Antecedentes
La resección endoscópica y la gastrectomía son modalidades de tratamiento para el cáncer gástrico temprano, pero sus beneficios y riesgos relativos no son claros. Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis para comparar la resección endoscópica y la gastrectomía para el tratamiento del cáncer gástrico precoz.
Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y la Cochrane Library hasta abril de 2015 para los estudios que comparaban resección endoscópica con gastrectomía para el tratamiento del cáncer gástrico precoz. Las medidas de resultado fueron la supervivencia global a cinco años (OS), la duración de la estancia hospitalaria y la morbilidad postoperatoria. Se calculó ratio agrupado de riesgo (HR), la diferencia de medias ponderada (DMP) y la odds ratio (OR) mediante modelos de efectos aleatorios.
Seis estudios con 1.466 pacientes (618 y 848 de la resección endoscópica gastrectomía) cumplieron con los criterios de inclusión. SG a cinco años fue similar entre la resección endoscópica y la gastrectomía (HR, 1,06; IC del 95%: 0,61 a la 1,83). La resección endoscópica se asocia con estancias hospitalarias más cortas (DMP, -6,94; IC del 95%: -7,59 a -6,29) y la reducción de la morbilidad postoperatoria global (OR, 0,36; IC del 95%: 0,17 a la 0,74).
Conclusiones
Mientras OS cinco años es similar entre la resección endoscópica y la gastrectomía, resección endoscópica ofrece una estancia hospitalaria más corta y menos complicaciones que la gastrectomía para el tratamiento del cáncer gástrico precoz. La resección endoscópica es un tratamiento razonable para el cáncer gástrico temprano con un riesgo insignificante de la metástasis de los ganglios linfáticos
Visto:. Wang S, Z Zhang, Liu H, Li S, Jiang C (2015) Resección endoscópica En comparación con la gastrectomía para temprano el tratamiento de cáncer gástrico: una revisión sistemática y meta-análisis. PLoS ONE 10 (12): e0144774. doi: 10.1371 /journal.pone.0144774
Editor: John Green, del Hospital Universitario de Llandough, REINO UNIDO
Recibido: 8 Septiembre, 2015; Aceptado: 23 Noviembre 2015; Publicado: December 10, 2015
Derechos de Autor © 2015 Wang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
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financiación:.. Estos autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer gástrico es el quinto cáncer más común y la tercera causa principal de muerte por cáncer en todo el mundo [1]. El pronóstico es malo debido principalmente a los diagnósticos finales de etapa. En comparación con el cáncer gástrico avanzado, cáncer gástrico precoz tiene un pronóstico excelente, y la tasa de supervivencia a cinco años es superior al 90% [2, 3]. la detección del cáncer gástrico precoz está aumentando y representa 60% de todos los casos de cáncer gástrico en Japón [4].
gastrectomía radical es el tratamiento tradicional para el cáncer gástrico precoz y puede ser utilizado no sólo para extirpar el tumor primario, pero también para eliminar el ganglio linfático. cáncer gástrico precoz ofrece excelentes resultados a largo plazo después de la resección curativa quirúrgica [5]. Sin embargo, la gastrectomía radical se asocia con una morbilidad considerable y la mala calidad de vida [6, 7]. Un método mínimamente invasivo podría conducir a un mejor resultado. Desde la década de 1980, se ha utilizado la resección endoscópica de la mucosa (REM). la disección endoscópica de la submucosa (ESD) se desarrolló a finales de 1990. La resección endoscópica incluyendo EMR y ESD ha sido aplicada gradualmente a los pacientes con cáncer gástrico precoz [8, 9]. Hasta el momento, la resección endoscópica para el cáncer gástrico precoz es ahora ampliamente utilizado en muchos países y la proporción de resecciones endoscópicas para el cáncer gástrico temprano también va en aumento [10, 11]. El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico precoz ofrece una calidad de vida superior y el costo más barato, pero los riesgos y beneficios en comparación con la gastrectomía tradicionales no están claros [12, 13]. Para hacer frente a este déficit, se realizó una revisión sistemática y meta-análisis para comparar la resección endoscópica y la gastrectomía para el tratamiento del cáncer gástrico precoz.
Se utilizó un protocolo de estudio predefinido que define búsqueda estrategia, los criterios de inclusión, medidas de resultado, la valoración de la calidad del estudio y métodos estadísticos a priori criterios de búsqueda bibliográfica y de inclusión Dos autores (SW y ZZ) han buscado bases de datos electrónicas incluyendo Pubmed, Embase y la Cochrane Library hasta abril de 2015. los términos de búsqueda incluyeron "neoplasias del estómago", "cáncer de estómago", "cirugía endoscópica", "resección endoscópica de la mucosa", "disección endoscópica de la submucosa", "resección endoscópica", y " gastrectomía ". La búsqueda tenía ninguna restricción de idioma. Además se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios para identificar los estudios relacionados. Si los datos duplicados se presentaron en varios estudios, sólo se incluyó el estudio más reciente o más grande estudios que cumplían los siguientes criterios fueron elegibles: (1) Población:. Recién diagnosticado primeros pacientes con cáncer gástrico que no tenían ningún tratamiento previo; (2) la intervención: la resección endoscópica (EMR o ESD o ambos) para el cáncer gástrico temprano se reunieron la indicación absoluta o ampliado; (3) Comparación: gastrectomía realizó con un método abierto o laparoscópico; (4) medida de resultado: OS de cinco años; (5) el diseño del estudio:. Todos los tipos de estudio cáncer gástrico precoz se define como lesiones en la mucosa o submucosa, independientemente de la metástasis de los ganglios linfáticos [14]. Las indicaciones absolutas para la resección endoscópica son cánceres no ulcerada intramucosos diferenciadas ≤ 2 cm de diámetro [15]. Las indicaciones ampliadas para la resección endoscópica son los siguientes: 1) no ulcerada cánceres intramucosos diferenciadas sin limitación de tamaño del tumor; 2) ulcerado cánceres intramucosos diferenciadas de medición ≤ 3 cm; 3) minutos diferenciada cáncer submucosa ≤ 3 cm (SM1, ≤500 m); y 4) no ulcerada cánceres indiferenciados intramucosos ≤ 3 cm [16]. La extracción de datos, medidas de resultado y evaluación de la calidad Dos autores evaluaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes para determinar la pertinencia y extrajeron los datos (SW y SL), y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Cuando no pudo llegarse a un consenso, se consultó a un tercer especialista (C. J.). El resultado primario fue de cinco años OS. Los resultados secundarios incluyeron la estancia hospitalaria y la morbilidad postoperatoria global. SG a cinco años se utilizó para estimar la eficacia del tratamiento, mientras que la estancia hospitalaria y la morbilidad postoperatoria global fueron utilizados para estimar los riesgos perioperatorios. morbilidad postoperatoria en general se describe como tarde o temprano y descrito como la morbilidad relacionada con el tratamiento y la morbilidad sistémica. Morbilidades dentro de los 30 días se definieron como principios morbilidades, y los que se producen más allá de 30 días se definieron como finales de morbilidades. La calidad del estudio se evaluó utilizando la escala de evaluación de la calidad de Newcastle-Ottawa (rango, 0 a 9 estrellas) por dos autores independientes (SW y ML) [17]. El análisis estadístico Diferencia de medias ponderada (DMP) con un intervalo de confianza del 95% (IC) se utilizó para analizar los resultados continuos. Cuando un estudio informó una mediana en lugar de la media, y una gama o rango intercuartil en lugar de la desviación estándar, la media y la desviación estándar se calcularon de acuerdo con los métodos descritos en el Manual Cochrane o el método descrito por Hozo et al [18]. OS se evaluó con CRI agrupado y sus intervalos de confianza del 95%. Ninguno de los artículos incluidos informó directamente de recursos humanos e IC del 95%, por lo que los métodos estadísticos se utilizan para calcular ellas [19]. GetData Graph Digitizer se utiliza para leer las curvas de Kaplan-Meier para los estudios incluidos y una hoja de cálculo de recursos humanos se utilizó para estimar HR y 95% IC. Para la morbilidad postoperatoria, se calculó la OR combinado y el 95% CI. La heterogeneidad estadística se evaluó con I El análisis estadístico se realizó con el programa Review Manager (RevMan, versión 5.3. El Centro Cochrane Nórdico, el Colaboración Cochrane. Copenhague, Dinamarca). resultados resultados de la búsqueda inicialmente se identificó 2.653 artículos y hemos eliminado 124 artículos duplicados. Después de leer los títulos y resúmenes, se excluyeron 2.515 estudios por ser irrelevante, dejando 14 para la revisión de texto completo. Tras un examen más, se excluyeron los artículos 8 por las siguientes razones: cinco artículos con datos no disponibles [22-26], un artículo con la población elegible y dos artículos con datos duplicados [27-29]. Por último, se incluyeron seis artículos [30-35]. (Figura 1). se publicaron estudios incluidos entre los años 2005 y 2015. Se incluyeron seis estudios con 1.466 pacientes en el meta-análisis. Esto incluyó 618 pacientes sometidos a resección endoscópica y 848 pacientes que recibieron la gastrectomía. tamaño de la muestra del estudio varió de 38 a 551 pacientes. Cinco estudios fueron publicados por investigadores de Asia, y un artículo fue escrito por autores América del Norte, probablemente debido a la mayor incidencia de cáncer gástrico en los países asiáticos, especialmente de Asia Oriental. Un resumen de las características del estudio se presenta en la Tabla 1 y la Tabla 2, y la evaluación de la calidad se muestra en la Tabla 3. Cinco años OS de prueba Todos los estudios excepto uno proporcionadas curvas OS [35]. No hay papel proporcionada directamente HR y 95% IC para el sistema operativo. Se calcularon los recursos humanos e IC del 95% durante cinco manuscritos [30-34] con métodos estadísticos, pero no hemos podido calcular HR y 95% IC para un papel debido a que faltan datos [35]. puesta en común de los datos revelaron que OS de cinco años para la resección endoscópica fue similar con el de la gastrectomía (HR, 1,06; IC del 95%: 0,61 a 1,83; P hospital permanecer Cuatro estudios informaron la estancia hospitalaria y no hubo heterogeneidad significativa entre los estudios ( P = 0,98 En general, la morbilidad postoperatoria Todos los estudios informaron la morbilidad postoperatoria en general y los estudios fueron significativamente heterogéneos ( P = 0,01 El análisis de sensibilidad Se realizó un análisis de sensibilidad que excluyó del estudio a la vez. El CR agrupado para el sistema operativo de cinco años se mantuvo similar entre los dos grupos, que van desde 0,78 (IC del 95%: 0,37 a 1,64; P Discusión El objetivo de este estudio fue comparar los resultados perioperatorios y oncológicos entre la resección endoscópica y la gastrectomía para el tratamiento del cáncer gástrico precoz. Los resultados de nuestro meta-análisis reveló que, en comparación con la gastrectomía, resección endoscópica estancia hospitalaria más corta, reduce la morbilidad postoperatoria en general y no hizo ninguna diferencia significativa en términos de SG a cinco años. Estos resultados son similares a los publicados en un metanálisis anterior por Bennett et al [36]. Sin embargo, el tipo de intervención fue diferente en los dos estudios. El análisis anterior sólo incluía EMR. Con el progreso de la tecnología, ESD ha sido ampliamente utilizado para tratar el cáncer gástrico precoz. En comparación con EMR para el cáncer gástrico precoz, la EDS mostró ventajas considerables con respecto linea tasa de resección en bloque y la tasa de resección completa histológicamente [37]. Por lo que el presente estudio incluyó no sólo EMR sino también la EDS. El estudio previo, por el contrario, evaluó la supervivencia en las tasas de supervivencia de cinco años. Nuestra meta-análisis se utilizaron métodos de análisis de supervivencia y expresó el efecto del tratamiento como de recursos humanos. Este se ha considerado una herramienta más poderosa que la evaluación de la supervivencia a los cinco años solamente. No se encontraron diferencias significativas en la SG a cinco años entre cada grupo, metástasis en los ganglios linfáticos es el factor pronóstico más importante para el cáncer gástrico precoz [ ,,,0],38]. El grupo de Zheng [39] informó de que las tasas de supervivencia de cinco y diez años fueron significativamente inferiores en los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos, que son eventos de baja frecuencia (2.6 a 4.6% de los cánceres de la mucosa) en el cáncer gástrico temprano con invasión de la mucosa [16, 40]. Sin embargo, la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos en los cánceres submucosas Se ha informado que aproximadamente el 20% [41, 42]. La submucosa se divide en 3 capas: SM1, SM2, SM3 y en función de su profundidad y algunos informes indican que estas metástasis se iniciaron en la capa SM3 [43-45]. La posibilidad de metástasis de ganglios linfáticos es casi cero en el cáncer gástrico precoz con un tamaño de menos de 30 mm, la histología bien diferenciada, y la penetración submucosa de menos de 500μm [16]. La mayoría de los tumores fueron confinados a la mucosa en el grupo de resección endoscópica, y la invasión de la submucosa se produjeron en sólo la capa SM1. Por lo tanto, con la selección de casos apropiados, la resección endoscópica puede ofrecer una supervivencia similar a largo plazo en comparación con la gastrectomía. Se documentó una clara ventaja para la resección endoscópica sobre la gastrectomía con respecto a la estancia en el hospital, lo que era más corto, y la morbilidad postoperatoria global que era menos (6,5%) que para los sometidos a una gastrectomía (12,6%). Principios y finales de complicaciones en el grupo de resección endoscópica incluyeron hemorragia y perforación, que fueron comúnmente reportado en la literatura [46, 47], a un ritmo de 4,3% y 5,3%, respectivamente [48]. Casi todas las hemorragias y perforación fueron manejados con éxito por procedimientos endoscópicos como se informó anteriormente. Había otras complicaciones en el grupo de gastrectomía, tales como infección de la herida, obstrucción intestinal, dehiscencia de la herida, estenosis anastomosis, enfermedades respiratorias [49]. Las complicaciones tardías y sistémicas ocurrieron sólo en el grupo de cirugía. gastrectomía radical con disección de los ganglios linfáticos se realizó por vía abierta o laparoscópica y la mayoría de los artículos no informó diferencias en las tasas de complicaciones [50, 51]. Algunas complicaciones de la gastrectomía requieren tratamiento endoscópico, otros requieren intervenciones quirúrgicas. Las indicaciones para la resección endoscópica se basaron en el riesgo cero para la metástasis de ganglios linfáticos obtenidos a partir de un gran número de casos quirúrgicos. Aunque muchas características clínicas y patológicas de las lesiones se evaluaron para determinar qué factores predicen la presencia de metástasis ganglionares, Predicción a veces no era del todo exacto. La tasa positiva de los ganglios linfáticos para el grupo de resección quirúrgica se informó en un 10% y el 13,6% en dos artículos incluidos [30, 32], respectivamente. Los artículos restantes no informaron la tasa positiva de los ganglios linfáticos. Con el desarrollo de métodos para identificar el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos, creemos que los pacientes serán seleccionados con mayor precisión. Hemos seguido una metodología clara, como los criterios predefinidos de inclusión, medidas de resultados, evaluación de la calidad del estudio y métodos estadísticos a priori En conclusión, la resección endoscópica se asocia con el sistema operativo de cinco años similares, estancias hospitalarias más cortas, reducción de la morbilidad postoperatoria global en comparación con la gastrectomía por el tratamiento del cáncer gástrico precoz. Esto sugiere que la resección endoscópica es una alternativa razonable a la gastrectomía para el tratamiento del cáncer gástrico temprano con un riesgo insignificante de metástasis en los ganglios linfáticos. Sin embargo, debido a que estas conclusiones se basan en estudios de observación con posibilidad de sesgo y factores de confusión, un bien alimentado, multicéntrico, aleatorizado, se necesita un ensayo controlado para confirmar estos hallazgos. Reconocimientos Los autores agradecen LetPub (www.letpub.com) por su asistencia lingüística durante la preparación de este manuscrito.
.
2 Opiniones y χ 2statistics. La heterogeneidad se consideró significativa si el P
valor (χ 2) era < 0,1 y I
2
era > 50%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios, aunque no se observó heterogeneidad estadística significativa. Esto toma en cuenta el bajo poder estadístico de las pruebas de heterogeneidad y la probabilidad de que la heterogeneidad clínica puede existir incluso si la heterogeneidad estadística no se puede demostrar [20]. Siempre estuvo presente la heterogeneidad significativa, se realizó un análisis de subgrupos para explorar las posibles fuentes de heterogeneidad. Estos subgrupos se basan en dos factores: el tipo de intervención (EMR contra ESD) y la región de Asia pacientes (vs) más allá de Asia. El análisis de sensibilidad se realizó mediante la omisión un estudio a la hora de evaluar la influencia de cada estudio individual en la estimación global del riesgo. Debido al número limitado (menos de 10) de los estudios incluidos en cada análisis, el sesgo de publicación no se evaluó [21].
Características del estudio
= 0,83) (Fig. 2)
, I
2
= 0%). En el modelo de efectos aleatorios, la estancia hospitalaria fue más corta en cerca de 7 días en el grupo de resección endoscópica (DMP, -6,94; IC del 95%: -7,59 a -6,29; P Hotel < 0,00001) (figura 3) .
, I
2
= 65%). En el modelo de efectos aleatorios, la morbilidad postoperatoria global de los pacientes sometidos a resección endoscópica fue menor que para los sometidos a una gastrectomía (OR, 0,36; IC del 95%: 0,17 a la 0,74; P
= 0,005) (figura 4). Posteriormente, se realizaron análisis de subgrupos para explorar la posible fuente de heterogeneidad. Se observaron resultados similares en los análisis de subgrupos, con evidencia sustancial de heterogeneidad (Tabla 4).
= 0,51) a 1,14 (IC del 95%: 0,64 a 2,05 P
= 0,66). Duración de la estancia hospitalaria no cambie materialmente van desde -6,98 (IC del 95%: -7.65 a -6.30, P Hotel < 0,00001) del IC -6,94 (95%: -7.60 a -6.28, P Hotel < 0,00001). Del mismo modo el efecto sobre la morbilidad postoperatoria en general no cambió significativamente (OR combinado varió de 0,28 [IC del 95%: 0,13 a 0,62, P = 0,002
] a 0,45 [IC del 95% 0.22 a 0.91 P
= 0,03]).
. La mayoría de los estudios incluidos fueron estudios de alta calidad otorgados siete o más estrellas. Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de los estudios individuales en el resultado y el análisis de sensibilidad indicó que los resultados fueron robustos. Sin embargo, nuestro estudio también tiene limitaciones, como la falta de ensayos controlados aleatorios (ECA), y la inclusión de un número relativamente pequeño de estudios. características segundos, clínicas y patológicas entre los grupos de resección endoscópica y la gastrectomía fueron inconsistentes. Había más tumores mucosos, tumores más diferenciados y tamaños de los tumores más pequeños en el grupo de resección endoscópica. Estos factores pueden tener resultados sesgados positivamente contra el grupo de resección endoscópica. Por el contrario, una menor tasa de en bloque
la resección puede tener resultados sesgados negativamente contra el grupo de resección endoscópica. En tercer lugar, la heterogeneidad existente en el metanálisis de morbilidad postoperatoria global. Aunque los análisis de subgrupos se realizaron, no detectamos la principal fuente de heterogeneidad. Por último, el tamaño de la muestra del paciente para todos los estudios incluidos fue relativamente pequeño que indica un bajo poder estadístico.
Apoyo a la Información
S1 Archivo. . PRISMA lista
doi: 10.1371 /journal.pone.0144774.s001 gratis (DOC)
S2 Archivo. Estrategia de búsqueda en Embase
doi:. 10.1371 /journal.pone.0144774.s002 gratis (DOC)
S3 Archivo. PLOS ONE Clínica Lista de verificación de Estudios
doi:. 10.1371 /journal.pone.0144774.s003 gratis (DOCX)
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