PLOS ONE: ressecção endoscópica Comparado com Gastrectomia tratar precoce do câncer gástrico: uma revisão sistemática e meta-Analysis

Abstract

Fundo

ressecção endoscópica e gastrectomia são modalidades de tratamento para câncer gástrico precoce, mas os seus benefícios e riscos relativos não são claras. Foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise para comparar a ressecção endoscópica e gastrectomia para o tratamento de câncer gástrico precoce.

Métodos

Foram pesquisados ​​PubMed, Embase, e da Biblioteca Cochrane até abril de 2015 para estudos comparando ressecção endoscópica com gastrectomia para o tratamento de câncer gástrico precoce. As medidas adotadas foram cinco anos a sobrevida global (OS), tempo de permanência hospitalar e morbidade pós-operatória. Foram calculadas as razões reunidas risco (HR), diferença de média ponderada (WMD) e odds ratio (OR), utilizando modelos de efeitos aleatórios.

Resultados

Seis estudos compreendendo 1.466 pacientes (618 ressecção endoscópica e 848 gastrectomia) preencheram os critérios de inclusão. Cinco anos OS foi semelhante entre ressecção endoscópica e gastrectomia (HR, 1,06; IC 95%: 0,61-1,83). ressecção endoscópica foi associada com estadias mais curtas do hospital (WMD, -6,94; IC 95%: -7,59 a -6,29) e redução da morbidade pós-operatória geral (OR, 0,36; IC 95%: 0,17-0,74).

Conclusões

Enquanto cinco anos OS é semelhante entre ressecção endoscópica e gastrectomia, a ressecção endoscópica oferece menor tempo de internação e menos complicações do que a gastrectomia para o tratamento de câncer gástrico precoce. ressecção endoscópica é um tratamento razoável para câncer gástrico precoce com um risco negligenciável de metástase ganglionar

Citation:. Wang S, Zhang Z, Liu M, Li S, Jiang C (2015) ressecção endoscópica Comparado com Gastrectomia para tratar precoce do câncer gástrico: uma revisão sistemática e meta-análise. PLoS ONE 10 (12): e0144774. doi: 10.1371 /journal.pone.0144774

Autor: John Green, University Hospital Llandough, REINO UNIDO

Recebido: 08 de setembro de 2015; Aceito: 23 de novembro de 2015; Publicação: 10 de dezembro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Wang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

financiamento:.. Esses autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer gástrico é a quinta neoplasia mais comum ea terceira principal causa de morte por câncer em todo o mundo [1]. O prognóstico é pobre, principalmente devido a diagnósticos fase tardia. Comparado com câncer gástrico avançado, o câncer gástrico precoce tem um excelente prognóstico, ea taxa de sobrevivência de cinco anos superior a 90% [2, 3]. detecção do câncer gástrico precoce está aumentando e representa 60% de todos os casos de câncer gástrico no Japão [4].

gastrectomia Radical é o tratamento tradicional do câncer gástrico precoce e pode ser usado não só para remover o tumor primário, mas também para remover o nódulo linfático. câncer gástrico precoce oferece excelentes resultados a longo prazo após ressecção cirúrgica curativa [5]. No entanto, a gastrectomia radical está associada com considerável morbidade e má qualidade de vida [6, 7]. A abordagem minimamente invasiva poderia levar a um melhor resultado. Desde a década de 1980, mucosectomia (EMR) foi usado. dissecção submucosa endoscópica (ESD) foi desenvolvido na década de 1990. ressecção endoscópica incluindo EMR e ESD foi gradualmente aplicada a pacientes com câncer gástrico precoce [8, 9]. Até agora, a ressecção endoscópica para câncer gástrico precoce é agora amplamente utilizados em muitos países e a proporção de ressecções endoscópicas para o câncer gástrico precoce também está aumentando [10, 11]. Tratamento endoscópico do câncer gástrico precoce oferece uma qualidade de vida superior e custo mais barato, mas os riscos e benefícios em comparação com gastrectomia tradicional não são claras [12, 13]. Para fazer face a este défice, realizamos uma revisão sistemática e meta-análise para comparar a ressecção endoscópica e gastrectomia para o tratamento de câncer gástrico precoce.

Materiais e Métodos

Foi utilizado um protocolo de estudo predefinida que definiu pesquisa estratégia, os critérios de inclusão, medidas de resultados, avaliação de qualidade dos estudos estatísticos e métodos a priori
.

critérios de pesquisa Literatura e inclusão

Dois autores (SW e ZZ) pesquisadas bases de dados electrónicas incluindo Pubmed, Embase e Cochrane Library até abril de 2015. os termos de pesquisa incluíram "neoplasias do estômago", "câncer de estômago", "cirurgia endoscópica", "ressecção endoscópica da mucosa", "dissecção submucosa endoscópica", "ressecção endoscópica", e " gastrectomia ". A busca não tinha restrições de linguagem. Além disso, procurou referências de estudos para identificar os estudos relacionados. Se os dados duplicados foram apresentados em diversos estudos, apenas o mais recente ou maior estudo foi incluído

Estudos reunião os seguintes critérios eram elegíveis: (1) população:. Recém-diagnosticados pacientes com câncer gástrico precoce que não tinham tratamento prévio; (2) Intervenção: ressecção endoscópica (EMR ou ESD ou ambos) para câncer gástrico precoce conheceu a indicação absoluta ou expandido; (3) Comparação: gastrectomia realizada com qualquer um método aberto ou laparoscópica; (4) medida de resultado: OS de cinco anos; (5) desenho do estudo:. Todos os tipos de estudo

Câncer gástrico precoce é definida como lesões na mucosa ou submucosa, independentemente de metástase ganglionar [14]. As indicações absolutas para ressecção endoscópica são nonulcerated cancros intramucoso diferenciadas ≤ 2 cm de diâmetro [15]. As indicações expandidas para ressecção endoscópica são como se segue: 1) nonulcerated cancros intramucosal diferenciadas sem limitação do tamanho do tumor; 2) ulcerada cancros intramucoso diferenciadas de medição ≤ 3 cm; 3) minutos diferenciada cancro submucosa ≤3 cm (SM1, ≤500 uM); e 4) nonulcerated cancros intramucoso indiferenciadas ≤ 3 cm [16].

extração de dados, medidas de resultados e avaliação da qualidade

Dois autores avaliaram independentemente todos os títulos e resumos de relevância e extraídos os dados (SW e SL), e discordâncias foram resolvidas através da discussão. Quando não se conseguir um consenso, um terceiro especialista foi consultado (CJ). O desfecho primário foi de cinco anos OS. Os desfechos secundários incluíram permanência hospitalar e morbidade pós-operatória em geral. Cinco anos OS foi utilizado para estimar a eficácia do tratamento, enquanto permanência hospitalar e morbidade pós-operatória em geral foram usadas para estimar os riscos perioperatórios. morbidade pós-operatória geral foram descritos como precoce e tardio ou descritas como tratamento relacionado com a morbidade e morbidade sistêmica. Morbidades dentro de 30 dias foram definidos como primeiros morbidades, e aqueles que ocorrem mais de 30 dias foram definidos como morbidades final. A qualidade dos estudos foi avaliada usando a escala de avaliação da qualidade Newcastle-Ottawa (variação de 0 a 9 estrelas) por dois autores independentes (SW e ML) [17].

A análise estatística

diferença de média ponderada (WMD), com intervalo de confiança de 95% (CI) foi utilizado para analisar os resultados contínuos. Quando um estudo relatou uma mediana em vez da média, e uma gama interquartil ou intervalo em vez de desvio padrão, o desvio médio e padrão foram estimados de acordo com os métodos descritos no Handbook Cochrane ou o método descrito por Hozo et al [18]. OS foi avaliada com o RH reunidas e seu IC de 95%. Nenhum dos artigos incluídos reportava diretamente RH e IC 95%, de modo métodos estatísticos são usados ​​para calculá-los [19]. GetData Graph Digitizer foi usado para ler as curvas de Kaplan-Meier para os estudos incluídos e uma planilha de cálculo de RH foi utilizado para estimar HR e 95% CI. Para morbidade pós-operatória estimamos reunidas OR e IC 95%.

A heterogeneidade estatística foi avaliada com I
^{2
e χ 2statistics. A heterogeneidade foi considerado significativo se o valor P
(χ 2) foi < 0,1 e I
2
foi > 50%. Um modelo de efeitos aleatórios foi utilizado, mesmo se nenhuma heterogeneidade estatística significativa foi observada. Isso leva em conta o baixo poder estatístico de testes de heterogeneidade e a probabilidade de que heterogeneidade clínica pode existir mesmo heterogeneidade estatística não pode ser demonstrado [20]. Sempre que uma heterogeneidade significativa estava presente, realizamos análises de subgrupos para explorar as potenciais fontes de heterogeneidade. Esses subgrupos foram baseados em dois fatores-o tipo de intervenção (EMR vs. ESD) e região de pacientes (Asia vs. além da Ásia). A análise de sensibilidade foi conduzida por omitir um estudo em um momento de avaliar a influência de cada único estudo sobre a estimativa de risco global. Devido ao número limitado (abaixo de 10) dos estudos incluídos em cada análise, o viés de publicação não foi avaliada [21].}

A análise estatística foi realizada com Review Manager (RevMan, versão 5.3. O Nordic Cochrane Centre, o Cochrane Collaboration. Copenhagen, Dinamarca).

resultados

resultados da busca em

Nós inicialmente identificados 2.653 artigos e nós removemos 124 artigos duplicados. Depois de ler títulos e resumos, 2.515 estudos foram excluídos por não serem relevantes, deixando 14 para revisão de texto completo. Após uma revisão, 8 artigos foram excluídos pelos seguintes motivos: cinco artigos com dados indisponíveis [22-26], um artigo com a população elegível e dois artigos com dados duplicados [27-29]. Finalmente, seis artigos foram incluídos [30-35]. (Fig 1).

características do estudo

Os estudos incluídos foram publicados entre 2005 e 2015. Seis estudos compreendendo 1.466 pacientes foram incluídos na meta-análise. Isto incluiu 618 pacientes submetidos à ressecção endoscópica e 848 pacientes que receberam gastrectomia. tamanho da amostra de estudo variou de 38 a 551 pacientes. Cinco estudos foram publicados pelos estudiosos asiáticos, e um artigo foi escrito por América do Norte autores, provavelmente devido à maior incidência de câncer gástrico em países asiáticos, especialmente da Ásia. Um resumo das características do estudo é apresentado na Tabela 1 e Tabela 2, e avaliação da qualidade é mostrada na Tabela 3.

Cinco anos OS

Todos os estudos, mas curvas OS fornecidos [35]. Sem papel fornecido diretamente HR e 95% CI para OS. Calculamos RH e IC 95% para cinco manuscritos [30-34] com métodos estatísticos, mas não conseguimos calcular HR e 95% CI por um papel, devido a falta de dados [35]. dados de agrupamento revelou que OS de cinco anos para ressecção endoscópica foi semelhante com a de gastrectomia (HR, 1,06; IC 95%: 0,61-1,83; P
= 0,83). (Fig 2)

Hospital ficar

Quatro estudos relataram internação hospitalar e não houve heterogeneidade significativa entre os estudos ( P
= 0,98, I
^{2
= 0%). No modelo de efeitos aleatórios, hospital estadia foi mais curto em cerca de 7 dias para o grupo ressecção endoscópica (WMD, -6,94; IC 95%: -7,59 a -6,29; P Art < 0,00001) (Figura 3) .}

geral morbidade pós-operatória

Todos os estudos relataram morbidade pós-operatória geral e os estudos eram significativamente heterogêneos ( P
= 0,01, I
^{2
= 65%). No modelo de efeitos aleatórios, a morbidade pós-operatória global dos pacientes submetidos à ressecção endoscópica foi menor do que para aqueles submetidos a gastrectomia (OR, 0,36; IC 95%: 0,17-0,74; P
= 0,005) (Fig 4). Posteriormente, análises de subgrupos foram conduzidas para explorar o potencial fonte de heterogeneidade. Resultados similares foram observados em análises de subgrupos, com evidência substancial de heterogeneidade (Tabela 4).}

Análise de sensibilidade

Foi realizada análise de sensibilidade excluindo estudo de cada vez. O HR reunidas para o sistema operacional de cinco anos manteve-se semelhante entre os dois grupos, variando de 0,78 (IC 95%: 0,37-1,64, P
= 0,51) para 1,14 (95% CI: 0,64-2,05, P
= 0,66). Tempo de internação não altera significativamente variando de -6,98 (IC 95%: -7,65 a -6,30, P Art < 0,00001) à CI -6,94 (95%: -7,60 a -6,28, P Art < 0,00001). Da mesma forma o efeito sobre a morbidade pós-operatória em geral não se alterou significativamente (em pool ou variou de 0,28 [IC 95%: 0,13 a 0,62, P
= 0,002] para 0,45 [IC 95%: 0,22-0,91, P
= 0,03]).

Discussão

O objetivo deste estudo foi comparar os resultados perioperatórios e oncológicas entre ressecção endoscópica e gastrectomia para o tratamento de câncer gástrico precoce. Os resultados da nossa meta-análise revelou que, em comparação com gastrectomia, a ressecção endoscópica hospitalar encurtado estadia, reduzida morbidade pós-operatória geral e não fez nenhuma diferença significativa em termos de sistema operacional de cinco anos.

Estes resultados são semelhantes aos publicados em uma meta-análise prévia por Bennett et al [36]. No entanto, o tipo de intervenção foi diferente nos dois estudos. A análise anterior só incluiu EMR. Com o avanço da tecnologia, ESD foi amplamente utilizado para o tratamento de cancro gástrico precoce. Comparado com EMR para câncer gástrico precoce, ESD mostrou vantagens consideráveis ​​em relação en bloc taxa de ressecção e taxa de ressecção histologicamente completa [37]. Assim, o presente estudo incluiu não só EMR mas também ESD. O estudo anterior, por outro lado, avaliou a sobrevivência às taxas de sobrevivência de cinco anos. Nossa meta-análise utilizou métodos de análise de sobrevivência e expressa o efeito do tratamento como uma HR. Isso foi considerado uma ferramenta mais poderosa do que a avaliação de sobrevida em cinco anos, apenas.

Não foram encontradas diferenças significativas na OS cinco anos entre cada grupo, Linfonodo metástase é o mais importante fator prognóstico para câncer gástrico precoce [ ,,,0],38]. O grupo de Zheng [39] relatou que as taxas de sobrevivência de cinco e dez anos foram significativamente menores nos pacientes com metástases linfáticas, que são eventos de baixa frequência (2,6-4,6% dos cancros da mucosa) em câncer gástrico precoce com invasão da mucosa [16, 40]. No entanto, a incidência de metástases em linfonodos em cancros da submucosa foi reportado como cerca de 20% [41, 42]. A submucosa é dividida em 3 camadas: SM1, SM2, SM3 e de acordo com a sua profundidade e alguns relatórios indicam que estes metástases começou na camada SM3 [43-45]. A possibilidade de metástase ganglionar é quase zero no cancro gástrico precoce com um tamanho inferior a 30 mm, histologia bem diferenciado, e submucosa penetração inferior a 500 um [16]. A maioria dos tumores foram confinados à mucosa no grupo ressecção endoscópica, e submucosa invasão ocorreu apenas na camada SM1. Assim, com a seleção caso necessário, a ressecção endoscópica pode oferecer sobrevida semelhante a longo prazo em comparação com gastrectomia.

Nós documentamos uma vantagem distinta para ressecção endoscópica sobre a gastrectomia com relação ao tempo de internação, que foi mais curto, e morbidade pós-operatória global que foi menos (6,5%) do que para os gastrectomia submetidos (12,6%). precoces e tardios complicações no grupo ressecção endoscópica incluíram hemorragia e perfuração, que foram geralmente relatado na literatura [46, 47], a taxas de 4,3% e 5,3%, respectivamente [48]. Quase todos sangramento e perfuração foram geridos com sucesso por procedimentos endoscópicos como publicado anteriormente. Havia outras complicações no grupo gastrectomia, como infecção da ferida, obstrução intestinal, deiscência da ferida, estenose da anastomose, doenças respiratórias [49]. As complicações tardias e sistémicas ocorreu apenas no grupo da cirurgia. gastrectomia radical com dissecção de linfonodos foi realizada por uma abordagem aberta ou laparoscópica ea maioria dos artigos não relatou diferenças nas taxas de complicação [50, 51]. Algumas complicações da gastrectomia necessário tratamento endoscópico, outros precisaram de intervenção cirúrgica.

As indicações para ressecção endoscópica foram baseados no risco zero para metástases em linfonodos obtidos a partir de um grande número de casos cirúrgicos. Embora muitas características clínicas e patológicas das lesões foram avaliadas para determinar quais os fatores que previram a presença de metástases ganglionares, Previsão, por vezes, não era inteiramente correta. A taxa positiva do linfonodo para o grupo ressecção cirúrgica foi relatado como 10% e 13,6% em dois artigos incluídos [30, 32], respectivamente. Os restantes artigos não relataram a taxa positiva de gânglios linfáticos. Com o desenvolvimento de métodos para identificar o risco de metástase ganglionar, acreditamos que os pacientes serão selecionados com mais precisão.

seguido metodologia clara, como critérios predefinidos de inclusão, medidas de resultados, avaliação de qualidade do estudo e métodos estatísticos a priori
. A maioria dos estudos que foram incluídos estudos de alta qualidade premiado com sete ou mais estrelas. Realizamos análise de sensibilidade para avaliar a influência de estudos individuais sobre o resultado e análise de sensibilidade indicou que os resultados foram robustos. No entanto, nosso estudo também tem limitações, incluindo a falta de ensaios clínicos randomizados (RCT), ea inclusão de um número relativamente pequeno de estudos. características segundo, clínicas e patológicas entre os grupos de ressecção e gastrectomia endoscópica eram inconsistentes. Havia mais tumores das mucosas, tumores mais diferenciados e tamanhos de tumores menores no grupo ressecção endoscópica. Esses fatores podem ter resultados positivamente tendenciosos contra o grupo ressecção endoscópica. Em contraste, uma menor taxa de en bloc
ressecção pode ter resultados negativamente tendenciosas contra o grupo ressecção endoscópica. Em terceiro lugar, a heterogeneidade existente na meta-análise para a morbidade pós-operatória em geral. Embora as análises de subgrupo foram realizadas, não detectamos a principal fonte de heterogeneidade. Finalmente, o tamanho da amostra do paciente para todos os estudos incluídos foi relativamente pequeno, indicando baixo poder estatístico.

Em conclusão, a ressecção endoscópica é associado com OS de cinco anos semelhante, menor tempo de internação, diminuição da morbidade pós-operatória global em comparação com gastrectomia para o tratamento de câncer gástrico precoce. Isto sugere que a ressecção endoscópica é uma alternativa razoável à gastrectomia para o tratamento de câncer gástrico precoce com um risco negligenciável de metástase ganglionar. No entanto, porque estas conclusões são baseadas em estudos observacionais com potencial para a polarização ea confusão, um bem-alimentado, multicêntrico, randomizado, controlado é necessário para confirmar estes resultados.

Informações de Apoio
S1 Arquivo. . PRISMA lista
doi: 10.1371 /journal.pone.0144774.s001
(DOC)
S2 Arquivo. Estratégia de busca na Embase
doi:. 10.1371 /journal.pone.0144774.s002
(DOC)
S3 Arquivo. PLOS ONE Checklist Estudos Clínicos
doi:. 10.1371 /journal.pone.0144774.s003
(DOCX)

Reconhecimentos

Os autores agradecem LetPub (www.letpub.com) por sua assistência linguística durante a preparação deste manuscrito.

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