PLoS ONE: valore prognostico della dimensione del tumore nei pazienti con cancro gastrico Remnant: è la fase settimo UICC sufficiente per predire la prognosi

Astratto

Sfondo

Il 7 ° tappa UICC N potrebbe non essere adatto per il cancro gastrico residuo (RGC) perché la malattia originale e precedente operazione di solito causano anomalo drenaggio linfatico. Tuttavia, il significato prognostico del sistema di stadiazione TNM attuale RGC non è stato studiato.

Metodi

I dati prospettici di 153 pazienti sottoposti a gastrectomia RGC che curativa da gennaio 1995 ad agosto 2009 sono state recensione. Tutti i pazienti sono stati classificati in base alle dimensioni del tumore (< 3 cm come N0; > 3 & ≤ 5 cm come N1; > 5 & ≤7 cm come N2; e > 7 cm come N3). La sopravvivenza globale è stato stimato utilizzando il metodo di Kaplan-Meier, e hazard ratio (HR) sono stati calcolati utilizzando il modello di rischio proporzionale di Cox.

Risultati

dimensioni del tumore variavano da 1,0 a 15,0 cm (mediana 5,0 centimetri). Le dimensioni del tumore, la profondità di invasione e linfonodi (LN) metastasi sono stati significativi fattori prognostici basati su entrambe le analisi univariata e multivariata (P < 0,05). Nell'analisi di sopravvivenza, la settima edizione UICC-TNM classificazione ha fornito una classificazione dettagliata; tuttavia, alcuni sottogruppi della classificazione UICC-TNM non avevano tassi di sopravvivenza significativamente diversi. La combinazione della settima edizione classificazione T e la classificazione N suggerito, con rischio relativo ideale (RR) risultati e il valore P, era distintivo per sottogruppi i tassi di sopravvivenza eccezione della IA rispetto IB e II A contro IIB. Un sistema di stadiazione modificato in base alle dimensioni del tumore, ha predetto la sopravvivenza in modo più accurato rispetto al convenzionale sistema di stadiazione TNM.

Conclusioni

In RGCs, la dimensione del tumore è un fattore prognostico indipendente e un sistema TNM modificato sulla base di le dimensioni del tumore predice accuratamente la sopravvivenza

Visto:. Lu J, Huang Cm, Zheng Ch, Li P, Xie Jw, Wang Jb, et al. (2014) prognostico Valore della dimensione del tumore nei pazienti con cancro gastrico Remnant: è il settimo UICC fase sufficiente per predire la prognosi? PLoS ONE 9 (12): e115776. doi: 10.1371 /journal.pone.0115776

Editor: Qing-Yi Wei, Duke Cancer Institute, Stati Uniti d'America

Ricevuto: 16 settembre 2014; Accettato: 26 Novembre, 2014; Pubblicato: 30 dic 2014

Copyright: © 2014 Lu et al. Questo è un articolo ad accesso libero distribuito sotto i termini della Creative Commons Attribution License, che permette l'uso senza restrizioni, la distribuzione e la riproduzione con qualsiasi mezzo, a condizione che l'autore originale e la fonte sono accreditati

disponibilità dei dati:. Il autori confermano che tutti i dati sottostanti i risultati sono completamente disponibili senza restrizioni. Tutti i dati rilevanti sono all'interno della carta

Finanziamento:. Questo lavoro è stato sponsorizzato da Clinical programma nazionale di Key Altre Disciplina Costruzione della Cina (n [2012] 649). I finanziatori avevano alcun ruolo nel disegno dello studio, la raccolta e l'analisi dei dati, la decisione di pubblicare, o preparazione del manoscritto

Competere interessi:.. Gli autori hanno dichiarato che non esistono interessi in competizione

Sfondo

cancro gastrico Remnant (RGC) è stato originariamente definito come un cancro gastrico rilevato più di 5 anni, dopo una gastrectomia distale per malattia benigna, ed è stata descritta per la prima nel 1922 [1] - [2]. Recentemente, nei paesi orientali, questo termine è stato usato per definire tutti i tumori derivanti dallo stomaco residuo dopo gastrectomia parziale, indipendentemente dalla malattia iniziale o il funzionamento, e comprende recidiva locale nel moncone gastrico dopo gastrectomia parziale per il cancro gastrico [3] . Pertanto, nel presente studio, RGC è definito come un adenocarcinoma dello stomaco si verificano 10 o più anni dopo gastrectomia per malattia benigna o il cancro [4]. Come il tempo da aumenti iniziali resezione gastrica, l'incidenza del cancro residuo aumenta anche [5]. L'incidenza di RGC varia tra 2,4% e 6% per tutti i pazienti di cancro gastrico nei centri occidentali [6], ed è 1-2% in Giappone [7]. A causa della sua bassa incidenza, non vi è limitata informazioni prognostiche a disposizione per aiutare a guidare il trattamento di pazienti con RGC.

linfonodo (LN) di metastasi è il modello più comune di metastasi RGC, e linfoadenectomia regionale è raccomandato come parte di gastrectomia radicale [8], [9]. Recentemente è stato riconosciuto che il numero totale di linfonodi metastatici è un indicatore prognostico più affidabile rispetto stazioni linfatiche anatomiche positivi [10]. La categoria N, in base al numero totale di linfonodi metastatici, e stadiazione TNM sono i più importanti fattori prognostici nel cancro gastrico. Dal 1997, il requisito di 15 o più sezionato nodi per un esame patologico per valutare con precisione lo stato della metastasi linfonodali e di inibire la migrazione fase è stata proposta dalla UICC e AJCC [11]. Tuttavia, a causa della iniziale rimozione gastrectomia parziale LNs, il numero totale di linfonodi e il tasso di metastasi perigastrica LN erano inferiori per il cancro gastrico convenzionale, e può essere molto più difficile da acquisire 15 o più linfonodi durante le operazioni di RGC [ ,,,0],9], [12]. La maggior parte degli studi si sono concentrati sulla prognosi del RGC basato sul sistema UICC /AJCC TNM, e studi precedenti sono stati condotti sul palco TNM stesso. Quindi, l'idoneità del UICC N fase di cancro gastrico per predire la sopravvivenza globale di RGC doveva essere riconsiderata.

In pazienti con polmone, della mammella o cancro della tiroide, la dimensione del tumore è uno dei componenti principali del TNM schema di stadiazione del cancro, che si aggiunge a metastasi linfonodali e metastasi a distanza [13]. Tuttavia, il valore prognostico delle dimensioni del tumore nei pazienti con cancro gastrico rimane controverso [14]. Recentemente, alcuni autori [15], [16] hanno dimostrato che le dimensioni del tumore è un indicatore prognostico indipendente nel carcinoma gastrico, e la dimensione del tumore è un fattore prognostico semplice e pratico in pazienti con cancro gastrico. Il nostro precedente studio ha suggerito che le dimensioni del tumore potrebbe integrare la stadiazione clinica in futuro [17].

In questo studio, abbiamo analizzato retrospettivamente le dimensioni del tumore di pazienti RGC sottoposti a gastrectomia curative e valutato il significato prognostico della dimensione del tumore. L'altro obiettivo principale del presente studio è stato quello di valutare le differenze di sopravvivenza tra i sottogruppi del sistema di stadiazione corrente; abbiamo sviluppato un sistema TNM modificato in base alle dimensioni del tumore come bene e, confrontato le curve di sopravvivenza tra i due sistemi (sistema UICC settimo contro il sistema modificato).

Metodi e materiali

L'etica comitato di Fujian Medical University Hospital Unione ha approvato questo studio retrospettivo. i dati dei pazienti /informazioni sono state rese anonime e De-identificato prima dell'analisi. consenso informato scritto è stato fornito dai partecipanti (o parente prossimo /badante nel caso dei bambini) per le loro cartelle cliniche per essere utilizzato in questo studio.

RGC è stato definito come un carcinoma dello stomaco che si verificano 10 o più anni dopo gastrectomia distale per malattia benigna o il cancro [4], [18]. Una latenza minima di 10 anni è stato scelto per evitare effetti spuri dovuti alla diagnosi errata di tumori ricorrenti e il carcinoma latente, che non sono stati rilevati nel funzionamento iniziale [19].

Tra il gennaio 1995 e agosto 2009, 3021 pazienti con carcinoma gastrico sono stati trattati presso il Dipartimento di Chirurgia gastrico, Fujian Medical University Hospital Union. Durante questo periodo, 172 pazienti (5,7%) sono stati sottoposti a resezione chirurgica per RGC. Tra questi, sono stati esclusi 19 pazienti con dati insufficienti clinici e /o istopatologiche, doppi tumori primari, metastasi a distanza, prossimale gastrectomia (non-distale) o la resezione non curativa per le malattie iniziali. Le cartelle cliniche di 153 pazienti sono stati rivisti per le seguenti informazioni: i fattori demografici, la diagnosi della malattia iniziale, la ricostruzione della prima operazione, il metodo di follow-up, caratteristiche del RGC (istologia, tipo lordo, LNs raccolte, dimensioni del tumore e stadio ), e il follow-up dei dati. I risultati clinici, patologici, e chirurgici per i pazienti RGC sono stati raccolti in modo retrospettivo dal nostro database prospettico acquisito.

Secondo le malattie gastriche iniziali di ciascun paziente, RGC è stato classificato sia come RGC dopo una gastrectomia distale per benigna malattie (RGC-B) o come RGC dopo il cancro gastrico (RGC-C). L'esame istologico è stato classificato come differenziati (papillari, ben differenziato, e carcinoma moderatamente differenziato) o indifferenziato (scarsamente differenziato, adenocarcinoma mucinoso, e il carcinoma a cellule anello con sigillo) [3]. Il tipo lordo è stato registrato secondo la classificazione giapponese di gastrico Carcinoma [20]. TNM classificazione è stata applicata secondo le linee guida della Union Against Cancer (UICC) (7a edizione, 2010) [21]. Le dimensioni del tumore è stata misurata secondo la classificazione giapponese di gastrico Carcinoma [20], e il diametro del tumore più lunga è stata misurata e usata in questo studio, come abbiamo riportato in un precedente studio [17].

Follow-up e la sopravvivenza analisi

dopo l'intervento, i pazienti sono stati esaminati a visite di follow-up ogni 3 mesi per i primi 2 anni e ogni 6 mesi. Ad ogni follow-up, l'antigene carcinoembrionario (CEA) e carboidrati antigene 19-9 livelli (CA 19-9) sono stati determinati. tomografia computerizzata Thoracicoabdominal e pelvica o ecografia addominale è stata eseguita ogni 3-6 mesi. Gastroscopia è stata eseguita annualmente. Tutti i pazienti sopravvissuti sono stati seguiti per più di cinque anni. La sopravvivenza globale (OS), definito come il tempo dal funzionamento alla morte o follow-up finale, è stato usato come misura della prognosi. Il periodo mediano di follow-up dei 153 pazienti era 47,2 mesi, che vanno da 2 a 186 mesi.

Per l'analisi statistica, i test chi-quadrato sono stati utilizzati per le variabili categoriali. Le curve di sopravvivenza sono state stimate utilizzando il metodo di Kaplan-Meier e sono stati confrontati con il log-rank test. Tutte le variabili statisticamente significative osservate nell'analisi univariata sono stati inclusi nell'analisi di sopravvivenza multivariata utilizzando il modello di rischio proporzionale di Cox. Il rischio relativo (RR) è il rapporto tra il rischio di morte per cancro nel gruppo esposto al fattore a quella del gruppo non esposto. Abbiamo calcolato il RR con il rischio proporzionale di Cox modello in analisi di sopravvivenza SPSS utilizzando la procedura di regressione logistica avanti. stime accuratezza predittiva sono stati poi confrontati tra la fase UICC-TNM e modificato il modello stadio TNM, che includono le dimensioni del tumore. Il rapporto di rischio e il suo 95% intervallo di confidenza (IC) sono stati valutati per ogni fattore. Un valore di P < 0,050 (su due lati) è stato considerato statisticamente significativo. L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando SPSS versione 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Risultati

Caratteristiche clinico-patologiche di Remnant cancro gastrico

Le caratteristiche dettagliate dei 153 pazienti sono elencati in tabella 1, la coorte consisteva in 111 (72,5%) maschi e 42 (27,5%) femmine; l'età media era di 61 anni (range 41-80 anni). Le loro malattie primari erano il cancro gastrico (121; 79,1%) e le malattie benigne (32; 20,9%). Il tipo di metodo di ricostruzione del primo gastrectomia era Billroth I (108; 70,6%) e Billroth II (45; 29,4%). Secondo l'istologia di RGCs, 114 (74,5%) casi sono stati differenziati e 39 (25,5%) sono stati indifferenziati. La profondità di invasione di 153 pazienti è stato pT1 in 16 (10,4%) pazienti, pT2 in 30 (19,6%) pazienti, pT3 in 49 (32,0%) pazienti, e pT4 in 58 (37,9%) pazienti. Sixty-sette (43,7%), 31 (20,3%), 42 (27,5%), e 13 (8,5%) pazienti avevano N Fasi di N0, N1, N2, N3 e, rispettivamente. In questo studio, 7 (4,6%) tumori erano Borrmann tipo I, 45 (29,4%) Borrmann tipo II, 84 (54,9%) Borrmann tipo III e 17 (11,1%) di tipo Borrmann IV.

Le dimensioni del tumore

La dimensione del tumore era compresa tra 1,0 e 15,0 cm (media 5,4 cm e mediana 5,0 centimetri). La dimensione del tumore è stata quindi classificata in quartili come ≤ 3 cm, > 3 & ≤ 5 cm, > 5 & ≤7 cm, e >. 7 cm

Univariato

Il tasso di sopravvivenza a 5 anni globale (OS) è stata del 34,6% per tutti i 153 pazienti. Oltre alle dimensioni del tumore, i fattori prognostici significativi inclusi la profondità di invasione e linfonodi stato. La tabella 1 mostra i risultati della analisi univariata per i fattori prognostici.

Analisi multivariata

analisi di sopravvivenza multivariata, tra cui tutti i fattori prognostici statisticamente significativi menzionati nell'analisi univariata, è stata effettuata per determinare i fattori prognostici indipendenti per RGC. L'analisi multivariata con il modello di rischio proporzionale di Cox ha mostrato che la dimensione del tumore è stato un fattore prognostico indipendente così come la profondità di invasione e lo stato dei linfonodi (Tabella 2).

Confronto di sopravvivenza Secondo l'UICC-TNM stage e modificato TNM fase

Secondo la 7a tappa UICC-TNM, il tasso di OS a 5 anni dei pazienti nelle fasi IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC e sono stati 86,7%, 58,8%, 40,0 %, 31,8%, 18,2%, 13,3% e 7,7%, rispettivamente (Fig. 1). Tuttavia, il numero di casi con meno di 15 LNs rimossi era alto (59, 38,6%), e il numero di casi con più di 7 LNs metastatiche era basso (13, 8,5%) in questo studio. Pertanto, può essere irragionevole usare un cut-off di 15 LNs totali e 7 LNs metastatiche come richiesto dalla UICC-TNM. Abbiamo poi costruito uno stadio TNM modificato (mTNM fase) in base alle dimensioni del tumore (< 3 m come N0; > 3 & ≤ 5 cm come N1; > 5 & ≤7 cm come N2; e > 7 cm come N3) invece della fase linfonodo corrente (fase UICC N). I pazienti con fasi IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB e IIIC mTNM presentati con 5 anni i tassi di sistema operativo del 91,7%, 85,7%, 52,0%, 38,9%, 14,8%, 8,7% e 5,6%, rispettivamente ( Fig. 2). I tutti i sottogruppi della settima sistema di stadiazione TNM edizione basate su LNs metastatici non distinguere tra i tassi di sopravvivenza significativamente diversi, tranne che per la fase IIB contro IIIA (P = 0,027). Tuttavia, le curve di sopravvivenza cumulativi secondo la fase modificata erano ben separati, tranne per IA rispetto IB e IIA rispetto IIB (P = 0,648 e P = 0,369, rispettivamente). Abbiamo poi dimostrato la fase N più appropriato in base alle dimensioni del tumore (tabella 3).

Predire il 5 anni la sopravvivenza globale

La precisione del sistema di stadiazione TNM UICC 7 ° nel predire il 5- anno tasso di OS è stato pari al 73,9%, mentre lo stadio TNM modificato in base alle dimensioni del tumore aumenta l'accuratezza della previsione del tasso di OS a 5 anni al 77,8%, e il sistema di stadiazione modificato più previsto con precisione la sopravvivenza (Tabella 4).

Discussione

RGCs sono spesso rilevati in fase avanzata e hanno prognosi infausta con tassi di sopravvivenza a 5 anni che vanno dal 40% al 60% [22], [23]. Sulla base della nostra esperienza, il tasso complessivo di sopravvivenza a 5 anni era del 34,6% e sembra essere peggio che nella recente serie occidentale [6], [24], ma questo risultato potrebbe essere correlato al tasso relativamente basso di malattia in stadio precoce (10.4 %) rispetto a di et [6] al, che ha riferito che il tasso di malattia in stadio precoce è stata del 25% e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è stato anche circa il 35% per i pazienti con forme avanzate. Uno studio condotto da Thorban et al [25] ha sostenuto anche la constatazione che i pazienti con stadio RGC UICC IA malattia hanno una prognosi molto migliore rispetto ai pazienti con tumori avanzati. Di conseguenza, le prestazioni di esami endoscopici di follow-up annuale per tutta la vita dopo la gastrectomia iniziale deve essere sottolineato, e la diagnosi endoscopica di lesioni precoci possono offrire la migliore speranza per la cura.

LNs metastatici sono un fattore prognostico consolidata per carcinoma gastrico [25]. Anche se non siamo in grado di studiare il modello di tumore linfatico diffuso in questo studio retrospettivo, altri hanno studiato questo fenomeno [5], [26]. Molti ricercatori hanno suggerito che i RGCs e terze tumori gastrici primari superiori hanno diversa diffusione linfatica [6], [27], [28]. Come Di et al [29] hanno riportato in uno studio precedente, le principali scarichi flusso linfatico da un tumore situato nel terzo superiore dello stomaco in nodi lungo la curvatura minore, cardias destra, l'arteria gastrica sinistra e l'arteria celiaca. Tuttavia, in RGC, queste vie linfatiche sono stati tagliati fuori. Precedente gastrectomia parziale di solito provoca perdite linfatico, il blocco, e la rigenerazione del flusso linfatico intorno al moncone gastrico, così come induce la formazione linfatico anormale [30]. Infatti, la rimozione completa dello stomaco residuo più linfoadenectomia D2 è ancora la procedura ottimale. Tuttavia, formale, adeguata linfoadenectomia in pazienti con RGC per stadiazione (almeno 15 linfonodi) può essere più difficile a causa della prima resezione gastrica [5].

ideale stadiazione del cancro dovrebbe non solo forniscono un'indicazione della prognosi e un quadro di riferimento per le decisioni di trattamento, dovrebbe anche permettere per la valutazione del trattamento con confronti significativi tra i diversi trattamenti o le stesse modalità di trattamento in base ai diversi gruppi [31]. Il sistema di stadiazione del tumore-metastasi linfonodali (TNM), che incorpora la profondità del tumore, coinvolgimento linfonodale, e lo stato metastatico dei tumori solidi e tumori tra cui RGC stadiazione [3], [5], [7], è ampiamente accettata. Dal 2010, la 14 ° edizione del (JGCA) sistema di stadiazione giapponese cancro gastrico Association ha ufficialmente rilasciato una classificazione nodale anatomica abbandonato e adottato la classificazione numerica identica al sistema /AJCC TNM UICC; quando si utilizza l'attuale sistema di stadiazione UICC N, più di 15 linfonodi recuperati sono necessari per la messa in scena ottimale [20]. In molti studi, il 7 ° sistema di stadiazione UICC N è stato superiore al 5 ° /6 ° tappa UICC N e N stadio giapponese per la previsione prognostica del cancro gastrico mediante l'analisi di regressione di Cox multivariata [32]. Tuttavia, a causa della gastrectomia distale iniziale e la rimozione dei linfonodi, il numero totale di linfonodi e il livello di linfonodi metastatici perigastrici era inferiore cancro gastrico convenzionale [5], [9], [27]. Questi risultati sono anche dimostrati nello studio di Rabin et al [12]. I nostri risultati sono coerenti con i risultati di studi precedenti. La spiegazione più probabile è basata sul fatto che un numero considerevole di nodi era stato raccolto nel corso di resezione primaria.

Alcuni autori hanno notato che la migrazione fase può essere un problema con i sistemi di stadiazione TNM [33], [34 ]. Se il numero o il livello dei linfonodi recuperati è insufficiente, la migrazione stadio viene osservata in 10% al 15% dei casi [35]. D'altra parte, il numero di linfonodi metastatici (mln) può essere sottovalutato se solo poche linfonodi sono rimossi [36]. Nel nostro studio piccolo campione, il numero di mln era ≥7 in alcuni pazienti (13 /153,8.5%), e il numero totale di LNs raccolte era ≥15 in alcuni pazienti (94 /153,61.4%). Abbiamo esaminato la stratificazione prognostica secondo il settimo UICC /AJCC Cancer Staging Manual all'interno di ogni fase. Tuttavia, inaspettatamente, le curve di sopravvivenza cumulativi secondo ciascuna delle fasi settima edizione TNM sono stati sufficientemente separati. Non siamo riusciti a dare prova di una differenza significativa nel tasso di sopravvivenza a 5 anni tra ogni sottogruppo ad eccezione di IIB e IIIA.

Tra i vari fattori clinico-patologici, la dimensione del tumore può facilmente essere misurata prima o durante il funzionamento senza la necessità di attrezzi speciali [37]. In uno studio giapponese [37], la dimensione del tumore è stata fortemente correlata con i parametri di progressione tumorale, come la profondità di invasione, grado di metastasi linfonodali e stadio della malattia. Wang et al [38] ha suggerito che le dimensioni del tumore potrebbe riflettere in modo efficiente e affidabile lo stato dei linfonodi. Abbiamo precedentemente dimostrato che [16] la dimensione del tumore è un predittore di stadiazione preoperatoria N in T2-T4a stadio avanzato cancro gastrico. Saito et al [39] ha riferito che la dimensione del tumore potrebbe essere un buon indicatore nella previsione del sito recidiva, nonché servire come un semplice fattore predittivo di sopravvivenza dei pazienti con cancro gastrico. In questo studio, l'analisi multivariata ha rivelato che le dimensioni del tumore influenzato indipendentemente sopravvivenza del paziente. Questi risultati indicano che le dimensioni del tumore fornisce importanti informazioni sulla potenziale maligno dei tumori.

È interessante notare che, in questo studio, l'analisi multivariata di Cox ha mostrato che il romanzo di classificazione N in base alle dimensioni del tumore era superiore al N classifica settima edizione come un fattore prognostico indipendente. Pertanto, si presume che la 7a tappa UICC N potrebbe essere un fattore prognostico inadatto e che dovrebbe essere valutato e migliorato per aiutare i chirurghi razionalmente stimano la fase TNM. Dall'analisi prognostica dei sistemi di stadiazione attuali per il cancro gastrico, in primo luogo abbiamo proposto un sistema di stadiazione romanzo che è stato combinato con la settima edizione T e la classificazione M e la classificazione suggerita N in base alle dimensioni del tumore. Tutte le classi nella classifica finale suggerito sono stati associati con differenze significative nei tassi di sopravvivenza cumulativi eccezione di IA e IB, nonché IIA e IIB, tra i quali non vi era alcuna differenza significativa. Da questo punto di vista, il nuovo sistema di stadiazione dimostrato meglio discriminazione di quello attuale classificazione UICC TNM. Inoltre, nel presente studio, il sistema di stadiazione TNM suggerito aumentato la precisione predittiva prognostica del 3,9% con un IC 95% di 0,8-7,0%.

Un sistema di stadiazione del cancro accurata è di fondamentale importanza nella pratica clinica. Può aiutare i clinici come selezionano i piani di trattamento e di confrontare i risultati di trattamento tra le istituzioni e paesi [40]. Anche se la nostra dimensione del campione era piccola, abbiamo scoperto che una classificazione romanzo TNM, composto della settima edizione di classificazione T e classificazione N modificati in base alle dimensioni del tumore, possono fornire una migliore stratificazione della prognosi rispetto ai sistemi attuali per i pazienti RGC. Da un punto di vista clinico, i risultati attuali sono importanti e possono migliorare il potere prognostico del sistema di stadiazione TNM attuale, in ultima analisi, affinando la selezione dei pazienti che possono trarre i maggiori benefici dai trattamenti adiuvanti.

Le limitazioni di questo studio comprendono il suo disegno retrospettivo e il fatto che abbiamo incluso solo alcune revisioni RGC da una singola istituzione. Gli studi futuri su larga scala sono necessari per validare i nostri risultati. Tuttavia, il sistema stadio TNM proposto offre un metodo semplice e affidabile per stratificare RGC paziente sopravvivenza nelle fasi II e III, e non richiede alcun particolari tecniche o biomarcatori.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziare il personale medico che ha contribuito al successo di questa gestione del paziente.

• PLoS ONE: assunzione di vitamina ridurre il rischio di cancro gastrico: Meta-analisi e revisione sistematica di randomizzato e osservazionale Studies
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