commence en préparation pour cette première bouchée

Bien que l'incidence globale du cancer gastrique a diminué régulièrement aux États-Unis, on estime que plus de 12.000 personnes sont mortes de cancer gastrique en 2003. L'incidence des tumeurs de l'estomac distales a considérablement diminué , mais a signalé des cas de carcinomes gastriques proximales, y compris les tumeurs de la jonction gastro-oesophagien, ont augmenté. Le diagnostic précoce du cancer gastrique est difficile parce que la plupart des patients sont asymptomatiques au stade précoce. La perte de poids et des douleurs abdominales sont souvent des signes tardifs de la progression tumorale. La gastrite chronique atrophique, l'infection à Helicobacter pylori, le tabagisme, consommation d'alcool, et plusieurs facteurs alimentaires ont été associés à des risques accrus de cancer gastrique. Esophagogastroduodenoscopy est la modalité de diagnostic pratique pour l'évaluation des patients chez qui le cancer de l'estomac est suspectée. mise en scène précise de l'invasion de la paroi et des ganglions lymphatiques intervention gastrique est important pour déterminer le pronostic et le traitement approprié. échoendoscopie, en combinaison avec l'analyse tomodensitométrie et opérationnelle dissection des ganglions lymphatiques, peut être impliquée dans la mise en scène de la tumeur. Le traitement par la chirurgie seule offre un taux d'échec élevé. La chimiothérapie et la radiothérapie ne sont pas amélioré les taux de survie lorsqu'il est utilisé comme modalités simples, mais la thérapie combinée a montré une certaine promesse. La prévention primaire, par le contrôle des facteurs de risque modifiables et une surveillance accrue des personnes à risque accru, est important dans la diminution de la morbidité et de la mortalité.

L'incidence globale du cancer gastrique aux Etats-Unis a rapidement diminué au cours des 50 dernières années . Le cancer gastrique est maintenant 13e cause de mortalité par cancer aux Etats-Unis, avec environ 12.100 décès en 20031. Cependant, dans les pays en développement, l'incidence du cancer gastrique est beaucoup plus élevé et est le deuxième cancer du poumon dans les taux de mortalité.

Le patient typique avec le cancer gastrique est un homme (mâle-femelle ratio de 1,7: 1) et entre 40 et 70 ans (âge moyen, 65 ans). Amérindiens, Américains d'origine hispanique, et les Noirs sont deux fois plus susceptibles que les Blancs d'avoir un carcinome gastrique

Quatre-vingt-cinq pour cent de toutes les tumeurs gastriques malignes sont des adénocarcinomes. les 5 pour cent restants comprennent les lymphomes, les tumeurs stromales, et d'autres tumors.2 rare La diminution de l'incidence globale du cancer gastrique est liée à des tumeurs de l'estomac distales causées par l'infection à Helicobacter pylori. tumeurs de l'estomac proximal de la région cardiaque ont en fait augmenté l'incidence dans années.3 récents Cette tendance a été attribuée à l'augmentation de l'incidence de l'oesophage de Barrett et sa corrélation directe avec le développement de l'oesophage adénocarcinome-noma.4 Cette revue discute le diagnostic, le traitement, et la survie résultats chez les patients atteints d'un adénocarcinome gastrique.

Étiologie
de nombreux facteurs de risque ont été associés au développement du cancer gastrique, et la pathogenèse est très probablement multifactorielle (tableau 1) .2,5,6 Bien , les anomalies génétiques importantes (telles que l'aneuploïdie de l'ADN, l'amplification ou la mutation oncogène et une perte allélique de gènes suppresseurs de tumeur) ne sont pas compris suffisamment bien pour permettre la formulation d'une séquence de progression vers le développement d'un carcinome gastrique. Un postulation sur le développement de cette maladie implique une succession de changements histologiques qui commencent avec la gastrite atrophique, avancer à la muqueuse métaplasie, et finalement aboutir à une malignancy.2

Certains syndromes génétiques ou familiaux, la colonisation gastrique par H. pylori, et les conditions résultant de la dysplasie gastrique ont été rapportés comme facteurs de risque précis pour le développement du cancer de l'estomac. L'usage du tabac, les facteurs de risque alimentaire (c.-à-forte consommation de salés, fumés ou marinés aliments, et une faible consommation de fruits et légumes), et la consommation excessive d'alcool ont également été impliqués comme causal elements.2,5-7 A haute apport de vitamine C peut avoir un effet protecteur.

diagnostic
Le diagnostic initial de cancer de l'estomac est souvent retardée parce que jusqu'à 80 pour cent des patients sont asymptomatiques pendant les premiers stades de cancer.9 de l'estomac au Japon, une incidence plus élevée de l'adénocarcinome et les processus de sélection rigoureux ont conduit à un plus grand nombre de cas de cancer de l'estomac est détecté à un stade précoce (lorsque limitée à la muqueuse et la sous-muqueuse, avec ou sans atteinte des ganglions lymphatiques). Malheureusement, aux États-Unis, la plupart des cas de cancer de l'estomac sont découverts seulement après l'invasion locale a avancé.

La perte de poids, douleurs abdominales, des nausées et des vomissements, la satiété précoce, et les symptômes de l'ulcère gastro-duodénal peut accompagner gastrique stade avancé cancer. Les signes peuvent inclure un estomac palpablement agrandie, une masse primaire (rare), une hypertrophie du foie, le nœud de Virchow (c.-à-claviculaire gauche), Sœur nodule de Marie Joseph (periumbilical), ou l'étagère de Blumer (tumeur métastatique ressenti sur l'examen rectal, avec la croissance le recto-utérin /espace recto-vésical).

les patients présentant les symptômes mentionnés ci-dessus et ceux avec de multiples facteurs de risque de cancer de l'estomac nécessite des travaux supplémentaires-up. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) est la procédure d'imagerie diagnostique de choix dans le travail d'carcinoma.10 gastrique Cependant, un transit baryté à double contraste, une étude de coût-consciente, non invasive, et facilement disponible, peut être le Step11 initial (Figure 1 ). Cette étude radiographique fournit des informations préliminaires qui peuvent aider le médecin à déterminer si une lésion gastrique est présente et si la lésion a des caractéristiques bénignes ou malignes. Les ulcères gastriques sans aucune caractéristiques malignes vu de baryum avaler ont une spécificité de plus de 95 pour cent en excluant le cancer gastrique. Toutefois, lorsque des résultats indéterminés sont rapportés ou lorsque des signes à la fois bénignes et malignes sont présents, une évaluation plus poussée de diagnostic est nécessaire.

EGD est un test de diagnostic très sensible et spécifique, en particulier lorsqu'il est combiné avec une biopsie endoscopique. biopsies multiples doivent être obtenus à partir de toutes les zones visuellement suspectes; cette étape consiste à répéter un échantillonnage sur le même site de tissu, de sorte que chaque biopsie ultérieure atteint plus profondément dans la paroi gastrique.

Après le diagnostic initial de cancer gastrique est établie, une nouvelle évaluation des métastases est nécessaire de déterminer les options de traitement. tomodensitométrie (TDM) est une méthode utile pour la détection des métastases hépatiques supérieur à 5 mm de diamètre, la participation périgastrique, l'ensemencement péritonéale, et l'implication d'autres structures péritonéales (par exemple, les ovaires, étagère rectale). Cependant, la tomodensitométrie est incapable de permettre l'évaluation de la propagation de la tumeur aux ganglions lymphatiques adjacents sauf si elles sont agrandies. En outre, il n'a pas été montré pour être efficace en permettant à la détermination de la profondeur de l'invasion tumorale et ne peut pas supporter de manière fiable la détection de foie solitaires ou métastases pulmonaires inférieur à 5 mm de diameter.12

échoendoscopie (EUS) est une modalité qui permet une stadification plus précise. Dans EUS, le transducteur est placé juste à côté de la paroi gastrique, et soundwaves à haute fréquence sont utilisées pour déterminer la profondeur de l'invasion tumorale et de détecter une atteinte des ganglions lymphatiques locaux, qui peut être évaluée par biopsie opératoire.

Aléatoire biopsies au-delà des zones de lésions sont également importants dans la réalisation d'un diagnostic tissulaire correct. La system13 Sydney mise à jour recommande au moins cinq échantillons de biopsie être prises (deux de l'antre dans les 2 à 3 cm du pylore, deux à partir du corpus d'environ 8 cm du cardia, et l'un de l'angularis incisure).

Parce que la profondeur de la tumeur et des ganglions lymphatiques implication influence la survie, EUS est un outil important pour augmenter la précision de la mise en scène préopératoire. Cependant, EUS ne peut pas permettre une évaluation du tissu au-delà d'une profondeur d'environ 5 cm et, par conséquent, ne peut pas être utilisé pour évaluer l'implication des ganglions lymphatiques distants ou pour dépister des poumons ou des métastases hépatiques. literature14 récente prend en charge la combinaison de tomodensitométrie et EUS pour la stadification préopératoire du cancer gastrique pour déterminer le mieux le nombre et l'emplacement des ganglions lymphatiques impliqués.

Tumeur Staging
Comme avec tous les types de cancer, l'indicateur le plus important de résécabilité et le pronostic pour le cancer gastrique est le stade clinicopathologique. Il existe plusieurs classifications de mise en scène similaires, mais aux États-Unis, le système le plus couramment utilisé est le American Joint Committee on Cancer TNM (tumeur, ganglion, métastase) système de mise en scène (tableau 2) .15 Les deux facteurs les plus importants qui influent sur la survie des patients avec le cancer gastrique résécable sont la profondeur de l'invasion du cancer à travers la paroi gastrique et le nombre de ganglions lymphatiques involved.16,17 Malheureusement, ces facteurs ne peuvent pas toujours être évalués avec précision par la mise en scène pré-opératoire au travail avant la résection.

prévention primaire aux États-Unis, environ deux tiers des patients atteints de carcinomes gastriques présents dans les stades avancés (III ou IV) .9 Comme il est impossible de détecter le cancer précoce de l'estomac à l'examen physique, l'imagerie diagnostique est la seule méthode efficace pour le dépistage. Les patients présentant des facteurs de risque de cancer de l'estomac et des problèmes avec la douleur épigastrique, perte de poids involontaire, ou d'autres symptômes suspects doivent subir d'autres examens diagnostiques. Endoscopie avec la cartographie de la biopsie de la muqueuse gastrique doit être considérée à la recherche de la métaplasie gastrique multifocale chez les patients qui sont asymptomatiques mais à risque élevé de développer un carcinome gastrique à cause d'une histoire familiale positive, l'origine raciale ou ethnique, ou de l'émigration à partir d'une zone endémique pour gastrique cancer (par exemple, Hawaii, Japon).

Si gastrite atrophique multifocale est trouvé, la surveillance répétée tous les un à trois ans devrait être envisagée. Si une lésion dysplasique est situé sur l'endoscopie, la résection de la lésion est recommandée, et la surveillance endoscopique annuelle ou bisannuelle est raisonnable. Parce que les patients qui ont subi une gastrectomie subtotale ont un risque accru de cancer de l'estomac après 15 à 20 ans, des symptômes gastro-intestinaux supérieurs de 15 ans après une telle chirurgie justifier une EGD avec biopsies multiples. Même chez les patients asymptomatiques gastrectomie, l'endoscopie doit être considérée à 20 ans, ainsi que des biopsies multiples, en particulier à l'anastomose site.18

Étant donné le taux de survie à cinq ans à faible chez les patients atteints de cancer gastrique, les médecins devraient mettre l'accent sur la prévention mesures chez les patients qui sont à risque. Ces patients doivent être encouragés à éviter l'usage du tabac, de manger une alimentation bien équilibrée, et d'être traités pour des conditions «précancéreuses», comme l'oesophage de Barrett, gastrite atrophique, ou H. pylori colonisation.

Traitement
rADIOTHÉRAPIE
Bien que des études plus petites ont montré une réponse clinique à la radiothérapie (contrôle local-régional) chez les patients atteints de cancer gastrique, seulement un avantage de survie modeste a été démontré. Un schéma posologique habituel de la radiothérapie est de 45 à 50 Gy en 20 à 30 fractions. Les effets indésirables causés par la radiothérapie comprennent la toxicité gastro-intestinale des structures limitant la dose entourant l'estomac (intestins, le foie, les reins, la moelle épinière, et le cœur).

CHIMIOTHÉRAPIE
Après plusieurs essais, la survie significative avantage découlant de l'utilisation de la chimiothérapie dans le traitement définitif pour le cancer gastrique n'a pas été rapportée. Il est important de noter, cependant, que l'on étude19 a révélé des taux de récurrence de jusqu'à 80 pour cent chez les patients subissant une résection chirurgicale seule, ce qui suggère la nécessité de poursuivre l'enquête de la chimiothérapie et de la radiothérapie adjuvante.

CHIRURGIE
Selon les recommandations de l'Union internationale contre le cancer et la Société de recherche japonais pour le cancer gastrique, le cancer gastrique est classé en fonction de son emplacement dans la partie proximale, au milieu ou stomach.20 distal Bien que les frontières entre ces tiers ne sont pas définies avec précision, cette définition a avérées utiles pour déterminer l'étendue de la résection. La sélection de l'intervention chirurgicale chez des patients atteints d'un cancer gastrique doit être ajustée essentiellement à la localisation de la tumeur, le schéma de croissance observée sur les échantillons de biopsie et l'emplacement prévu des métastases des ganglions lymphatiques.

Chez les patients souffrant proximal- troisième cancer gastrique, une gastrectomie prolongée, y compris l'oesophage distal, est necessary.21 pour le cancer gastrique distal tiers, les patients peuvent être en mesure de subir une gastrectomie subtotale si une biopsie révèle "-type intestinal" adénocarcinome. gastrectomie totale est recommandée si la biopsie montre un carcinome "de type diffus". Moyen-troisième cancer gastrique exige toujours gastrectomie totale. Les taux de mortalité opératoires actuels sont signalés à être aussi faible que 1 à 3 pour cent.

La complication post-opératoire la plus courante est la récurrence de la tumeur. Les taux de survie à cinq ans pour postresection précoce de cancer gastrique ont été signalés à être aussi élevée que 90 pour cent. Cependant, les taux de survie diminuent de façon significative selon la pénétration de la tumeur et des ganglions lymphatiques invasion

En raison du vaste réseau lymphatique de l'estomac et la propension à l'extension microscopique, l'approche chirurgicale traditionnelle tente de maintenir une marge de 5 cm proximalement et distalement à la lésion primaire. Beaucoup rapportent que studies22-25 ganglionnaire indique un mauvais pronostic, nécessitant l'utilisation d'approches chirurgicales plus agressives pour tenter d'enlever les ganglions lymphatiques impliqués. Cependant, l'étendue de la résection ganglionnaire reste un sujet de controverse. études21 rétrospective du Japon a montré des résultats prometteurs de survie accrue sans augmentation de la morbidité et la mortalité opératoire quand lymphadénectomie étendue a été performed.25 Cependant, prospective studies26 de suivi n'a pas confirmé ces résultats. En outre, certains studies27,28 ont montré une augmentation de la morbidité et la mortalité liées à cette procédure extensive.

COMBINAISON APPROCHE Bien que de nombreux essais cliniques randomisés ont échoué à montrer la survie des avantages compatibles de la radiothérapie ou de la chimiothérapie adjuvante seul le traitement du cancer gastrique, certaines études29 ont montré que les patients recevant un traitement combiné de radiochimiothérapie ont démontré une amélioration de la survie sans maladie et l'amélioration des taux de survie globale. Dans une série, 29 patients ont été randomisés pour recevoir une radiothérapie postopératoire et la chimiothérapie 5-fluorouracile ou la chirurgie seule. Les résultats de cette étude ont démontré une meilleure survie chez les patients recevant un traitement adjuvant par rapport à ceux qui ont reçu la chirurgie seule (52 pour cent trois ans de survie par rapport à 41 pour cent, respectivement).

La chimiothérapie préopératoire peut également être utile chez les patients atteints localement le cancer gastrique avancé, offrant une chance pour la chirurgie avec intention curative chez les patients avec une prognosis.30 autrement fatale à long terme [niveau de preuve B, étude non contrôlée] studies31 récent suggèrent que la radiothérapie peropératoire, ce qui permet une cible thérapeutique réduit tout en évitant critique entourant structures, peuvent également avoir un rôle dans le traitement.

palliation
de nombreux patients présentent des métastases à distance ou invasion directe d'organes, ce qui évite la possibilité d'une résection complète. Dans le cadre palliatifs, la radiothérapie peut fournir le soulagement d'une hémorragie, l'obstruction et la douleur chez les patients ayant une maladie avancée, bien que la durée de palliation est courte (moyenne, six à 18 mois) .32 procédures chirurgicales telles que l'excision large locale, gastrectomie partielle, gastrectomie totale ou dérivation gastro-intestinale sont également effectuées avec l'intention palliatifs, afin de permettre la prise orale de nourriture et de soulager la douleur.

la recherche actuelle se concentre sur le rôle de la thérapie combinée de radiochimiothérapie suivie par résection chirurgicale pour palliation de carcinome gastrique fin . La chimiothérapie peut fonctionner comme un sensibilisateur aux rayonnements et, lorsqu'ils sont utilisés conjointement avec une radiothérapie, réalise un meilleur contrôle locorégionale et de réduction tumorale que lorsqu'ils sont utilisés séparément. Studies33,34 utilisant cette approche combinée suivie par résection chirurgicale ont rapporté des résultats positifs sur les taux de survie globale. D'autres procédures palliatives telles que les traitements endoscopiques laser, stenting endoluminal, et le placement d'une alimentation Jéjunostomie peuvent également être effectuées.

• Cancer de l'estomac - Aperçu
• Introduction d'un cancer gastrique