propensity score.

Eigenlijk is de mediane overleving van niet-curatieve chirurgische gevarieerd door behandeling intenties [9]. Asymptomatische patiënten die niet-curatieve chirurgie zonder de intentie van symptoomverlichting de mediane OS varieerde 5-24 maanden [17], [20], [23] - [28]. De niet-curatieve chirurgie met de bedoeling van symptoomverlichting, die gewoonlijk opgenomen resectional chirurgie en niet- resectional chirurgie zoals chirurgische bypass, bereikte een beperkt aantal mediane OS van 3 tot 13 maanden [18], [29] - [32] . Bewijs toonde significant superieure overleving prognose voor de niet-palliatief, non-curatieve resectie dan palliatief, niet-curatieve resectie [12] en palliatieve bypass [33], [34]. In vergelijking met veel studies met gemengde bedoelingen, een belangrijke reden voor deze lange mediane OS (28 maanden) van niet-curatieve chirurgie groep die we gericht op niet-palliatieve, non-curatieve resectie asymptomatische patiënten gedurende de laatste jaren.

De meeste eerdere studies hebben de verschillende stadia van de ziekte gemengd bij het analyseren van niet-curatieve procedures, die warm debatten veroorzaakt. De prognose na resectie afhankelijk van het pathologisch stadium bewijs van eerdere literatuur ook multivariate analyse onze resultaten [24]. Het percentage stadium 4 ziekte bij de vorige studie populaties varieerde 12-100%. De Samarasam et al gepubliceerd lang mediane OS als 24 maanden, inclusief 77,4% stadium 4 ziekte, 14,6% fase 3 voor de gehele monster en het podium distributie voor de operatie groep was niet bekend [20]. In de huidige serie, inclusief we 190 (45,9%) fase 3 patiënten, 224 (54,1%) stap 4 patiënten in de niet-behandelde groep en curatieve 323 stap 4 patiënten in chemotherapie alleen groep. Deze subset van fase 3 patiënten in eerste instantie moesten curatieve intentie operatie, maar had niet-curatieve resectie met macroscopisch positieve marge bepaald intra-operatief, die een mediane OS van 33.13 maanden gekregen. Vorige literatuur toonde meest gunstige OS voor deze aanvankelijk in opzet curatieve patiënten (mediaan OS 7-33,9 maanden) en ondersteund gastrectomie voor de lokale gevorderde maagkanker [10], [12], [34] - [37], in overeenstemming met onze bevinding.

de controverse met tegenstrijdige conclusies over het voordeel van de chirurgie voor stadium 4 ziekte bestond over eerdere verslagen. Ten eerste is de houding over de gastrectomie voor fase 4 ziekte is controversieel. Onze resultaten toonden niet- curatieve operatie tot belangrijke overleving dan chemo alleen in fase 4 (mediane OS, 23,87 versus 10,37 maanden), in het algemeen overeenstemming met de meeste gepubliceerde reeks niet-curatieve gastrectomie tonen significante verbetering van de overleving en levenskwaliteit [ ,,,0],2], [9], [18], [24], [38], en in tegenstelling tot een aantal studies toont geen overlevingsvoordeel of slechtere kwaliteit van leven [8], [39]. Op basis van deze situatie voorgestelde veel, maar niet alle auteurs die primaire resectie moet worden uitgevoerd wanneer zulks technisch mogelijk en patiënten met uitzaaiingen kunnen kandidaten voor gastrectomie zijn werd aanbevolen door JGCA richtlijnen [7], [39], maar die niet door NCCN. Ten tweede wordt de haalbaarheid voor verschillende metastase besproken. We vonden consistente significant OS voordeel van niet-curatieve chirurgie via eerstelijns chemotherapie alleen in enkel orgaan metastase, verre lymfeklieren metastase, peritoneale implantatie, en multi-orgel metastase (in dalende soort mediane OS). Gebaseerd op de overleving voordelen, de haalbaarheid van niet-curatieve gastrectomie voor enkel orgaan metastase, afstand lymfeknoop metastase algemeen door vele auteurs [10], [38] heeft. Aanwijzingen waren van verbeterde overleving van niet-curatieve gastrectomy in peritoneale metastasen, met mediane OS variërend 5-21,7 maanden [9], [38], [40] - [43]. Echter, het tegendeel bewijzen van gastrectomie of bypass in peritoneale uitzaaiingen ook bestond [10], [44] en auteurs niet in geslaagd om tot een consensus over de haalbaarheid van de operatie op te bouwen. Een van de redenen is een breed scala met betrekking tot betrokken gebied, het aantal en de grootte van peritoneale tumoren [45]. De peritoneale carcinosis score gepubliceerd door Jacquet P en Sugarbaker PH helpt om peritoneale uitzaaiingen te delen in P1, P2 en P3 [46]. Literatuur toonde P1 is aangegeven voor niet-curatieve gastrectomie, terwijl P2, P3 niet [24]. In ons onderzoek meeste opgenomen peritoneale implantatie gevallen werden als P1, waarbij de relatieve mediane OS beter dan de vorige gerapporteerd leggen. Veel werk moet worden gedaan om patiënten met peritoneale metastasen voor gastrectomie selecteren, vooral met betrekking tot het effect van nieuwe perioperatieve chemotherapie [9], [47]. De waarde van gastrectomy in multi-orgel metastase is onzeker. De Nederlandse Gastric Cancer Group gesuggereerd dat de verschillen in de totale overleving na non-curatieve maag resections gunstig bij patiënten met een tumor belasting beperkt tot één metastatische site [48] kan zijn. Er zijn aanwijzingen dat de overlevingsverschil en resectie af met de toenemende metastasen [20]. De waarde van gastrectomie in meerdere organen metastase wacht meer onderzoek. Ten derde, of de metastatische laesie te verlagen en het gebied van de operatie niets bekend. In ons onderzoek 414 patiënten ondergingen niet-curatieve operatie omvatte 395 patiënten met niet-curatieve gastrectomie 14 patiënten met slechts palliatie van metastatische laesie en 5 patiënten met beide. Alle 14 patiënten hadden een metastatische site na eerder curatief gastrectomie, die vervolgens werd weggesneden. Deze strategie is redelijk en bereikte het geluid mediane OS. De 5 patiënten met resectie van zowel primaire als de enige metastatische locaties bereikt geluid mediane OS, ook. Hoewel er geen vitale complicaties bij deze 5 patiënten werden waargenomen, wat literatuur toonde combined resectie waren nauw gerelateerd aan postoperatieve complicaties bij patiënten met niet-curatieve gastrectomie [49]. Deze strategie is niet zo vaak toegepast en de waarde en de veiligheid wacht onderzoek. De lopende GYMSSA en REGATTA trials die de overleving en de bijwerkingen geassocieerd met gastrectomie met metastectomy en systemische therapie versus systemische therapie alleen bij uitgezaaide maagkanker patiënten [50] te evalueren, [51], wordt verwacht dat deze vraag te markeren.

Chemotherapie is een onafhankelijke factor voor verlengde overleving bij AGC patiënten met of zonder niet-curatieve chirurgie [9], [17]. Het OS is teleurstellend voor niet-curatieve maagresectie zonder chemotherapie. Met toediening van chemotherapie pre- en postoperatief, de overlevingstijd verhoogt duidelijk [9], [52]. Bovengenoemde redenen helpen om de relatieve langere mediane OS in onze studie verklaren dan eerdere literatuur die niet geïllustreerd chemotherapie toestand van de patiënt of chemotherapie gaf aan alle patiënten [9], [10], [18]. De mediane OS van de chemotherapie enige groep (10,37 maanden) is hier het gemiddelde niveau behandeld met palliatieve chemotherapie voor AGC. De synergetische effecten van niet-curatieve resectie en chemotherapie inbegrepen chemotherapie verbeterde gevoeligheid van residuele tumor na resectie minder immunosuppressieve factor afgifte, en vermindering van tumorstamcellen de tumor resectie [9], [53]. Dat hielp verklaren waarom de niet-curatieve chirurgie groep lange mediane OS bereikt op grond van alleen chemotherapie. In subgroepanalyse volgens inclusiecriteria hebben wij geluid overleving van preoperatieve chemotherapie (inclusiecriteria (2)), en in het bijzonder operatie plus zowel pre- en postoperatieve chemotherapie geven de beste prognose, hoewel het verschil niet significant. Wij verwachten dat gerandomiseerde gecontroleerde trial met vergelijking van verschillende timing van niet-curatieve chirurgie met chemotherapie op basis van de veelbelovende bevinding van deze kleine subgroep als criteria voor opname (2), met meer patiënten en voldoende statistische kracht. Om de beste drug partner van non-curatieve chirurgie verkennen we verder benaderd het regime en vond platina bevattende chemotherapie of niet, enkel middel of in combinatie met chemotherapie was niet voorspellend voor OS. Wat meer is, de beste evaluatie van de werkzaamheid chemotherapie was niet prognostische van OS. De keuze van de ideale chemotherapie voor en na non-curatieve ingreep nog worden onderzocht.

Een ander belangrijk punt is de selectie van patiënten voor de eerstelijns chemotherapie alleen of plus niet-curatieve chirurgie en de prognose van de factoren. Klinisch-pathologische kenmerken zijn evenwicht met uitzondering van de basislijn serum CEA, CA19-9, koolhydraten antigeen (CA 72-4), ascites, en de tweede lijn chemotherapie. In fase 4 subgroep tweede lijn chemotherapie was weer in evenwicht. Hoewel de primaire tumor grootte was vergelijkbaar, de verschillen van tumormarkers en ascites betekenen de patiënten die niet-curatieve chirurgische ingreep, in vergelijking met degenen die ontvangen eerstelijns chemotherapie alleen, waarschijnlijk een lagere ziektelast, in overeenstemming met eerdere literatuur [ ,,,0],6]. Het serum CEA, serum CA19-9 en ascites waren borderline onafhankelijke prognostische factoren blijkt uit de multivariate analyse hier. Dit verschil weerspiegelt het klinisch denken, stratificatie en selectie door chirurgen, en verwarde de evaluatie van de behandeling. Zo deden we subgroepanalyses volgens de uitgangswaarde tumor marker niveau (< mediaan, ≥ mediaan) en ascites (ja, nee), en vond nog significant verschil in OS tussen de twee behandelingsgroepen (zie Figuur S5 en figuur S6). Om de onbalans van de kenmerken van de patiënt beter te overwinnen, wat compounding factoren en hun poteintal verwarring te overleven verschil propensity score analyses werden uitgevoerd. Multivariate analyse van de gehele populatie en het stadium 4 subpopulatie voor en na correctie op propensity score toonden consistente resultaten van onafhankelijke prognostische factoren, waarbij de voordelen van niet-curatieve chirurgie via eerstelijns chemotherapie alleen werden altijd stevig bevestigd. Van de nota, de tweede lijn chemotherapie ontstond onafhankelijk prognostische van langdurige overleving in de fase 4 subpopulatie na correctie op de propensity score. De rol van tweede lijn chemotherapie is eerder gesuggereerd. In ons centrum, de tweede lijn chemotherapie opdracht om niet-curatieve operatie was aanzienlijk minder dan bij eerstelijns chemotherapie enige groep in de gehele bevolking en de relatieve minder in fase 4 patiënten. Dit feit versterkt het voortbestaan ​​voordeel van non-curatieve chirurgie groep. Maar, of het nu voor patiënten met niet-curatieve chirurgie ziekteprogressie hebben uiterlijk chemotherapie alleen, of keuze van patiënten te onderzoeken blijft. In tegenstelling tot veel studies het selecteren van jonge patiënten voor niet-curatieve chirurgie, de leeftijd is goed in balans in onze studie. Niet-curatieve operatie leverde overlevingsvoordeel in zowel jonge als oudere patiënten, vergelijkbaar met eerdere verslagen en dus veel auteurs gehouden leeftijd was geen beperkende factor [49], [54]. Sommige auteurs zich zorgen over de hogere chirurgische morbiditeit en mortaliteit voor oude patiënten en stelde meer aandacht worden besteed aan de peri-operatieve zorg [55]. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn gerechtvaardigd om een ​​lacune in de kennis over de patiënt selectie strategieën te vullen.

De beperkingen van deze studie zijn de retrospectieve setting en geen analyse van morbiditeit en kwaliteit van leven. Echter, de bedoeling van deze studie is om de rol van niet-curatieve, resectional operatie in de ongeneeslijke, asymptomatische AGC te verduidelijken, zodat de kwaliteit van het leven en symptoom palliatie zijn niet de belangrijke aspecten. Wat meer is, werden er geen vitale complicaties waargenomen na operatie.

Conclusie

Er is een rol weggelegd voor niet-curatieve operatie plus eerstelijns chemotherapie voor ongeneeslijke asymptomatische AGC in termen van overleving en het podium, leeftijd van de patiënt, metastase soort, moet een operatie het type niet worden beperkende factoren. De lopende GYMSSA en REGATTA trials wordt verwacht dat de waarde van gastrectomie met metastectomy en systemische therapie versus systemische therapie alleen bij uitgezaaide maagkanker te markeren. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn gerechtvaardigd om een ​​lacune in de kennis over de patiënt selectie strategieën te vullen.

Ondersteunende informatie
Figuur S1.
Kaplan-Meier curves van niet-curatieve chirurgie-groep en eerstelijns chemotherapie enige groep, door een operatie types
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s001
(TIF)
Figuur S2 .
Kaplan-Meier curves van niet-curatieve chirurgie-groep en eerstelijns chemotherapie enige groep, door de leeftijd van de patiënt
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s002
(TIF)
Figuur S3 .
Verspreiding van de neiging te scoren volgens de behandelde groep in gehele bevolking
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s003
(TIF)
figuur S4.
Verspreiding van de propensity score volgens behandelingsgroep in fase 4 subpopulatie
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s004
(TIF)
Figuur S5.
Kaplan-Meier curves van niet-curatieve chirurgie-groep en eerstelijns chemotherapie enige groep, uit de baseline serum CEA. . CEA, carcino-antigeen
doi: 10.1371 /journal.pone.0083921.s005
(TIF)
Figuur S6.
Kaplan-Meier curves van niet-curatieve chirurgie-groep en eerstelijns chemotherapie enige groep, uit de baseline ascites
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s006
(TIF)
Table S1 .
Univariate analyse van de totale overleving bij patiënten met gevorderde maagkanker
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s007
(DOC)
tabel S2.
Multivariate analyse van de totale overleving bij patiënten met gevorderde maagkanker
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s008
(DOC)
tabel S3.
Multivariate analyse van de totale overleving bij patiënten met stadium 4 maagkanker
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s009
(DOC)

Dankwoord

We dankbaar dank aan de medewerkers van de afdeling Medische Oncologie aan Sun Yat-sen Universiteit Cancer Center voor hun suggestie en hulp. Wij danken de decaan en prof.dr. Yuan-tao Hao en de PhD-Pi Guo in de afdeling Medische Statistiek aan Sun Yat-sen Universiteit zeer voor de statistieken hulp.

• PLoS ONE: optimale duur van fluorouracil-gebaseerde adjuvante chemotherapie voor patiënten met resectable Gastric Cancer
• PLoS ONE: Invloed van NPM, TFF3 en TACC1 op de prognose van patiënten met primaire maagkanker