начинается в рамках подготовки к этому первый укус

Хотя общая заболеваемость раком желудка неуклонно снижалась в Соединенных Штатах, по оценкам, более 12000 человек умерли от рака желудка в 2003 году заболеваемость дистальных опухолей желудка значительно отклоненный , но сообщений о случаях проксимальных желудка карцином, включая опухоли в желудочно-пищеводного соединения, увеличились. Ранняя диагностика рака желудка сложно, поскольку большинство пациентов бессимптомно на ранней стадии. Потеря веса и боли в животе часто являются поздние признаки прогрессии опухоли. Хронический атрофический гастрит, Хеликобактерная инфекция, курение, злоупотребление алкоголем, а также несколько диетических факторов были связаны с повышенным риском для рака желудка. Эзофагогастродуоденоскопия является предпочтительным диагностическим модальности для оценки пациентов, у которых подозревается рак желудка. Точная постановка желудочного вторжения стены и лимфатических узлов участия имеет важное значение для определения прогноза и соответствующего лечения. Эндоскопическое ультразвуковое исследование, в сочетании с компьютерное томографическое сканирование и оперативное рассечение лимфатических узлов, могут быть вовлечены в постановку опухоли. Лечение только хирургическое предлагает высокую скорость разрушения. Химиотерапия и лучевая терапия не улучшились показатели выживаемости при использовании в качестве отдельных форм, но комбинированная терапия показала некоторое обещание. Первичная профилактика, путем контроля модифицируемых факторов риска и усиление наблюдения лиц с повышенным риском, имеет важное значение в снижении заболеваемости и смертности.

общая заболеваемость раком желудка в Соединенных Штатах резко сократилась за последние 50 лет , Рак желудка в настоящее время 13 наиболее распространенной причиной смертности от рака в Соединенных Штатах, по оценкам 12100 смертей в 2003.1 Однако в развивающихся странах, заболеваемость раком желудка гораздо выше, и уступает только раку легких в показателях смертности.

типичный пациент с раком желудка мужского пола (мужчины к женской соотношении 1,7: 1) и от 40 до 70 лет (средний возраст 65 лет). Коренные американцы, латиноамериканцы и афроамериканцы вдвое чаще, чем белые, чтобы при раке желудка

Девяносто пять процентов всех злокачественных опухолей желудка являются аденокарциномы. остальные 5 процентов включают лимфом, стромальных опухолей и других редких tumors.2 Общее снижение заболеваемости раком желудка связана с дистальных опухолей желудка, вызванных инфекцией Helicobacter пилори. Проксимальные опухоли желудка сердечной области фактически увеличились заболеваемости в последние years.3 Эта тенденция объясняется увеличением числа случаев пищевода Барретта и его прямой корреляции с развитием пищеводного adenocarci-noma.4 В данном обзоре обсуждаются методы диагностики, лечения, и выживаемость исходы у больных с аденокарциномой желудка.

Этиология
Многие факторы риска были связаны с развитием рака желудка, а также патогенез, скорее всего, многофакторный (таблица 1) .2,5,6 Хотя значительные, генетические аномалии (такие как анеуплоидии ДНК, онкогенов амплификации или мутации, и аллельного потери генов-супрессоров опухолей) не поняты достаточно хорошо, чтобы позволить формулировку последовательности прогрессии к развитию рака желудка. Один постулирование на развитие этого заболевания включает в себя последовательность гистологических изменений, которые начинаются с атрофический гастрит, перейти к слизистым метаплазии, и в конечном итоге привести к malignancy.2

Некоторые генетические или наследственные синдромы, желудка колонизация H. пилори, а также условия, приводящие к желудочной дисплазии были представлены как определенные факторы риска для развития рака желудка. Употребление табака, диетические факторы риска (то есть, высокое потребление соленых, копченых, маринованных или пищевых продуктов, а также низкое потребление фруктов и овощей), а также избыточное потребление алкоголя также были вовлечены как причинная elements.2,5-7 Высокий потребление витамина с может иметь защитный эффект.

диагноз
первоначальный диагноз рака желудка часто задерживается, потому что до 80 процентов пациентов бессимптомно на ранних стадиях желудка cancer.9 в Японии, более высокая частота аденокарциномы и строгих процессов скрининга привели к большему числу случаев рака желудка выявляются на ранней стадии (то есть, когда ограничивается слизистой оболочкой и подслизистой, с или без поражения лимфатических узлов). К сожалению, в Соединенных Штатах, в большинстве случаев рак желудка обнаруживаются только после того, как местное вторжение продвинулась.

Потеря веса, боли в животе, тошнота и рвота, раннее насыщение, и пептические язвы симптомы могут сопровождать поздней стадии язвы желудка рак. Признаки могут включать в себя осязаемо увеличенный живот, основной массы (редко), увеличение печени, узел Вирхова (то есть, левый надключичных), сестра узелок Мэри Джозефа (пупка), или полку Блумер (в метастатической опухоли войлочные на ректальное исследование, с ростом прямокишечно-маточный /ректовезикальный пространство).

Пациенты с вышеупомянутыми симптомами и тех, с множественными факторами риска развития рака желудка требуют дальнейшей работы вверх. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является диагностическая процедура визуализации выбора в рабочем составе желудочного сока carcinoma.10 Однако, глотание бария двойного контраста, рачительно, неинвазивным, и легко доступны исследования, может быть начальным step11 (рис 1 ). Это рентгенографическое исследование дает предварительную информацию, которая может помочь врачу определить, есть ли поражение желудка присутствует и является ли поражение имеет доброкачественные или злокачественные черты. Язвы желудка без каких-либо злокачественных характеристик, замеченных на барий глотают имеют специфичность более чем на 95 процентов в исключает рак желудка. Однако, когда неопределенные результаты сообщаются или когда как доброкачественные, так и злокачественные признаки присутствуют, дополнительно диагностическая оценка необходима.

EGD является очень чувствительным и специфичным диагностическим тестом, особенно в сочетании с эндоскопической биопсии. Несколько образцов биопсии должны быть получены из любых визуально подозрительных участков; Этот этап включает в себя повторный отбор на том же участке ткани, так что каждая последующая биопсия достигает вглубь стенки желудка.

После того, как первоначальный диагноз рака желудка установлено, дальнейшая оценка для метастазов необходимо определить варианты лечения. Компьютерная томография (КТ) является полезным методом обнаружения метастазов печени больше, чем 5 мм в диаметре, вовлечении, перитонеального окружающий пищеварительный тракт, посевом и вовлечением других перитонеальных структур (например, яичники, ректальное шельфа). Тем не менее, КТ-сканирование не может позволить оценку распространения опухоли на соседние лимфатические узлы, если они не увеличены. Кроме того, не было показано, чтобы быть эффективным в позволяя определить глубину инвазии опухоли и не может надежно поддерживать обнаружение одиночного печени или метастазов в легких меньше, чем на 5 мм в diameter.12

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) это средство, которое позволяет более точной постановки. В ЭУЗИ, преобразователь помещают непосредственно рядом с стенки желудка, и высокочастотные звуковые волны используются для определения глубины инвазии опухоли и обнаружить вовлечение локального лимфатических узлов, которые могут быть оценены с помощью оперативной биопсии.

Случайное биопсий за пределами области поражения также играют важную роль в достижении правильного диагноза ткани. Обновленный Sydney system13 рекомендует по крайней мере пять биоптатов быть приняты (два из антрального в пределах от 2 до 3 см от привратника, два из корпуса около 8 см от кардии, и один из incisura angularis).

Поскольку глубина опухоли и лимфатических узлов выживание участие влияние, EUS является важным инструментом для повышения точности предоперационного стадирования. Тем не менее, ЭУЗИ не может позволить оценить ткани за глубину около 5 см и, следовательно, не могут быть использованы для оценки вовлечения удаленного лимфатического узла или для скрининга легких или печени метастазов. Последние literature14 поддерживает комбинацию КТ и ЭУЗИ для предоперационного определения стадии рака желудка, чтобы наилучшим образом определить количество и расположение пораженных лимфоузлов.

Опухоль Поэтапное
Как и со всеми типами рака, наиболее важным показателем из резектабельности и прогноза при раке желудка является клинико-патологический стадии. Есть несколько подобных классификаций постановка, но и в Соединенных Штатах, наиболее часто используемая система является американский Объединенный комитет по вопросам рака TNM (опухоль, узел, метастаз) постановка системы (таблица 2) .15 Два наиболее важных факторов, влияющих на выживаемость пациентов с резектабельного рака желудка являются глубина инвазии рака через стенки желудка и количество лимфатических узлов involved.16,17 к сожалению, эти факторы не всегда могут быть точно оценены по дооперационная промежуточной рабочей деятельности до резекции.

Профилактика
Первичная в Соединенных Штатах, приблизительно две трети пациентов с желудочных карцином, присутствующих на поздних стадиях (III или IV) +0,9 Потому что это не возможно обнаружить ранний рак желудка при медицинском осмотре, диагностическая визуализация является единственный эффективный метод скрининга. У пациентов с факторами риска развития рака желудка и проблемы с боли в эпигастральной области, непреднамеренной потери веса или другие подозрительные симптомы должны пройти дополнительно Диагностическое обследование. Эндоскопия с отображением биопсии слизистой оболочки желудка следует рассматривать искать мультифокальной метаплазии желудка у пациентов, которые являются бессимптомными, но с высоким риском развития рака желудка из-за положительной семейной истории, расового или этнического происхождения, или эмиграции из области эндемичных для желудка рак (например, Гавайи, Япония).

Если мультифокальной атрофический гастрит обнаруживается, повторное наблюдение каждый от одного до трех лет, должны быть рассмотрены. Если диспластические поражения находится на эндоскопии, резекция поражения рекомендуется, а годовой или два раза в год эндоскопическое наблюдение является разумным. Поскольку пациенты, перенесшие субтотальная гастрэктомия, имеют повышенный риск развития рака желудка после 15 до 20 лет, все верхние желудочно-кишечные симптомы через 15 лет после такой операции оправдывают ФГДС с несколькими биопсий. Даже у бессимптомных больных после резекции желудка, эндоскопии следует рассмотреть на 20 лет, наряду с несколькими биопсий, особенно на Анастомотическое site.18

Учитывая низкий уровень выживаемости пять лет у пациентов с раком желудка, врачи должны уделять особое внимание превентивным меры, у пациентов, которые подвергаются риску. Эти пациенты должны быть рекомендовано избегать употребления табака, чтобы съесть хорошо сбалансированную диету, и лечиться "предраковых" заболеваний, таких как пищевод Барретта, атрофический гастрит, или колонизации H. пилори.

Лечение
рАДИОТЕРАПИЯ
Хотя небольшие исследования показали некоторый клинический ответ на лучевой терапии (местного и регионального управления) у пациентов с раком желудка, лишь умеренное преимущество выживаемости было показано. Обычный режим дозирования лучевой терапии составляет от 45 до 50 Гр в 20 до 30 фракций. Побочные эффекты, вызванные лучевой терапией, включают желудочно-кишечной токсичности от дозоограничивающим структур, окружающих желудок (кишечник, печень, почки, спинной мозг, и сердце).

ХИМИОТЕРАПИЯ
После нескольких неудачных попыток, значительное преимущество для выживания, происходящий от применения химиотерапии, как не сообщалось, окончательное лечение по поводу рака желудка. Важно отметить, однако, что один study19 показал повторения ставки до 80 процентов у пациентов, перенесших хирургическую резекцию в покое, что предполагает необходимость дальнейшего исследования адъювантной химиотерапии и лучевой терапии.

ХИРУРГИЯ
Согласно рекомендации Международного союза против рака и Научно-исследовательского общества японского рака желудка, рак желудка классифицируется по своему расположению в проксимальный, средний, или дистальной stomach.20 Хотя границы между этими третей не точно определены, это определение имеет оказались полезными для определения степени резекции. Выбор хирургической процедуры у больных раком желудка должна быть в первую очередь доводят до расположения опухоли, модели роста видно на образцах биопсии, и ожидаемое расположение метастазов в лимфатических узлах.

У пациентов с proximal- третий рак желудка, расширенная гастрэктомия, в том числе дистального отдела пищевода, является necessary.21 для дистальной трети рака желудка, пациенты могут пройти субтотальная гастрэктомия, если биопсия выявляет "кишечная типа" аденокарциномы. Итого гастрэктомия рекомендуется, если биопсия показывает "диффузного типа" рак. Среднего третьего рака желудка всегда требует тотальной гастрэктомии. Текущие показатели операционной смертности, как сообщается, по цене от 1 до 3 процентов.

Наиболее распространенным послеоперационное осложнение рецидива опухоли. Пятилетние показатели выживаемости пострезекционным раннего рака желудка, как сообщается, может достигать 90 процентов. Тем не менее, показатели выживаемости значительно уменьшаются в зависимости от проникновения опухоли и лимфатических узлов вторжения

Из-за обширной лимфатической сети желудка и склонность к микроскопическим расширения, традиционный хирургический подход пытается поддерживать запас в 5 см в проксимальном и дистально к первичным поражением. Многие studies22-25 сообщают, что участие узловой указывает на плохой прогноз, что требует использования более агрессивных хирургических подходов, чтобы попытаться удалить пораженных лимфоузлов. Тем не менее, степень резекции лимфатических узлов остается предметом споров. Ретроспективный studies21 из Японии показали обнадеживающие результаты увеличения выживаемости без увеличения оперативной заболеваемости и смертности при выдвижении Лимфаденэктомия performed.25 Однако катамнестических studies26 не подтвердили эти выводы. Кроме того, некоторые studies27,28 показали увеличение заболеваемости и смертности, связанных с этой обширной процедуры.

ПОДХОД
КОМБИНАЦИЯ Несмотря на многочисленные рандомизированные клинические испытания не смогли показать последовательные преимущества выживаемости от адъювантной лучевой терапии или химиотерапии один в лечение рака желудка, некоторые studies29 показали, что у пациентов, получавших комбинированную терапию химиолучевую продемонстрировали улучшение выживаемости без признаков заболевания и улучшение общей выживаемости. В одной серии, 29 пациентов были рандомизированы для получения послеоперационной лучевой терапии и 5-фторурацил химиотерапии или только хирургическое лечение. Результаты этого исследования показали улучшение выживаемости у больных, получавших адъювантной терапии по сравнению с теми, кто получал только хирургическое лечение (52 процентов трехлетняя выживаемость по сравнению с 41 процентов, соответственно).

предоперационной химиотерапии может также быть полезным у пациентов с местно прогрессирующий рак желудка, предлагая возможность хирургического вмешательства с лечебной целью у больных с иным смертельным исходом долгосрочного prognosis.30 [Доказательства уровня в, неконтролируемое исследование] Новые впереди studies31 предполагают, что интраоперационная лучевая терапия, которая позволяет суженный терапевтической мишени, избегая при этом критически окружающих структуры, также могут играть определенную роль в лечении.

Паллиативная
Многие пациенты обращаются с отдаленными метастазами или прямого вторжения органов, устраняя возможность полной резекции. В паллиативной обстановке, лучевая терапия может обеспечить облегчение от кровотечения, обструкции, и боли у пациентов с прогрессирующим заболеванием, хотя продолжительность паллиативного короткая (в среднем от шести до 18 месяцев) .32 хирургические процедуры, такие как широкий местного иссечения, частичной резекции желудка, общая гастрэктомия, или желудочно-кишечного тракта обходного также выполняются с паллиативного намерениями, чтобы позволить пероральный прием пищи и облегчить боль.

в настоящее время исследование фокусируется на роли комбинированной терапии химиолучевом с последующей хирургической резекции для паллиативного лечения позднего рака желудка , Химиотерапия может функционировать в качестве радиационно-сенсибилизатора и, при использовании в сочетании с лучевой терапией, позволяет достичь лучшего местного регионального контроля и опухолевой циторедукция, чем при раздельном использовании. Studies33,34 с помощью этой комбинации подхода с последующим хирургической резекции сообщили положительные результаты по общей выживаемости. Другие паллиативные процедуры, такие как эндоскопические лазерного лечения, эндолюминальной стентирования и размещения кормления эюностомия также может быть выполнена.

• Рак желудка - Обзор
• Введение желудочного cancer