PLoS ONE: prognostische waarde van tumorgrootte in Patiënten met Remnant maagkanker: Is het zevende UICC Stage Voldoende voor Voorspellen Prognose

De abstracte

Achtergrond

De 7 UICC N-stadium kunnen ongeschikt zijn voor overblijfsel maagkanker (RGC), omdat de oorspronkelijke ziekte en de vorige operatie veroorzaken meestal abnormale lymfedrainage. Toch heeft de prognostische betekenis van het huidige TNM-classificatie in RGC niet bestudeerd.

Methods

Aankomende gegevens van 153 RGC patiënten die curatieve gastrectomy van januari 1995 tot augustus 2009 onderging werden beoordeeld. Alle patiënten werden ingedeeld naar grootte van de tumor (< 3 cm als N0; > 3 & ≤5 cm als N1; > 5 & ≤7 cm als N2 en > 7 cm als N3). De totale overleving werd geschat met behulp van de Kaplan-Meier-methode, en hazard ratio (HRS) werden berekend met behulp van het Cox model.

Resultaten

Tumor grootte varieerde 1,0-15,0 cm (mediaan 5,0 cm). Tumorgrootte, invasiediepte en lymfeknoop (LN) métastase waren significante prognostische factoren gebaseerd op zowel de univariate en multivariate analyse (P < 0,05). In de survival analyse, de zevende editie UICC-TNM classificatie voorzien van een gedetailleerde classificatie; had echter een aantal subgroepen van de UICC-TNM classificatie niet significant verschillend overlevingskansen. De combinatie van de zevende editie T classificatie en de voorgestelde N indeling, met een ideale relatieve risico (RR) resultaten en de P-waarde, was kenmerkend voor subgroepen de overlevingskansen met uitzondering van de IA versus IB en II A versus IIB. Een gewijzigde staging systeem op basis van grootte van de tumor, voorspelde survival nauwkeuriger dan de conventionele TNM-classificatie.

Conclusies

In RGC, tumorgrootte is een onafhankelijke prognostische factor en een gewijzigde TNM systeem op basis van tumorgrootte voorspelt nauwkeurig survival

Visum:. Lu J, Huang Cm, Zheng Ch, Li P, Xie Jw, Wang Jb, et al. (2014) prognostische waarde van tumorgrootte in Patiënten met Remnant maagkanker: Is het zevende UICC Stage Voldoende voor Voorspellen Prognose? PLoS ONE 9 (12): e115776. doi: 10.1371 /journal.pone.0115776

Editor: Qing-Yi Wei, Duke Cancer Institute, de Verenigde Staten van Amerika

Ontvangen: 16 september 2014; Aanvaard: 26 november 2014; Gepubliceerd: 30 december 2014

Copyright: © 2014 Lu et al. Dit is een open-access artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Data Availability:. De auteurs bevestigen dat alle gegevens waarop de bevindingen zijn volledig beschikbaar zonder beperking. Alle relevante gegevens zijn binnen het papier

Financiering:. Dit werk werd gesponsord door de National Key Clinical Specialty Discipline bouwprogramma van China (No. [2012] 649). De financiers hadden geen rol in de onderzoeksopzet, gegevensverzameling en analyse, besluit te publiceren, of de bereiding van manuscript

Competing belangen:.. De auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Achtergrond

Rest maagkanker (RGC) werd oorspronkelijk gedefinieerd als maagkanker ontdekt meer dan 5 jaar na een distale gastrectomie voor goedaardige ziekte, en werd eerst beschreven in 1922 [1] - [2]. Recent, in Oost-Europese landen, deze term wordt gebruikt om alle kankers die door de overgebleven maag na gedeeltelijke gastrectomie, ongeacht de oorspronkelijke ziekte of operatie definiëren, en omvat lokaal recidief in de maag stomp na gedeeltelijke gastrectomie maagkanker [3] . Daarom is in deze studie RGC wordt gedefinieerd als een adenocarcinoom van de maag na gastrectomie voor goedaardige ziekte of kanker voorkomt 10 of meer jaren [4]. Als de tijd vanaf initiële maagresectie toeneemt, de incidentie van kanker verhoogt ook overblijfsel [5]. De incidentie van RGC varieert tussen 2,4% en 6% van alle patiënten met maagkanker in Western centra [6], en 1-2% in Japan [7]. Vanwege de lage incidentie, is er beperkte prognostische informatie ter beschikking om u te helpen de behandeling van patiënten met RGC.

Lymfeklier (LN) metastase is de meest voorkomende metastatische patroon van RGC, en regionale lymfadenectomie wordt aanbevolen als onderdeel van radicale gastrectomy [8], [9]. Recent werd erkend dat het totale aantal metastatische LNS is een betrouwbaarder prognostische factor dan positieve lymfatische anatomische stations [10]. De N-categorie, op basis van het totale aantal van metastatische LNS, en TNM staging zijn de belangrijkste prognostische factoren bij maagkanker. Sinds 1997, werd de eis van 15 of meer ontleed knooppunten voor een pathologisch onderzoek naar de status van de knooppunten metastase nauwkeurig te evalueren en te remmen stadium migratie door de UICC en AJCC [11] voorgesteld. Vanwege de initiële gedeeltelijke gastrectomie verwijdering van LN, het totale aantal LN en perigastric LN metastase percentage lager dan bij conventionele maagkanker, en het kan veel moeilijker om 15 of meer lymfklieren raken tijdens operaties voor RGC zijn [ ,,,0],9], [12]. De meeste studies hebben zich geconcentreerd op de prognose voor de RGC gebaseerd op de UICC /AJCC TNM systeem en geen eerdere studies zijn uitgevoerd op de TNM zelf. Vandaar dat de geschiktheid van de UICC N Stadium maagkanker voor het voorspellen van de totale overleving van RGC moest worden herzien.

Bij patiënten met long-, borst- of schildklierkanker, tumorgrootte is een van de belangrijkste bestanddelen van de kanker TNM staging regeling, die naast lymfeklier en metastasen [13]. De prognostische waarde van tumorgrootte bij patiënten met maagkanker blijft controversieel [14]. Onlangs hebben enkele auteurs [15], [16] hebben aangetoond dat tumorgrootte is een onafhankelijke prognostische factor bij maagkanker en tumorgrootte is een eenvoudige en praktische prognostische factor bij patiënten met maagkanker. Onze eerdere studie suggereerde dat de grootte van de tumor klinische stadiëring zou een aanvulling in de toekomst [17].

In deze studie hebben we retrospectief geanalyseerd de tumor maten van RGC patiënten die curatieve gastrectomies onderging en evalueerde de prognostische betekenis van de grootte van de tumor. De andere belangrijkste doel van deze studie was om overleving verschillen tussen de subgroepen in de huidige staging te evalueren; ontwikkelden we een aangepaste TNM systeem op basis van de grootte van de tumor zo goed en, vergeleek de overleving curves tussen de twee systemen (zevende UICC systeem versus het gewijzigde systeem).

Methods and Materials

De ethiek commissie van Fujian Medical University Union Hospital goedgekeurd deze retrospectieve studie. Patiëntendossiers /gegevens werden geanonimiseerd en de-geïdentificeerd voorafgaand aan de analyse. Schriftelijke toestemming werd door deelnemers (of nabestaanden /verzorger bij kinderen) voor hun klinische gegevens voor gebruik in deze studie.

RGC werd gedefinieerd als een carcinoom van de maag voorkomt 10 of meer jaar na distale gastrectomie voor goedaardige ziekte of kanker [4], [18]. Een minimale latency van 10 jaar is gekozen om valse effecten als gevolg van foutieve diagnose van recidiverende vormen van kanker en latent carcinoom, die niet gedetecteerd werden in het eerste gebruik [19] te voorkomen.

Tussen januari 1995 en augustus 2009, 3021 patiënten met maagcarcinoom werden behandeld op de afdeling maag Chirurgie, Fujian Medical University Union Hospital. Gedurende die periode, 172 patiënten (5,7%) ondergingen chirurgische resectie voor RGC. Onder hen waren 19 patiënten met onvoldoende klinische en /of histopathologische data, dubbele primaire kanker, metastasen op afstand, proximale (non-distale) gastrectomie of niet-curatieve resectie voor de eerste ziekten uitgesloten. De medische dossiers van 153 patiënten werden beoordeeld voor de volgende informatie: de demografische factoren, de diagnose van de initiële ziekte, de wederopbouw van de eerste operatie, follow-up methode, de kenmerken van het RGC (histologie, bruto type geoogst LNS, grootte van de tumor en het stadium ), en de follow-up van gegevens. De klinische, pathologische en chirurgische bevindingen voor de RGC patiënten werden retrospectief verzameld uit onze prospectief verworven database.

Volgens de oorspronkelijke maag ziekten bij elke patiënt, RGC werd geclassificeerd als een RGC na een distale gastrectomie voor benigne ziekte (RGC-B) of RGC volgende maagkanker (RGC-C). De histologie werd gecategoriseerd als gedifferentieerd (papillaire, goed gedifferentieerd, en matig gedifferentieerd carcinoom) of ongedifferentieerde (slecht gedifferentieerde, mucinous adenocarcinoom en zegelring cell carcinoma) [3]. Het bruto soort werd opgenomen in overeenstemming met de Japanse classificatie van maagkanker [20]. TNM indeling werd toegepast volgens de richtlijnen van de International Union Against Cancer (UICC) (7e editie, 2010) [21]. De tumorgrootte werd gemeten volgens de Japanse Classificatie van maagcarcinoom [20], en de langste tumordiameter werd gemeten en gebruikt in deze studie zoals we gemeld in een eerdere studie [17].

Opvolging en overleving analyse

Na de operatie, de patiënten werden onderzocht bij de follow-up bezoeken om de 3 maanden voor de eerste 2 jaar en elke 6 maanden daarna. Bij elke follow-up, de carcinoembryonaal antigeen (CEA) en koolhydraat antigeen 19-9 (CA 19-9) werden bepaald. Thoracicoabdominal en bekken berekende tomografische scan of abdominale echografie werd elke 3-6 maanden uitgevoerd. Gastroscopie werd jaarlijks uitgevoerd. Alle overlevende patiënten werden gedurende meer dan vijf jaar. De algehele overleving (OS), gedefinieerd als de tijd van de operatie gedood en de laatste follow-up werd gebruikt als maat voor de prognose. De mediane follow-up periode van de 153 patiënten was 47,2 maanden, variërend 2-186 maanden.

Voor de statistische analyse, de Chi-kwadraat testen werden gebruikt voor categorische variabelen. Survival curves werden geschat met behulp van de Kaplan-Meier-methode en werden vergeleken met de log-rank test. Alle statistisch significante variabelen waargenomen in de univariate analyse werden opgenomen in de multivariate survival analyse met behulp van Cox model. Relatief risico (RR) is de verhouding van het risico van overlijden door kanker in de groep blootgesteld aan de factor die in de niet-blootgestelde groep. We berekenden de RR met de Cox proportional hazards model in SPSS survival analyse met behulp van de voorwaartse logistische regressie stapsgewijze procedure. Voorspellende schattingen werden vervolgens vergeleken tussen de UICC TNM-stadium en gewijzigd TNM stadium model, dat tumorgrootte bevatten. De hazard ratio en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) werden beoordeeld voor elke factor. Een waarde van P < 0,050 (tweezijdig) werd beschouwd als statistisch significant. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS versie 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultaten

klinisch-pathologische kenmerken van Remnant maagkanker

De gedetailleerde eigenschappen van de 153 patiënten zijn opgesomd in tabel 1, de cohort van 111 (72,5%) en 42 mannen (27,5%) vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 61 jaar (range 41-80 jaar). Hun voornaamste ziekten waren maagkanker (121; 79,1%) en goedaardige ziekte (32; 20,9%). Het type reconstructiemethode eerste gastrectomie was Billroth I (108; 70,6%) en Billroth II (45; 29,4%). Volgens de histologie van RGC, werden 114 (74,5%) gevallen gedifferentieerd en 39 (25,5%) waren ongedifferentieerde. De invasie diepte van 153 patiënten werd pT1 in 16 (10,4%) patiënten, pT2 in 30 (19,6%) patiënten, pT3 in 49 (32,0%) patiënten en pT4 bij 58 (37,9%) patiënten. Zevenenzestig (43,7%), 31 (20,3%), 42 (27,5%) en 13 (8,5%) patiënten hadden N Stadia van N0, N1, N2 en N3, respectievelijk. In deze studie, 7 (4,6%) tumoren Borrmann type I, 45 (29,4%) Borrmann type II, 84 (54,9%) Borrmann type III en 17 (11,1%) Borrmann type IV.

tumorgrootte

De tumorgrootte varieerde tussen 1,0 en 15,0 cm (gemiddeld 5,4 cm en de mediaan 5,0 cm). De grootte van de tumor werd vervolgens ingedeeld in kwartielen als ≤3 cm, > 3 & ≤5 cm, > 5 & ≤7 cm, en >. 7 cm

Univariate Analyse

De 5-jaars totale overleving (OS) bedroeg 34,6% voor alle 153 patiënten. Naast de tumorgrootte, het belangrijke prognostische factoren opgenomen de diepte van invasie en lymfklierstatus. Tabel 1 vertoonden resultaten van de univariate analyse op prognostische factoren.

Multivariate Analysis

Multivariate overlevingsanalyse inclusief alle statistisch significant univariate analyse vermelde prognostische factoren, werd uitgevoerd om de onafhankelijke prognostische factoren bepalen RGC. Multivariate analyse met Cox model bleek dat de tumorgrootte een onafhankelijke prognostische factor als de diepte van de invasie en lymfklierstatus (tabel 2).

Vergelijking van Survival Volgens de UICC TNM-Stage en gemodificeerde TNM Stage

Volgens de 7-UICC TNM stadium, de 5-jaars OS van patiënten in fasen IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB en IIIC waren 86,7%, 58,8%, 40,0 %, 31,8%, 18,2%, 13,3% en 7,7% respectievelijk (fig. 1). Echter, het aantal gevallen minder dan 15 verwijderd LNS was hoog (59, 38,6%), en het aantal gevallen meer dan 7 metastatische LNS was laag (13, 8,5%) in deze studie. Daarom kan het redelijk zijn om een ​​cut off van 15 totaal LNS en 7 metastatische LNS zoals vereist UICC-TNM. Vervolgens hebben we gebouwd een aangepaste TNM stadium (mTNM stadium) op basis van de grootte van de tumor (< 3 m als N0; > 3 & ≤5 cm als N1; > 5 & ≤7 cm als N2 en > 7 cm als N3) in plaats van de huidige fase lymfeklier (UICC N-stadium). Patiënten met etappes IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB en IIIC mTNM gepresenteerd met 5 jaar OS tarieven van 91,7%, 85,7%, 52,0%, 38,9%, 14,8%, 8,7% en 5,6%, respectievelijk ( fig. 2). De alle subgroepen van de zevende editie TNM-classificatie op basis van uitgezaaide LNS geen onderscheid tussen significant verschillend overlevingskansen, met uitzondering van de fase IIB versus IIIA (P = 0,027). Echter, de cumulatieve overlevingscurves overeenkomstig de gewijzigde fase goed gescheiden, behalve versus IA IB en IIB IIA versus (P = 0,648 en P = 0,369, respectievelijk). Vervolgens hebben we aangetoond dat de meer geschikte N-stadium gebaseerd op de grootte van de tumor (tabel 3).

Het voorspellen van de 5-jaars totale overleving

De nauwkeurigheid van de UICC 7 TNM-classificatie in het voorspellen van de 5- jaar OS bedroeg 73,9%, terwijl de gewijzigde TNM stadium op basis van grootte van de tumor vergroot de nauwkeurigheid van het voorspellen van de 5-jaars OS percentage op 77,8%, en de gewijzigde staging systeem nauwkeurig voorspeld overleving (tabel 4).

Discussie

RGC worden vaak aangetroffen in een vergevorderd stadium en hebben een slechte prognose met een 5-jaarsoverleving varieert van 40% tot 60% [22], [23]. Op basis van onze ervaring, de totale 5-jaarsoverleving was 34,6% en lijkt nog erger zijn dan in de afgelopen West-series [6], [24], maar dit resultaat kan worden gerelateerd aan het relatief lage tarief van vroeg stadium van de ziekte (10.4 %) vergeleken met Di et al [6], die meldden dat de snelheid van beginnende ziekte was 25% en de 5-jaars overleving was ongeveer 35% voor patiënten met gevorderde vormen. Een studie door Thorban et al [25] steunde ook de bevinding dat RGC patiënten met UICC stadium IA ziekte hebben een aanzienlijk betere prognose dan patiënten met gevorderde tumoren. Bijgevolg kan de prestatie van een leven lang jaarlijkse follow-up endoscopische onderzoeken na de eerste gastrectomie moet worden benadrukt, en endoscopische diagnose van vroege laesies de beste hoop op genezing bieden.

metastatische LNS zijn een gevestigde voorspellende factor voor maagcarcinoom [25]. Hoewel we niet in staat zijn om het patroon van lymfatische tumor verspreid in deze retrospectieve studie te studeren, anderen hebben dit fenomeen [5], [26] onderzocht. Veel onderzoekers hebben gesuggereerd dat de RGC en bovenste derde primaire maag tumoren hebben verschillende lymfatische spread [6], [27], [28]. Zoals Di et al [29] beschreven in een eerdere studie, het belangrijkste lymfestroom afvoerleidingen van een tumor in het bovenste derde van de maag in knooppunten op de geringere kromming, rechts cardia, links maag slagader en de coeliakie slagader. In RGC deze lymfatische wegen zijn afgesneden. Vorige gedeeltelijke gastrectomy veroorzaakt meestal lymfatische lekkage, verstopping, en regeneratie van lymfatische stroming rond de maag stomp evenals leidt tot abnormale lymfatische formatie [30]. Inderdaad, volledige verwijdering van het overblijfsel maag D2 plus lymfadenectomie blijft de optimale procedure. Evenwel formeel voldoende lymfadenectomie bij patiënten met RGC voor het organiseren (minstens 15 lymfklieren) moeilijker vanwege eerdere maagresectie [5].

Ideaal kanker staging niet alleen een indicatie van de prognose en een kader voor behandeling besluiten, moet ook rekening evaluatie van de behandeling met zinvolle vergelijkingen tussen verschillende behandelingen of dezelfde behandelingsmodaliteiten volgens verschillende groepen [31]. De tumor-metastase (TNM) staging, dat de tumor diepte, nodale betrokkenheid en metastatische status van solide tumoren en kanker waaronder RGC opvoeren [3], [5], [7], is algemeen aanvaard bevat. Sinds 2010, de 14e editie van de Japanse Gastric Cancer Association (JGCA) staging systeem officieel vrijgegeven van een verlaten anatomische nodale indeling en goedgekeurd numerieke indeling identiek aan de UICC /AJCC TNM-systeem; bij gebruik van de huidige UICC N stageringssysteem, zijn meer dan 15 opgehaald lymfklieren vereist voor optimale staging [20]. In vele studies, heeft de 7e UICC N staging-systeem beter geweest om de 5e /6e UICC N-stadium en Japanse N podium voor prognostische voorspelling van maagkanker met behulp van Cox regressie multivariate analyse [32]. Vanwege initiële distale gastrectomie en het verwijderen van LNS, het totale aantal LN en het niveau van perigastric metastatische LNS lager dan conventionele maagkanker [5], [9], [27]. Deze resultaten worden ook getoond in de studie van Rabin et al [12]. Onze resultaten waren consistent met de resultaten van eerdere studies. De verklaring is waarschijnlijk gebaseerd op het feit dat een groot aantal knooppunten had tijdens de primaire resectie geoogst.

Sommige auteurs hebben opgemerkt dat stadiummigratie een probleem met TNM systeem [33], [34 kunnen ]. Als het aantal of het niveau van de opgehaalde lymfeklieren onvoldoende is, wordt stadiummigratie waargenomen bij 10% tot 15% van de gevallen [35]. Anderzijds kan het aantal metastatische lymfeknopen (MLNS) onderschat wanneer slechts enkele lymfklieren [36] worden verwijderd. In onze kleine steekproef studie, het aantal MLNS was ≥7 bij enkele patiënten (13 /153,8.5%), en het totale aantal geoogste LNS was ≥15 bij sommige patiënten (94 /153,61.4%). Onderzochten we de prognostische stratificatie volgens de zevende UICC /AJCC Cancer Staging Manual binnen elke fase. Echter onverwacht de cumulatieve overlevingscurven volgens elk van de zevende editie TNM fasen werden gescheiden onvoldoende. We kunnen geen significant verschil in de 5-jaars overleving tussen elke subgroep behalve IIB en IIIA tonen.

Onder clinicopathologic verscheidene factoren, kan de tumorgrootte gemakkelijk gemeten voor of tijdens de operatie zonder speciaal gereedschap [37]. In een Japanse studie [37], werd de tumorgrootte sterk gecorreleerd met de parameters van tumorprogressie, zoals de diepte van de invasie, mate van lymfeknoop metastasen, en het stadium van de ziekte. Wang et al [38] stelde voor dat tumorgrootte efficiënt en betrouwbaar de lymfklierstatus kon geven. We hebben eerder aangetoond dat [16] tumorgrootte is een voorspeller van preoperatieve N staging in T2-T4a stadium gevorderde maagkanker. Saito et al [39] gemeld dat tumorgrootte een goede indicator bij het voorspellen van herhaling site kan zijn en dienen als een eenvoudige voorspeller van overleving van patiënten met maagkanker. In deze studie multivariate analyse bleek dat tumorgrootte onafhankelijk beïnvloed overleving patiënt. Deze resultaten geven aan dat tumorgrootte levert belangrijke informatie over de kwaadaardige potentie van tumoren.

Interessant is dat in dit onderzoek werd de Cox multivariate analyse bleek dat de nieuwe N indeling gebaseerd op tumorgrootte superieur aan de zevende editie N indeling als een onafhankelijke prognostische factor. Daarom hebben we aangenomen dat de 7de UICC N-stadium geen geschikte prognostische factor kan zijn en dat het moet worden geëvalueerd en verbeterd om chirurgen rationeel schatten TNM. Uit de analyse van de huidige prognostische classificatiesystemen voor maagkanker, we eerst voorgesteld een nieuw staging systeem dat werd gecombineerd met de zevende editie T en M indeling en de voorgestelde N indeling gebaseerd op tumorgrootte. Alle klassen in de voorgestelde eindklassement werden geassocieerd met significante verschillen in de cumulatieve overleving behalve IA en IB en IIA en IIB, waartussen er geen significant verschil. Vanuit dit perspectief, de roman staging systeem gedemonstreerd beter onderscheid dan de huidige UICC TNM classificatie. Verder is in de huidige studie, de voorgestelde TNM-classificatie verhoogde de prognostische voorspellende waarde met 3,9% met een 95% CI van 0,8-7,0%.

Een nauwkeurige kanker staging-systeem is van cruciaal belang in de klinische praktijk. Het kan artsen helpen als zij een behandeling plannen te selecteren en te vergelijken behandeling resultaten tussen de instellingen en landen [40]. Hoewel onze steekproef klein was, vonden we dat een nieuwe TNM classificatie, samengesteld uit de zevende editie T classificatie en bewerkt N indeling op basis van grootte van de tumor, kan een betere stratificatie van de prognose te bieden dan de huidige systemen voor het RGC patiënten. Vanuit een klinisch oogpunt, de huidige resultaten zijn belangrijk en kan de voorspellende kracht van het huidige TNM staging systeem te verbeteren, uiteindelijk het verfijnen van de selectie van de patiënten die het meeste uit adjuvante behandeling kunnen profiteren.

De beperkingen van deze studie omvatten haar retrospectieve design en het feit dat we alleen opgenomen enkele RGC revisies van één enkele instelling. Toekomstige grootschalige studies zijn nodig om onze bevindingen te valideren. Echter, de voorgestelde TNM systeem biedt een eenvoudige en betrouwbare methode om stratify RGC overleving van patiënten in fasen II en III, en het vereist geen speciale technieken of biomarkers nodig.

Dankwoord

De auteurs dank aan de medische staf die hebben bijgedragen aan het succes van deze behandeling van de patiënt.

• PLoS ONE: vitamine-inname verminderen het risico op maagkanker: meta-analyse en systematische review van gerandomiseerde en Observational Studies
• PLoS ONE: Serum OPN Uitdrukking voor Identificatie van maagkanker en atrofische gastritis en haar Beïnvloeden Factors