PLOS ONE: A Delta-Shaped gastroduodenostomia na Totalmente laparoscópica Distal gastrectomia por câncer modificação: A Technique

seguro e viável

Abstract

Fundo

O presente estudo apresentou um gastroduodenostomia em forma de delta modificada (DSG) técnica e avaliou a segurança, viabilidade e resultados clínicos deste procedimento em pacientes submetidos a gastrectomia distal totalmente laparoscópica (TLDG) para câncer gástrico (GC).

Materiais e Métodos

Um total de 102 pacientes com GC distal submetidos TLDG com DSG modificado entre janeiro 2013 e dezembro de 2013, foram inscritos. Um estudo retrospectivo foi realizado utilizando um banco de dados abrangente prospectivamente mantida para avaliar os resultados do procedimento. Análises univariada e multivariada foram realizadas para estimar os fatores preditivos de morbidade pós-operatória.

Resultados

O tempo médio de operação foi de 150,6 ± 30,2 min, a média anastomose tempo foi de 12,2 ± 4,2 min, a média perda de sangue foi de 48,2 ± 33,2 ml, e os tempos médios para a primeira flatos, dieta de líquidos, dieta leve e internação pós-operatória foram 3,8 ± 1,3 dias, a 5,0 ± 1,0 dias, 7,4 ± 2,1 dias e 12,0 ± 6,5 dias, respectivamente. Dois pacientes com deiscência de anastomose menor após a cirurgia foram conservadoramente; Nenhum paciente apresentou qualquer complicação em torno da anastomose, tais como estenose da anastomose ou hemorragia da anastomose. A análise univariada mostrou que a idade, o câncer gástrico com hemorragia e doenças cardiovasculares combinados foram fatores importantes que influenciaram a morbidade pós-operatória (P < 0,05). A análise multivariada descobriram que o câncer gástrico com hemorragia foi o fator de risco independente para a morbidade pós-operatória (P = 0,042). Em um acompanhamento médio de 7 meses, nenhum paciente tinha morrido ou experimentado doença recorrente ou metastático.

Conclusões

O DSG modificado era tecnicamente segura e viável, com resultados cirúrgicos aceitáveis, em pacientes submetidos TLDG para GC, e este procedimento pode ser promissor nestes pacientes

Citation:. Huang C, Lin M, Chen Q, Lin J, Zheng C, Li P, et al. (2014) uma versão modificada Delta-Shaped gastroduodenostomia na Totalmente laparoscópica Distal gastrectomia por câncer: uma técnica segura e viável. PLoS ONE 9 (7): e102736. doi: 10.1371 /journal.pone.0102736

editor: Yuan-Soon Ho, Taipei Medical University, Taiwan

Recebido: 14 Abril de 2014; Aceito: 20 de junho de 2014; Publicação: 14 de julho de 2014

Direitos de autor: © 2014 Huang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento:. Os autores foram financiados pela Clínica programa de Disciplina Especialidade Construção Key Nacional da China (No. [2012] 649). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

tem sido mais de 20 anos desde a primeira cirurgia laparoscópica para o câncer gástrico (GC). [1] Embora a reconstrução do tracto digestivo é importante durante o processo, é tecnicamente difícil e requer um cirurgião altamente qualificados; a anastomose Billroth-I (B-I) após a gastrectomia distal totalmente laparoscópica (TLDG) é considerado especialmente complexo. Um método para a anastomose BI intracorporeal, chamado gastroduodenostomia em forma de delta (DSG) que usa apenas endoscópica grampeadores lineares, foi relatada pela primeira vez em 2002. [2] No entanto, devido a maior exigência técnica é necessária e a maioria dos cirurgiões ainda duvidam de sua segurança, este método só foi aceita em alguns países asiáticos, como Japão e Coreia [3] - [5], e não foi realizado extensivamente no presente. A nossa instituição tem realizado este método desde novembro de 2012. Durante o processo de implementação, analisamos as experiências com base na anatomia e características de anastomose. A fim de simplificar os procedimentos de operação para obter um processo mais simples e reduzir o risco potencial, tanto quanto possível para aumentar a segurança de operação, o DSG modificado foi proposto, por conseguinte, com a esperança de que o método pode ser generalizado e aceites por mais cirurgiões. Aqui, nós apresentamos esta DSG modificado e avaliar sua segurança, viabilidade e resultados clínicos em pacientes submetidos TLDG para GC.

Materiais e Métodos

Os pacientes

Entre janeiro de 2013 e dezembro 2013, 102 pacientes com GC distal primária foram submetidos modificado DSG juntamente com TLDG no Departamento de Cirurgia gástrica, Fujian Medical University Union Hospital. Todas as operações foram realizadas pelo mesmo cirurgião que tinha experiência realizando mais de 2000 casos de gastrectomia laparoscópica e foi proficiente em cirurgia laparoscópica. GC distal foi diagnosticado através da análise de amostras de biópsia endoscópicos. O local do tumor pré-tratamento, profundidade de invasão, extensão do nó de linfa (LN) metástases e doença metastática foram avaliados por endoscopia, tomografia computadorizada (TC), ultra-sonografia do abdômen radiografia e /ou no peito. Os pacientes com metástases distantes foram excluídos.

Os procedimentos cirúrgicos

Todos os pacientes escolheram voluntariamente a cirurgia laparoscópica e desde consentimento informado por escrito antes da cirurgia. O gastroduodenostomia foi reconstruída usando um grampeador endoscópico linear (ECHELON 60; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, EUA). preparo pré-operatório de rotina foi realizada. Sob anestesia geral com entubação endotraqueal, o paciente foi colocado em posição de Trendelenburg reverso com as pernas afastadas e cabeça elevada de aproximadamente 10 a 20 graus. Um trocarte de 10 mm para o laparoscópio foi inserido 1 cm abaixo do umbigo, e um trocarte de 12 mm foi introduzido na linha preaxillary esquerda 2 cm abaixo da margem costal como uma porta mão de grande porte; a 5 mm de trocarte foi inserido na linha média clavicular esquerda 2 cm acima do umbigo como uma porta do acessório, e uma segunda trocarte de 5 mm foi colocado no local contralateral. Um terceiro trocarte de 5 mm foi inserido na linha de preaxillary direita de 2 cm abaixo da margem costal para a exposição. Carbono pneumoperitônio dióxido com 12-14 mmHg foi estabelecida. O cirurgião ficou na esquerda do paciente eo assistente estavam no lado direito do paciente. O assistente de câmara foi colocada entre as pernas do paciente. (Fig. 1).

Foi rotina para primeiro confirmar o local do tumor e determinar se havia T4b GC ou metástase para o fígado, cavidade abdominal, ou cavidade pélvica com base na exploração laparoscópica. Se era difícil identificar o local do tumor no início dos tumores durante a laparoscopia total, a gastroscopia intra-operatório pode ser usado para o posicionamento preciso para assegurar R0 ressecção do tumor. LN dissecção foi realizada de acordo com as diretrizes do japonês gástrico Cancer Association. [6] A curvatura maior do estômago foi dissecado com a preservação dos vasos gástricos posteriores e 2-3 ramos dos vasos gástricos curtos. Em seguida, o duodeno foi totalmente mobilizados para 2,5-4 cm distal ao piloro.

Durante a reconstrução do trato digestivo, o site trocar, a posição do paciente e da posição do cirurgião eram todos o mesmo que durante o LN dissecção. O tubo gástrico deve ser a 40 cm antes da anastomose. Um grampeador linear endoscópica foi inserido através da porta mão grande superior esquerdo, posicionado em frente à vertical duodeno ao longo eixo na posição predeterminada, e disparou para transecto o duodeno, girando 90 graus de trás para frente. O estômago foi então ressecado pelo sucessivamente cortando transversalmente a partir da curvatura maior a curvatura menor com dois grampeadores. Um estômago remanescente de tamanho adequado deve ser produzido para garantir não só a ressecção do tumor R0 mas também a tensão da anastomose apropriada. Depois que a amostra foi colocada num saco de plástico intracorporalmente espécime, de pequenas incisões foram feitas na grande curvatura do estômago remanescente e o lado posterior do duodeno. Devido à maior mobilidade do estômago, uma parte do grampeador foi inserido primeiro na incisão estômago e o outro membro foi posicionada no duodeno. A aresta de corte do duodeno foi girado 90 graus no sentido contrário. Seguindo aproximação das paredes posteriores do remanescente gástrico e duodeno, com uma distância de aproximadamente 2 cm entre a linha de anastomose predeterminado e a aresta de corte gástrico, os garfos do agrafador foram fechados e disparado, a criação de uma anastomose em forma de V sobre a parte posterior parede. A confirmação foi feita através da incisão comum que não havia hemorragia da anastomose ou nenhuma lesão da mucosa duodenal. (Fig. 2).

Este procedimento foi diferente da DSG convencional durante o fechamento da incisão comum do estômago e do duodeno. Três suturas adicionados a cada extremidade da incisão comum e as arestas de corte do estômago e do duodeno para se obter uma involução e puxar foram omitidos. Em vez disso, a extremidade inferior da incisão comum foi apreendido com uma pinça esquerda do cirurgião, e a outra extremidade foi puxado por uma pinça esquerda do assistente para achatá-lo. Ao mesmo tempo, o cirurgião, usando sua mão direita, inserido o grampeador linear endoscópico para fechar em torno da incisão comum e produzir uma involução. A outra extremidade da aresta de corte do duodeno, definido como o ângulo cego foi puxado para cima para dentro do grampeador por fórceps direito do assistente, com as duas mãos coordenar uns com os outros para se obter uma involução melhor. Portanto, o ângulo cego do duodeno foi completamente ressecada ao mesmo tempo, quando a incisão foi fechada comum com o agrafador. Desta forma, as duas intersecções da borda de corte gastroduodenal e a orla fechada comum na DSG convencional foram reduzidas a apenas um cruzamento da aresta de corte gástrica e a orla fechada comum. Para evitar a estenose da anastomose, a direcção do bordo fechado comum deve ser perpendicular à aresta de corte do estômago. Após a tensão da anastomose e qualidade foi verificada, uma sutura seguro foi adicionado para reforçar a anastomose se anastomose exsudação ocorre. A reconstrução do trato digestivo intracorporeal foi realizado. A anastomose apareceu como uma forma em T invertido, que foi diferente da DSG convencional. (Fig. 3).

A coleta de dados

Uma análise retrospectiva foi realizada, utilizando um prospectivamente mantido banco de dados abrangente para recolher o clínico-patológico e dados de todos os pacientes de acompanhamento. O estadiamento clínico e patológico estavam de acordo com o Comité americano Joint on Cancer (AJCC) sétima edição do tumor Câncer Gástrico, nó, metástase (TNM). [7] A anastomose foi verificado para detecção de fugas no dia de pós-operatório 7-9 através da realização de uma radiografia gastrintestinal superior com diatrizoato de meglumina, como o meio de contraste. O tamanho anastomose foi definido como o diâmetro interior da anastomose, medido em filmes de radiografia gastrointestinal superior, em que o sítio da anastomose foi completamente cheios com meio de contraste. (Fig. 4) Anastomoses foram avaliados após três meses por gastroscopia. (Fig. 5) seguimento pós-operatório foi realizada a cada 3 meses para 2 anos. A maioria dos pacientes follow-ups de rotina constou de exame físico, exames laboratoriais (incluindo CA19-9, CA72-4 e CEA), radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominopelvic ou CT, e um exame endoscópico anual. Todos os pacientes foram observados até a morte ou a última data de acompanhamento de 28 de Fevereiro de 2014.

Ética Declaração

comitê de Ética da Fujian hospitalar união médica aprovada neste estudo retrospectivo. consentimento por escrito foi dado pelos pacientes para a sua informação a ser armazenada no banco de dados do hospital e usado para a pesquisa.

A análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 18.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, EUA). Os dados são expressos como a média ± desvio padrão. As variáveis ​​categóricas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado, enquanto que as variáveis ​​contínuas foram analisadas por estudante do t
-teste. Para avaliar os fatores preditivos de morbidade pós-operatória, a análise multivariada foi realizada utilizando testes de múltipla logística binária de regressão utilizando variáveis ​​binárias. P valores <. 0,05 foram considerados estatisticamente significativos

Resultados

características clínico-patológicos do paciente

Os pacientes elegíveis incluiu 74 homens e 28 mulheres, com idade média de 60,0 ± 12,0 anos (variação de 32 a 84 anos) e um índice de massa corpórea (IMC) de 22,2 ± 3,2 kg /m ^{2 (intervalo de 16,2 a 31,6 kg /m 2). A média de hemoglobina no pré-operatório de todos os pacientes foi de 126,5 ± 22,4 g /L (intervalo 58,0-168,0 g /L). A contagem de células brancas do sangue foi de 6,1 ± 1,9 * 10∧9 /L (intervalo 1,5-13,1 * 10∧9 /L), e a albumina foi 41,0 ± 4,6 g /L (intervalo 27,9-50,4 g /L). suporte nutricional pré-operatória foi realizada em 34 pacientes, enquanto que os produtos de sangue pré-operatórios transfusão incluindo a albumina do sangue humano ou de glóbulos vermelhos em suspensão foi realizada em 5 pacientes. Onze pacientes foram diagnosticados como GC com hemorragia (apresentados com melena) e 1 com obstrução pilórica. Trinta e nove pacientes com comorbidade incluiu 22 com doenças cardiovasculares (incluindo hipertensão arterial, doença cardíaca coronária e arritmias), 4 com diabetes, 1 com doenças pulmonares (incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bronquiectasias), 1 com a gota, 1 com hipotireoidismo, 1 com doenças cardiovasculares coexistentes com diabetes e gota, 6 com doenças cardiovasculares e diabetes, 1 com diabetes e hipertireoidismo, 1 com diabetes e hipertireoidismo, e 1 com doenças cardiovasculares e pulmonares. Todos os pacientes foram submetidos a ressecções histologicamente completa (R0). O tamanho médio do tumor foi de 35,5 ± 20,2 milímetros. As fases TNM patológicos incluídos IA (n = 39), IB (n = 21), II (n = 15), II-B (n = 11), III (n = 9) e III-B (n = 7). A diferenciação patológica incluídos elevada diferenciação (n = 10), a diferenciação média (n = 35), baixa diferenciação (n = 36) e desdiferenciação (n = 18). (Tabela 1).}

Os resultados cirúrgicos

Modificado DSG em TLDG para GC foi concluída com êxito em todos os pacientes, com nenhum desses pacientes que necessitam de conversão para cirurgia aberta. D1 + LN dissecção foi realizada em 9 pacientes, enquanto D2 foi realizado em 93 pacientes. O número de linfonodos dissecados por paciente foi de 35,1 ± 11,1. O tempo médio de operação foi de 150,6 ± 30,2 min, a média anastomose tempo foi de 12,2 ± 4,2 min, a perda de sangue média foi de 48,2 ± 33,2 ml, e os tempos médios para a primeira flatos, dieta de líquidos, dieta leve e internação pós-operatória foram de 3,8 ± 1,3 dias, 5,0 ± 1,0 dias, 7,4 ± 2,1 dias e 12,0 ± 6,5 dias, respectivamente. O tamanho médio da anastomose foi de 30,4 ± 3,6 mm. (Tabela 2)

complicações pós-operatórias e os fatores de risco previsíveis de que

Dois pacientes experimentaram uma deiscência de anastomose menor após a cirurgia.; Nenhum paciente apresentou qualquer complicação em torno da anastomose, como estenose da anastomose e hemorragia anastomose. A taxa de complicações relacionadas com a anastomose foi de 1,96%. Os 2 pacientes com vazamento apresentados com os sintomas de hemorragia pré-operatório, tais como melena, com histologicamente comprovada T3N2 indiferenciada e T4aN2 adenocarcinoma gástrico diferenciada baixo, respectivamente. Ambas as fugas ocorreu no local maior curvatura gástrica do bordo fechado comum em 9 dias após a gastrectomia e foram curados após o tratamento conservador durante 36 dias e 28 dias, respectivamente. Outras complicações ocorreu em 6 casos, incluindo uma obstrução inflamatória intestinal com infecção respiratória, uma obstrução gastrointestinal inferior incompleta, uma atonia gástrica, uma atonia gástrica com infecção abdominal, e 2 infecções respiratórias. A taxa de morbidade global foi de 7,84%. (Tabela 3) Todas estas complicações pós-operatórias foram tratados com sucesso por métodos conservadoras. Não houve mortes em todos os pacientes. A análise univariada mostrou que a idade, o câncer gástrico com hemorragia e doenças cardiovasculares combinados foram fatores importantes que influenciaram a morbidade pós-operatória (P < 0,05). A análise multivariada descobriram que o câncer gástrico com hemorragia foi o fator de risco independente para a morbidade pós-operatória (P = 0,042). (Tabela 4).

tardias de acompanhamento

Todos os pacientes (100%) foram acompanhados por 1 a 13 meses. Em um acompanhamento médio de 7 meses, nenhum paciente tinha morrido ou experimentado doença recorrente ou metastático. Além disso, não houve distensão abdominal, náuseas, vómitos, refluxo ácido ou outros sintomas em todos os pacientes. Todas as anastomoses foram patente na gastroscopia e sem complicações como estenose da anastomose ocorreu. A bílis de refluxo para o estômago remanescente foi observado endoscopicamente em 73,5% dos pacientes (21/102), mas as alterações patológicas da gastrite de refluxo alcalina não ocorre no gastroscopia e os sintomas correspondentes não foram observados nestes pacientes.

Discussão

a ressecção cirúrgica é o método de tratamento primário para GC. métodos de operação que reduzem o trauma cirúrgico e otimizam a qualidade de vida do paciente são os preferidos. Desde a introdução da gastrectomia distal acompanhada por laparoscopia (GDLA) para GC em 1994, [1] a cirurgia laparoscópica tornou-se amplamente utilizado em pacientes com GC, com resultados cirúrgicos satisfatórios. [8] - [14] B-I anastomose é preferido para a reconstrução após GDLA por causa da sua simplicidade e fisiológicas vantagens relativas, que incluem permitindo que o alimento passe através do duodeno e reduzindo a incidência de pós-operatório de colecistite e colelitíase. [15] - [17] No entanto, a anastomose durante a cirurgia totalmente laparoscópica é tecnicamente difícil. DSG, um método de B-I anastomose após TLDG usando apenas grampeadores endoscópica lineares, [2] tem sido utilizada em vários países asiáticos, incluindo Japão e Coreia do Sul, [3] - [5] devido à sua relativa simplicidade e resultados satisfatórios. [18] TLDG com DSG tem sido demonstrado ser mais do que minimamente invasiva GDLA, [19] - [21], especialmente em pacientes obesos. [5], [20], [22].

No entanto, devido a maior exigência técnica é necessária e a maioria dos cirurgiões ainda duvidam de sua segurança, este método não foi realizado extensivamente no presente. A sutura laparoscópico usado em DSG convencional para produzir uma involução da incisão comum foi verificado a necessidade de um período relativamente longo de tempo. Além disso, os cirurgiões deverá ser proficiente para as técnicas de sutura sob a laparoscopia, ou pode afectar o resultado da anastomose devido à sutura desfavorável e pode aumentar o trauma cirúrgico. Por isso, propusemos a técnica modificada para omitir esta etapa. Em vez disso, o procedimento requer apenas os instrumentos do cirurgião e do assistente de compreender directamente o tecido e eficiente realizar a involução da incisão comum. Assim, ele simplifica os procedimentos de operação, reduz os tempos de anastomose e reduz o trauma cirúrgico. Além disso, estudos anteriores demonstraram que as taxas de vazamento após anastomose DSG variou de 0,42% a 8,5%. [3], [18], [20] - [23] Há também foram sangramento da anastomose e estenose da anastomose relatado na literatura. [20] - [23] As taxas de morbidade pós-operatória de complicações relacionadas com a anastomose variou de 1,0% a 12,7%. [3], [18], [20] - [23] Tendo em conta o método convencional resultou num lado cego duodenal e duas intersecções da borda de corte do estômago remanescente com o duodeno e o bordo fechado comum, o que pode causar sangue pobre alimentação para o coto duodenal e deu dois pontos fracos da anastomose e pode aumentar o risco de complicações relacionadas com a anastomose, como deiscência de anastomose e sangramento da anastomose, o procedimento DSG convencional foi modificado com base em nossa experiência cirúrgica. No método modificado, a aresta de corte duodenal foi completamente ressecada para evitar o fornecimento deficiente de sangue ao coto do duodeno, e a aparência das anastomoses também foi mudado de dois cruzamentos para apenas um como uma forma em T invertido, o que poderia reduzir a anastomose ponto fraco e produzir uma estrutura mais estável. Com base no acima exposto, considerou-se que o DSG modificado reduziria o risco de complicações relacionadas com a anastomose. Nossos resultados também mostraram que há pacientes dos 46 casos de GC cedo tiveram quaisquer complicações relacionadas com a anastomose, como deiscência de anastomose e sangramento da anastomose. De todos os pacientes, apenas 2 pacientes idosos (1,96%) com GC em estágio avançado sofreu uma deiscência de anastomose menor 9 dias após a cirurgia e foram manejados de forma conservadora. Nenhuma outra complicação em torno da anastomose, tais como hemorragia anastomótica, ocorreu. Com a técnica modificada, desde que a linha de corte do fecho da incisão comum é mantida perpendicular à aresta de corte do remanescente do estômago, o tamanho anastomose não iria ser diminuída e anastomose estenose não se desenvolvem. O tamanho médio da anastomose foi de 30,4 ± 3,6 mm de nosso estudo e sem estenose da anastomose ocorreu no seguimento tardio. Embora a incidência de refluxo biliar foi de 20,6%, nenhum paciente apresentou sintomas e gastrite remanescente correspondente. Assim, enquanto o refluxo biliar foi observado em alguns pacientes, isso não parece ser um problema clinicamente crítica em nosso estudo.

Os procedimentos de operação simplificada pode obter um processo mais simples, eo risco potencial de segurança reduzida pode aumentar a segurança da operação. Os resultados clínicos iniciais indicaram que o procedimento DSG modificado foi segura e viável em TLDG para GC, com um tempo médio de operação, a média de perda de sangue e morbidade pós-operatória que eram comparáveis ​​com outros relatórios. [3] - [5], [18], [20] O tempo médio de anastomose foi de 12,2 ± 4,2 min, e os resultados cirúrgicos eram aceitáveis. Foram identificados vários fatores de risco para as complicações pós-operatórias. Os pacientes mais velhos eram muitas vezes sob estado nutricional pobre, com doenças de órgãos importantes, como as doenças que envolvem o coração, pulmão, cérebro e rins. Além disso, GC com hemorragia pode agravar ainda mais a condição clínica para produzir um estado nutricional pobre em pacientes. Assim, o risco da cirurgia e as taxas das complicações pós-operatórias foram aumentados sob tais condições. Os pacientes com fugas em nosso estudo ambos apresentados com os sintomas de hemorragia pré-operatória como melena e as fugas tanto ocorreu na maior site de curvatura gástrica do bordo fechado comum, o que foi mostrado para ter uma taxa relativamente elevada de fuga anastomótica em pesquisas anteriores . [23] Isto sugere que durante a cirurgia, uma atenção especial deve ser dada ao fornecimento de sangue na maior site de curvatura gástrica das anastomoses, especialmente para os pacientes com hemorragia pré-operatória em GC, eo vazamento poderia ser evitada através da colocação de um intraoperatória reforço de sutura e gestão activa perioperatória.

em conclusão, o DSG modificado era tecnicamente segura e viável em pacientes com GC passando por TLDG. O procedimento diminuiu os pontos fracos de anastomose e evitou o fornecimento de sangue pobre para o coto duodenal; pode ser promissora nestes pacientes e é mais fácil de realizar com os resultados cirúrgicos aceitáveis. Maior tempo de seguimento são necessários no futuro para confirmar estes resultados. Para ser aceito como um tratamento de primeira linha em TLDG para GC, bem concebidos ensaios clínicos randomizados prospectivos comparando os resultados de curto prazo e de longo prazo em um maior número de pacientes são necessários.

Reconhecimentos

Somos gratos aos nossos pacientes e funcionários que estavam envolvidos na assistência ao paciente para fazer este estudo possível.

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