PLOS ONE: En prospektiv studie om förekomsten av Postoperativ venös tromboembolism i koreanska Gastric cancerpatienter: En undersökning av tillämpningen av västra Riktlinjer för asiatiska cancer Patients

Abstrakt

Flera västerländska riktlinjer rekommenderar rutinmässig användning av farmakologiska trombosprofylax för cancer kirurgi patienter för att förhindra venös tromboembolism (VTE). Men behovet av rutin farmakologiska perioperativa trombosprofylax i Asien ventrikelcancer (GC) patienter har inte klart fastställts. För att bestämma behovet av rutin perioperativa farmakologiska trombosprofylax i koreanska patienter magcancer, var incidensen av postoperativa VTE utvärderats prospektivt i magcancer patienter som fick kirurgi. Bland 610 GC patienter som hade opererats, 375 patent genomgick rutin duplex Doppler ultraljud (FRA) på dagarna 5-12 efter operation för att upptäcka VTE och sedan VTE relaterade symtom och tecken kontrollerades vid 4 veckor efter operationen (kohort A). De 235 patienter som minskade DUS registrerades till kohort B och förekomsten av postoperativa VTE var efterhand analyseras. I kohort A, symtomatisk eller asymtomatisk VTE till 4 veckor efter operationen upptäcktes i 9 patienter [2,4%; 95% konfidensintervall (Cl); 0,9-3,9]. Tumörstadium var en viktig faktor i samband med VTE utveckling [steg I, 1,4%; stadium II /III, 2,4%; stadium IV, 9,7% (P = 0,008)]. I multivariat analys, patienter med stadium IV hade en högre postoperativ VTE utveckling [oddskvot, 8,18 (95% CI, 1,54-43,42)] än de med steg I. I kohort B, en låg förekomst av postoperativa VTE bekräftades; endast en postoperativ VTE fall (0,4%) observerades. Sammanfattningsvis var förekomsten av postoperativa VTE i koreanska GC patienter var endast 2,4%. Risk stratifierat tillämpningar av perioperativ farmakologisk trombosprofylax tros vara mer lämpligt än rutinen farmakologiska trombosprofylax i koreanska GC patienter som fick kirurgi

Citation:. Kim JW, Chun EJ, Choi SI, Park DJ, Kim HH, Bang SM, et al. (2013) En prospektiv studie om förekomsten av Postoperativ venös tromboembolism i koreanska Gastric cancerpatienter: En undersökning av tillämpningen av västerländska Riktlinjer för asiatiska cancerpatienter. PLoS ONE 8 (4): e61968. doi: 10.1371 /journal.pone.0061968

Redaktör: Ju-Seog Lee, University of Texas MD Anderson Cancer Center, USA

Mottagna: 25 januari 2013, Accepteras: 15 mars 2013, Publicerad: 17 april 2013

Copyright: © 2013 Kim et al. Detta är en öppen tillgång artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution License, som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt den ursprungliga författaren och källan kredit

Finansiering:. Denna studie har delvis stöd av forskningsbidrag från Seoul National University Bundang Hospital Research Fund (02-2010-037) och Sanofi-Aventis. Finansiärerna hade ingen roll i studiedesign, datainsamling och analys, beslut att publicera, eller beredning av manuskriptet

Konkurrerande intressen. Författarna har följande intressen. Denna studie har delvis finansierats av Sanofi-Aventis Korea Co, Ltd i form av forskningsfinansiering till Keun-Wook Lee. Det finns inga patent, till produkter under utveckling eller marknadsförda produkter förklara. Detta ändrar inte författarnas anslutning till alla PLOS ONE politik för att dela data och material, som beskrivs på nätet i vägledningen för författare.

Introduktion

venös tromboembolism (VTE), inklusive extremitet djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE), tillskrivs flera riskfaktorer inklusive ålderdom, immobilisering, kirurgi och andra [1]. Särskilt i cancerkirurgi, risken för VTE ökar under den perioperativa perioden [2], [3]. Därför flera västerländska riktlinjer rekommenderar rutinmässig användning av farmakologisk trombosprofylax för cancerkirurgi patienter för att förhindra VTE [3], [4], [5], [6], [7].

Gastric cancer (GC) är särskilt utbrett i östra Asien. Enligt västerländska riktlinjer bör alla GC patienter får farmakologiska profylax såsom lågmolekylärt heparin (LMWH) [3], [4], [5], [6]. Även om det inte finns någon fast bevis från prospektiva studier, många asiatiska cancer kirurger tror att förekomsten av postoperativa VTE är inte så hög som de måste följa västerländska riktlinjer. I vår tidigare retrospektiv studie postoperativ VTE observerats i endast 0,2% av GC patienter som fick kirurgi [8]. Våra data antydde starkt att förekomsten av postoperativa VTE i koreanska GC patienter är mycket lägre än västerländska patienter [8], i vilka förekomsten har rapporterats vara mycket högre [9], [10]. Eftersom de flesta tidigare studier insistera på en låg förekomst av VTE i asiatiska patienter har i efterhand genomförts [8], [11], behovet av rutin farmakologiska perioperativa trombosprofylax i Asien cancerpatienter har inte klart fastställts.

På grund etniska skillnader i förekomsten av VTE mellan asiatiska och västerländska cancerpatienter, är studier som fokuserar på VTE i asiatiska patienter klart krävs. Eftersom GC är utbrett i Asien, är stora prospektiva studier om förekomsten av postoperativa VTE i asiatiska GC patienter som krävs för att motivera risken skiktat tillämpning av perioperativ farmakologisk trombosprofylax.

Material och metoder

patientgrupp; en prospektiv kohortstudie (kohort A) Review

Detta prospektiv studie, som genomfördes vid Seoul National University Bundang Hospital (SNUBH), genomfördes för att undersöka den postoperativa incidensen av VTE i GC patienter. Den farmakologiska profylax för VTE i GC patienter som fick kirurgi var inte rutinmässig klinisk praxis på SNUBH. Patienter som var upptagna till GC kirurgi och uppfyllde kriterierna för stödberättigande följd inskrivna mellan maj 2010 och juli 2011.

Patienter med ≥ 20 år av ålder och som hade patologiskt bekräftade adenocarcinom i magen eller gastroesophogeal korsning var ingår. Alla patienter fick större bukcancerkirurgi för kurativ eller palliativ uppsåt. Större operation definierades som ett kirurgiskt ingrepp varar > 30 minuter [3]. Alla patienter fick inte profylaktisk farmakologisk antikoagulation. Men var mekaniska profylax (elastisk bandage eller strumpor) tillåtet. Uteslutningskriterierna var följande: historia av VTE, en känd hypercoagulable tillstånd eller medfödd trombofili; samtidig VTE vid tidpunkten för antagning för GC kirurgi; en tidigare eller pågående malignitet, bortsett från patienter som var sjukdomsfria under 5 år efter kurativ behandling; en historia av att ta trombocythämmande eller antikoagulerande medel mindre än 2 dagar före operationen; andra sjukdomar som krävde farmakologisk antikoagulation under den perioperativa perioden (dvs förmaksflimmer eller cerebrovaskulär infarkt); och graviditet

I den prospektiva kohorten. (kohort A, N = 375), alla patienter genomgick duplex och färgdoppler ultraljud (FRA) på nedre extremiteterna för att screena för DVT, oberoende av postoperativ symptom utveckling. Alla patient demografi och laboratoriedata samlades in före operation. En variant av Elixhauser Comorbidity index användes för comorbidities [12], [13], [14]. Andra sjukdomar som indikerade närvaron av en annan cancer eller transienta förhållanden (dvs elektrolyt störning eller övergående arytmi) uteslöts; emellertid, hyperlipidemi ingår som en comorbidity enheten [11]. Den tumörstadium baserades på de slutliga patologi rapporter.

Upptäckten av VTE i kohort A

Alla kohort A-patienter genomgick en DUS mellan 5-12 dagar efter GC kirurgi. DUS utfördes av två erfarna radiologer (S.I.C., 12 år och E.J.C., 10 år för vaskulär DUS imaging). All avbildning utfördes med hjälp av en HDI 5000 ultraljud (Philips Medical Systems, Bothell, WA) utrustad med en hög upplösning 5-9 MHz linjär array givare, från den distala 3-4 cm av den yttre höft ven till de distala kalv venerna . DUS ingår avbildning i tvärgående och längsgående plan med både gråskala och färg DUS

DVT definierades när följande villkor sågs. (A) ekogena material i lumen, (b) icke-kompressibilitet drabbade ven, eller (c) nonvisualized flöde i färgdoppler [15], [16]. För att kontrollera för icke-kompressibilitet, var de djupa venerna utvärderas 1 cm mellanrum från den gemensamma lårvenen till kalven ådror. Ibland blodflöde ekogenicitet till följd av blodstockning och erytrocyt aggregering bidrog till falskt positiva resultat. Under dessa förhållanden var dynamiska tester såsom flödesförstärkning som produceras av passiv lem höjning eller uppströms muskelkompression utförs för att utesluta falska positiva resultat [17]

En rutin postoperativ uppföljningsbesök utfördes vid 4 veckor (fönster. period, ± 1 vecka) efter operation och därefter var 3-6 månader. Symtom och tecken i samband med VTE kontrollerades under kirurgiska entré och poliklinikuppföljningstider. När VTE relaterade symptom kliniskt misstänkt, studieprotokollet styrs att en DUS eller datortomografi angiografi (CT angiografi) för låga extremiteter eller lungkärl bör genomföras

Patient befolkning. en retrospektiv kohort (kohort B) Review

Under studieperioden, var 235 patienter som inte vill genomgå DUS efter operation registrerad kohort B (Figur 1). Dessa patienter mötte samma urvalskriterier som patienter i kohort A. Datainsamling i patienter kohort B gjordes för att bekräfta resultatet observerades i kohort A. kohort B, DUS eller CT angiografi endast utförs för patienter med misstänkta symptom relaterade till VTE. De flesta av de kliniska data för kohort B hämtades från prospektivt hållna databasen i avdelningen för kirurgi vid SNUBH [8]. Men uppgifter om VTE utveckling har i efterhand in från en elektronisk journal översyn.

Statistiska och etiska överväganden

Det primära målet var att hitta förekomsten av symtomatisk eller asymtomatisk VTE efter kirurgi i kohort A patienter. Incidensen av postoperativ VTE definierades som de fall som upptäckts genom rutin DUS (på dagarna 5-12 efter operation) plus ytterligare VTE fall detekteras genom DUS eller andra studier (till 4 veckor efter operationen). Det sekundära syftet var att identifiera riskfaktorer för utveckling av VTE i denna patientgrupp.

Vi trodde att den faktiska förekomsten av postoperativ VTE skulle vara cirka 6% och denna förekomst skulle vara lägre än 10%. Den beräknade provstorleken var 375 med 80% effekt och ensidig signifikansnivå på 0,025. Även om inskrivning av 420 patienter ursprungligen planerat i ersättning för en avhoppare 10%, var denna studie avslutad när 375 kohort A-patienter rekryterades eftersom det hade varit några drop-out fall på 4 veckor (fönsterperioden, ± 1 vecka ) efter kirurgi.

Chi-kvadrat eller linjär-by-linjära associations tester genomfördes för att jämföra procenttal i korstabelleringar och t-test användes för att jämföra medel. I en multivariat analys för att undersöka riskfaktorer för VTE, var en logistisk regressionsmodell tillämpas. Dubbelsidig P
-värden ≤ 0,05 ansågs signifikant och SPSS användes (SPSS, Inc., Chicago, IL). Helsingforsdeklarationen följdes för denna studie. Patienterna i kohort A lämnade skriftliga informerade samtycke innan denna studie. Undantaget förvärva skriftliga medgivanden från patienter kohort B tilläts av Institutional Review Board (IRB) vid SNUBH (IRB studienummer: B-1002 /094-007). Studien godkändes av IRB och registrerades med ClinicalTrials.gov (NCT01345773).

Resultat

Patient egenskaper och förekomst av VTE i kohort A

Bland de 610 patienter som mötte urvalskriterier, 375 var inskrivna i kohort A (Figur 1). Patientkarakteristika presenteras i tabell 1. I kohorten A, var stadium fördelning enligt följande: steg I (58,4%); stadium II (15,5%); stadium III (17,9%); steg IV (8,3%). Laparoskopisk kirurgi utfördes i 74,4%. En partiell gastrektomi (delsumma eller proximal gastrektomi) genomfördes i 75,2%. Den genomsnittliga drifttid var 179 minuter. Det fanns ingen postoperativ dödlighet. Alla patienter (n = 375) följdes upp vid 4 veckor (fönsterperioden, ± 1 vecka) och 366 patienter (97,6%) följdes upp 12 veckor efter operationen. Av de 9 patienter vars uppföljning förlorades vid 3 månader, var 6 patienter överförts till sjukhus nära patienternas bostad och 3 patienter dog av cancer progression.

I kohort A, VTE upptäcktes i 9 patienter [ ,,,0],2,4%; 95% konfidensintervall (CI): 0,9-3,9] inom 4 veckor efter operationen. Mediantiden till VTE upptäckt var 7 dagar (intervall, 6-25). VTE upptäcktes i 8 patienter genom rutin DUS; alla 8 DVT händelser var asymtomatisk distal kalv ventrombos, men en patient hade subtil dyspné och en CT visade en PE samtidigt. I de återstående en patient på 25 ^{e dagen efter operationen, var asymtomatisk PE övrigt detekteras i en kista CT för att utvärdera tumörstatus före initiering palliativ kemoterapi och en asymtomatisk proximal DVT var också samtidigt detekteras genom ytterligare DUS. Ingen annan VTE fall upptäcktes mellan 4 och 12 veckor efter operationen. Ju längre detaljerna i VTE händelser visas i tabell 2.}

Riskfaktorer för VTE utveckling

Riskfaktorer för postoperativ VTE analyserades i kohort A-patienter. Resultaten av univariata analyser presenteras i tabell 3. Den tumörstadium var en signifikant faktor i samband med VTE utveckling ( P
= 0,008). Jämfört med de låga VTE incidensen hos patienter med stadium I (1,4%) och II /III (2,4%), hade steg IV patienter 9,7% av VTE förekomst. Antalet sjukdomstillstånd visade ett gränsfall betydelse för att utveckla VTE ( P
= 0,086). Patienter i åldern ≥ 70 år hade högre förekomst av postoperativa VTE än åringar < 70 år (4,7% jämfört med 1,5%); men detta var inte statistiskt signifikant ( P
= 0,126). Laparoskopisk kirurgi visade en numeriskt lägre VTE incidens än öppen kirurgi, men detta var inte också signifikant ( P
= 0,190). Fastän de kirurgiska utfall (R0 vs. R1 /R2) och omfattningen (partiell gastrektomi, total gastrektomi eller palliativ kirurgi utan gastrektomi) var associerade med olika postoperativa VTE incidens ( P
< 0,05), dessa parametrar var tydligt korrelerad med tumörstadier. Alla patienter som fick palliativ kirurgi utan gastrektomi (N = 6) och 22 av 26 patienter som hade postoperativa rest tumörer (R1 /R2 kirurgi) hade steg IV. När 344 patienter med stadium I till III ades separat analyse, gjorde omfattningen av operationen inte påverka den postoperativa VTE incidensen [total gastrektomi (3/70, 4,3%) jämfört med partiell gastrektomi (3/274, 1,1%); P
= 0,101]

I multivariat analys, de kliniska parametrar med P Hotel <. 0,20 i univariata analyserna inkluderades (tabell 4). Endast sjukdomsstadiet var prediktiva för postoperativ VTE utveckling: patienter med stadium IV hade en högre förekomst av postoperativ VTE med en odds ratio (OR) av 8,18 (95% CI, 1,54-43,42) jämfört med dem med steg I. Men risken för VTE hos patienter med stadium II /III var inte skiljer sig från dem med steg I. Även om det fanns ingen statistisk signifikans, äldre patienter (ålder ≥ 70 år) hade en tendens att utveckla högre VTE jämfört med patienter i åldern < 70 år. (OR 3,42; 95% CI, 0,88-13,33; P
= 0,076) katalog

Utvecklingen av VTE i kohort B

I jämförelse med patienter i kohort A, omfattningen av gastrektomi och kirurgiska ingrepp (laparoskopisk jämfört med öppen kirurgi) visade en annan fördelning i kohort B-patienter (N = 235, tabell 1). Vid 4 veckor var bortfallet under uppföljningen var 1,3% (3/235). Tre patienter avbröt innan 21 ^{st dagen efter operationen utan misstänkta VTE symptom eller postoperativa komplikationer; dessa 3 patienter remitterades till närliggande sjukhus för ytterligare uppföljning.}

I kohorten B, gjorde symptomatisk postoperativ VTE inte utvecklas. Endast ett fall av asymtomatisk PE i en segment gren av den högra nedre loben lungartären för övrigt återfinns i en buken CT utförts för att utvärdera postoperativa komplikationer. PE i detta fall försvann spontant utan behandling (tabell 2).

Diskussion

Detta är den största prospektiv studie på förekomsten av postoperativa VTE i GC patienter. Det visade att postoperativ VTE är mycket sällsynt (2,4%, 95% CI, 0,9-3,9) i koreanska GC patienter. Som rutin farmakologisk profylax anses allmänt när förekomsten av postoperativa VTE är ≥ 10% [10], visar vår studie att riskskiktat tillämpningar av perioperativ farmakologisk trombosprofylax är lämpligare än rutinen farmakologiska trombosprofylax i asiatiska GC patienter som fick kirurgi.

Det har visats att asiater har en lägre förekomst av VTE [3], [8], [11], [12], [13], [18], [19], [20], [21 ], [22], [23], [24]. I en koreansk prospektiv studie som inkluderade 107 patienter med olika gastrointestinala cancerformer, den postoperativa VTE förekomsten detekteras genom DUS var 7,5% [21]. Våra tidigare retrospektiva studier på patienter med magen eller kolorektal cancer rapporterade incidensen av postoperativa VTE mycket lägre än västerländska patienter [8], [11]. En annan koreanska studie av Jeong et al. rapporterade inga fall av symptomatisk VTE bland 182 GC patienter efter en gastrektomi som inte hade fått LMWH profylax [24]. I den aktuella studien var incidensen av postoperativa VTE detekteras genom DUS var endast 2,4% i prospektiv kohort A (N = 375). Att bekräfta den låga förekomsten av VTE observerats i kohort A, en separat analys av retrospektiv kohort B (N = 235) gjort och endast en patient (0,4%) befanns ha postoperativ VTE. Vår studie visar tydligt att förekomsten av postoperativa VTE i koreanska GC patienter är mycket lägre än västerländska patienter.

I vår studie, endast sjukdomsstadiet var prediktiva för postoperativ VTE och förekomsten av VTE tenderade att öka hos äldre patienter i multivariat analys (tabell 4). Ett framskridet stadium har konsekvent rapporterats vara förutsägande av VTE i tidigare studier [3], [5], [8], [11], [12], [13], [22] och en äldre ålder är också en bra -known riskfaktor [3], [5], [8], [12], [13], [19], [25], [26]. Med tanke på den låga förekomsten av den totala postoperativ VTE i våra patientkohorter är risken skiktat tillämpning av perioperativ farmakologisk trombosprofylax för utvalda GC patienter såsom de med stadium IV tros vara mer lämpligt i Korea än rutin farmakologisk trombosprofylax.

Även GC har rapporterats ha hög risk för VTE utveckling i västerländska studier [27], [28], skälen till att förekomsten av postoperativa VTE i våra koreanska GC patienter är för låg behöver diskuteras ytterligare. I en japansk studie på bukkirurgi patienter som bestod av allmänna, gynekologiska och urologiska operationer (N = 173), den VTE förekomsten detekteras av venografi var 24,3%, vilket var nästan jämförbar med intervall som redovisas i väst [29]. Användning av en venografi, som har en högre känslighet för VTE upptäckt än DUS kan vara en av orsakerna till en ökad VTE upptäckt jämfört med vår studie. Dock är DUS den nuvarande standardmetod för VTE detektering som venografi är en besvärlig procedur. Inklusive många inom bäcken fall kirurgi (53%), som i samband med mer frekventa postoperativ VTE utveckling än övre bukkirurgi, kan vara en annan orsak till ökad upptäckt av VTE. Dessutom har antalet GC patienter rekryteras i den studien var för liten (N = 33) [29]. Därför kan resultaten från den japanska studien inte generaliseras till asiatiska GC patienter. Den lägre förekomst av postoperativ VTE i vår studie kan tillskrivas tillämpningen av mekanisk trombosprofylax (elastiskt bandage eller strumpor), tumöregenskaper och en frekvent användning av laparoskopisk kirurgi. Den japanska studien hade mekanisk trombosprofylax utförs i ungefär hälften av patienterna [29], medan mekanisk profylax ades rutinmässigt används för vår studie. Även om det finns motstridiga resultat, kan dessa mekaniska metoder har spelat en viktig roll för att minska postoperativ VTE i vår studie [24], [30], [31]. Mekanisk trombosprofylax har föredragit att farmakologisk trombosprofylax med de flesta asiatiska kirurger på grund av oro för ökad postoperativ blödning i samband med LMWH [20], [24], [31]. En annan orsak till den låga förekomsten av postoperativ VTE i koreanska GC patienter kan bero på det ökade antalet fall med tidigt GC (EGC). Eftersom endoskopisk övervakning vanligen genomförs för tidig diagnos av GC i asiatiska länder, däribland Sydkorea och Japan [32], blir EGC vanligare. I den aktuella studien, steg I sjukdom var cirka 60% och andelen av EGC är i ett liknande utbud de som rapporterats från andra koreanska institutioner [33], [34], [35], [36]. Japan är känt för att ha en högre andel av EGC fall jämfört med Sydkorea [37], [38]. Som framskridet stadium är mest prediktiva av VTE utveckling i GC [8], [22], den höga förekomsten av EGC i östra asiatiska länder kan vara en av orsakerna till minskad postoperativ VTE. Dessutom kan en frekvent användning av laparoskopisk gastrektomi i patientpopulationen vara en annan förklaring. I retrospektiva studier mestadels består av patienter med godartade sjukdomar, var en lägre förekomst av VTE efter laparoskopisk kirurgi jämfört med öppen kirurgi rapporterats [39], [40]. I asiatiska länder, däribland Sydkorea och Japan, trots bristen på data långsiktiga överlevnads från välplanerade randomiserade studier [41], [42], [43], är en laparoskopi assisterad gastrektomi för EGC snabbt ökar i popularitet grundar sig på fördelarna med en kortare sjukhusvistelse, tidigare mobilisering och funktionell återhämtning. Som ett storskaliga fas 3-studie som jämför laparoskopisk och öppen kirurgi i EGC patienter har slutfört patientrekrytering och väntar på överlevnadsresultat [43], laparoskopisk gastrektomi väntas bli mer populär om långsiktiga överlevnadsresultat visar sig vara likartad mellan laparoskopisk och öppen gastrektomi. I den aktuella studien, 74,4% av patienterna fick laparoskopisk kirurgi och 74,1% av patienterna kunde pendla inom 24 timmar efter operationen (tabell 3).

Även om vår studie genomfördes på en enda institution, de situationer som vid andra koreanska institutioner liknar vår institution eftersom de flesta koreanska GC patienter opereras på erfarna tertiära stora volymer centrum [44]. Därför är våra resultat tros generaliseras i Korea [21], [24]. Men behöver generalisering av våra resultat för alla patienter asiatiska cancer att vara mycket försiktig. I stora prospektiva studier för asiatiska patienter som får större ortopedisk kirurgi, postoperativ VTE var incidensen i ett område som liknar den västerländska patienter; aggressiviteten hos ortopedisk kirurgi och långvarig immobilisering tros överväldiga den etniska fördelen med asiatiska patienter [45], [46]. Som nämnts ovan, inom bäckenoperation rapporterades vara relaterat till en högre postoperativ VTE än övre bukkirurgi [29]. Dessutom kan benägenheten att utveckla VTE vara olika beroende på olika etniska grupper även inom asiatiska länder [46]. Därför prospektiva studier om nödvändigheten av rutin perioperativa farmakologiska trombosprofylax i Asien cancerpatienter behöver genomföras, förmodligen i varje land i Asien separat.

Sammanfattningsvis var förekomsten av postoperativa VTE var 2,4% i koreanska GC patienter och endast framskridet stadium var relaterad till den frekventa utvecklingen av postoperativ VTE. Risk stratifierat tillämpningar av perioperativ farmakologisk trombosprofylax tros vara lämpliga i koreanska GC patienter. Mer prospektiva studier på den postoperativa incidensen av VTE i asiatiska cancerpatienter också motiverad.

Tack till

Vi är tacksamma för medicinsk forskning Collaborating Center (MRCC) vid Seoul National University Bundang sjukhuset för statistisk assistans.

• PLOS ONE: Small Molecule R1498 som en väl tolererad och oralt aktiva kinashämmaren för hepatocellulär cancer och Gastric Cancer via Targeting Angiogenes och Mitos vägar
• PLOS ONE: Gastric Cancer exosomes Trigger Differentiering av navelsträngs mesenchymala stamceller till Carcinoma-associerade fibroblaster genom TGF-β /Smad Pathway